Neurogen mukös colit Membranös enterit Spastisk colon Colon irritabile Irritabla tarmens syndrom Funktionell tarmsjukdom Ballongmage Bara något ni

Transkript

1 Irritabel tarm

2 Neurogen mukös colit Membranös enterit Spastisk colon Colon irritabile Irritabla tarmens syndrom Funktionell tarmsjukdom Ballongmage Bara något ni säger när ni inte vet vad det är

3 W Cummings 1849

4 Funktionella esofagussjukdomar Funktionella gastroduodenala sjukdomar Funktionell dyspepsi Funktionella gallvägssjukdomar Funktionella tarmsjukdomar IBS Funktionell bloating Funktionell förstoppning Funktionell diarré Funktionella anorektala sjukdomar

5 > 3 dagar/månad, senaste 3 månaderna, >6 månader Buksmärta/obehag som (minst 2 av följande): Lättar vid tarmtömning Associeras med ändrad avföringsfrekvens Associeras med ändrad avföringskonsistens/form Ingen organisk sjukdom som förklarar symtom

6 Stödjande kriterier: Hårda kulor/lös eller vattnig avföring Krystning Urgency Känsla av ofullständig tarmtömning Slem Buksvullnad, uppblåsthet, uppkördhet

7 Grund för behandlingsstudier Bygger på expert konsensus - ej prospektiva symtomstudier Restriktiva - för att renodla en studiepopulation Ett stöd i klinisk praxis men ej obligat för diagnos

8 IBS-C förstoppningsdominerande IBS >25% hård, < 25% lös IBS-D diarrédominerande IBS >25 % lös, < 25 % hård IBS-M växlande IBS >25 % hård, >25% lös Ca 25 % växlar mellan dessa grupper inom 1 år

9 Prevalens ~ 5-15 % Stor variation internationellt, de flesta studier ej jämförbara, även hög prevalens i U-länder Svensk studie : Prevalens i befolkningen 12,5 %. Stor samvariation med dyspepsi 7 års uppföljning visade ökande prevalens Incidens ~~ 260/ /år

10 Associerat med låg livskvalitet, hög sjukfrånvaro och psykisk ohälsa, lägre socioekonomiskt status Ingen ökad mortalitet, men ökad risk för kirurgi (cholecystektomi, appendektomi, hysterektomi) 70 % kvinnor, fler bland yngre patienter Kvinnor med IBS har oftare» psykisk ohälsa» förstoppning» extraintestinala symtom» födoämnesöverkänslighet och medicinöverkänslighet Män har högre grad av oro för bakomliggande sjukdom

11 25 % av personer med IBS söker vård Coping Somatisering Depression, ångest 3-5 % av primärvårdsbesöken Svensk studie av prognos efter 7 år: 55 % oförändrat 21 % bättre 13 % symtomfria

12 Genetik Ökad prevalens hos förstagradssläktingar Polymorfism i serotonin-transportgen Förälder med IBS mer prediktivt än monozygot tvilling Talar för föräldrars inverkan på sjukroll och coping Psykosociala faktorer Depression, ångestsyndrom och somatiseringssyndrom Sexuella och fysiska övergrepp i uppväxten. IBS ingår i Gulf War Syndrome Sannolikt har psykosociala faktorer större betydelse för patientens sjukvårdsanvändande, sjukfrånvaro, sjukdomsupplevelse, coping style, än sjukdomens uppkomst.

13 Inflammation infektion Inflammation påverkar neuromuskulär tarmfunktion i djurförsök Ökad mängd T-lymfocyter och mastceller i enteriska nervganglier 25% debuterar efter infektiös tarmsjukdom IBS vanligare vid IBD Födoämnesintolerans Upplevs av 2/3 av IBS Mycket få med bevisad specifik intolerans eller allergi Kolhydratintolerans FODMAPs Fruktos/fruktaner

14 Motorikavvikelser Utbredda avvikelser i studier men stor overlap gentemot friska Svårt att korrelera specifikt mönster med symtom Ökad motorisk retbarhet av föda och yttre stress (bl a gastrocoliska reflexen) påvisad Förlångsammad evakuering av tarmgas Förhöjt tonus i diafragma, sänkt tonus i bukväggsmuskler

15 Visceral hypersensitivitet (jmf fibromyalgi) Större utbredning, högre intensitet av provocerad intestinal smärta (t ex rektalballong) Perifer sensitisering Förändrad miljö runt nociceptorer, ex postinfektiös Central sensitisering Störd gate i ryggmärg Defekta inhibitoriska nervbanor Psykologisk hypervigilans ökad vaksamhet på kroppsliga fenomen, som oftast beskrivs i negativa termer

16

17

18 Brain-gut axis Avvikelser i autonoma nervsystemet (kardiovaskulära variabler) Neuroendokrina störningar i HPA-axeln CRF (corticotropin releasing factor) påverkar visceral motorik och sensorik Ökad REM-sömn Serotoninbrist i enteriska nervsystemet/cns, 5-HT4-receptorer och 5-HT3 receptorer påverkar peristaltik och visceral sensitivitet Ökad förekomst av livsstressorer, övergrepp, psykiatrisk sjukdom

19 Microbiota 1,5 kg, celler, >1000 arter, 150 x human genmängd Dysbios vid IBS Minskad diversitet Färre lactobacilli, bifidobacterium Fler E.coli, streptokocker, clostridium Patologisk fermentering Fettsyror, tryptofan, biogena aminer påverkar tarmpermeabilitet Sensorik och motorik Direkt inverkan på CNS, trötthet, nedstämdhet CRF, ACTH, kortisol påverkar bakteriefloran

20 Ej uteslutningsdiagnos Klinisk bedömning baserad på Typiska symtom Avsaknad av varningssignaler Diagnostiska instrument: Anamnes Basal provtagning Ev rektoskopi

21 Symtom Hereditet Celiaki, IBD, malignitet Läkemedel Ex lanzoprazol, sertralin, karbamazepin, NSAID, betablockerare, metformin, ACEI, antibiotika, opiater, kalciumblockerare m.m. Kostvanor, alkohol, nikotin, droger Psykosocial situation

22 Smärta Varierande lokalisation och tidsförlopp Försämring efter födointag Lättar (ibland förvärras) efter tarmtömning Sällan nattetid Värre vid menstruation: cave endometrios! Generell palpationsömhet Buksvullnad, uppblåsthet Värst på kvällen, graviditet, står i 4 hörn Vanligast vid förstoppning, kvinnor

23 Extraintestinala symtom Trötthet Kronisk trötthetsyndrom, insomnia Muskuloskelettala symtom Huvudvärk, fibromyalgi, ryggvärk Urogenitala symtom Dysuri, nokturi, dysmenorré, dyspareuni, nedsatt libido Luftvägssymtom Bronkiell hyperreaktivitet, siccasyndrom, kronisk faryngit Psykiska symtom Depression, ångest, somatiseringssyndrom 60 % bejakar ett samband med stress Ätstörningar

24 Avföringsrubbning Växlande hård lös, harlortar, smal avföring, osmälta bitar Sällan nattetid Ofta på morgonen Slem Urgency Krystning Känsla av ofullständig tarmtömning Kan vara normalt antal tömningar (3/dygn var 3:e dygn) Övriga GI-symtom Dyspepsi (ssk vid förstoppning) Reflux Analinkontinens/anala besvär

25 Transglutaminasantikroppar Blodstatus, CRP, SR Eventuellt: f-kalprotektin TSH f-elastas Omdiskuterat: F-Hb Dåligt underlag för: Laktosgentest Allergitester

26 Markör för neutrofiler i feces förhöjt vid ulcerosa och Crohn Skilja IBD från IBS. Lämplig cut-off < 100 µg/g sensitivitet 98 %, specificitet 91 % Gråzon µg/g Falskt förhöjt NSAID Ventrikel/duodenalulcus Infektion Tumör/stor polyp Analfissur Ta gärna om provet om förhöjt vid låg misstanke Ej känsligt för mikroskopisk kolit

27 Bukpalpation Ev rektoskopi Sannolikheten för positivt fynd vid koloskopi vid IBS-symtom utan alarmsymtom: < 1% 97 % oförändrad diagnos efter utvidgad utredning

28 Blod i avföringen Viktminskning Nattliga symtom Debut efter års ålder Isolerad (uttalad dominans av) diarré Avvikande prover

29 Isolerad diarré IBD (inkl. Mikroskopisk colit) f-kalprotektin, koloskopi Colorektalcancer/villöst adenom- koloskopi Celiaki transglutaminasantikroppar Läkemedel utsättning (statiner, SSRI, metformin, ACEI, betablock, karbamazepin, NSAID) Pankreasinsufficiens f-elastas Gallsaltsmalabsorption - Gallopererad? Questran ex juvantibus Infektion f-odling, clostridiumtoxin, cystor och maskägg Bakteriell överväxt Tidigare gastrointestinal kirurgi? Autonom neuropati? Flagyl ex juvantibus?

30 Lugnande besked och förklaring, ej uteslutningsdiagnos Lägg extra krut och tid på detta tidigt i utredningen Förekomst, god prognos, intermittent förlopp, onödiga undersökningar Förklaringsmodell Kramper, gastrokoliska reflexen Öm tarm Smärtfilter Hjärna-tarm, ond cirkel Skriftlig information Kontinuitet, helhetssyn Identifiera utlösande faktorer Diskutera kost- och livsstilsförändringar Inrikta behandlingen initialt på huvudsymtomet Stor placeboeffekt, men också ökad känslighet för biverkningar

31 Effekten av ett varmt bemötande

32 45 minuter Questions concerning symptoms, how irritable bowel syndrome related to relationships and lifestyle, possible nongastrointestinal symptoms, and how the patient understood the cause and meaning of his or her condition. A warm, friendly manner; active listening (such as repeating patient s words, asking for clarifications); empathy (such as saying I can understand how difficult IBS must be for you ); 20 seconds of thoughtful silence while feeling the pulse or pondering the treatment plan; and communication of confidence and positive expectation ( I have had much positive experience treating IBS and look forward to demonstrating that acupuncture is a valuable treatment in this trial )

33 Undvik extensiv eliminationsdiet Mindre måltider oftare Dietistkontakt endast motiverat vid uttalad viktnedgång Prova undvika fiber?

34 Specifik födoämnesintolerans/födoämnesallergi Ovanligt vid dubbelblind placebokontrollerad provokation Allergiska symtom astma, hudbesvär, svullnad i svalg Specifika tester ej nödvändiga Mycket ovanlig förklaring till bukbesvär bland vuxna Ospecifik födoämnesintolerans Mycket vanligt symtom när man äter Laktosreducerad kost Fett, kål, lök, bönor Glutenfri kost? Non-coeliac gluten sensitivity FODMAPs Fermenterbara oligo/di/monosackarider och polyoler Vete, råg, korn, päron, plommon, äpplen, sorbitol, xylitol,

35

36 Kategori Undvik Välj i stället Fruktos Laktos Oligosackarider Äpple, päron, vattenmelon, fruktjuice, torkad frukt, honung. Mjölk från ko, get, får, glass, mjukost. Kål, ärter, bönor, linser, broccoli, lök, vitlök, vete, råg, korn och havre. Apelsin, kiwi, bär, honungsmelon, banan, druvor, ananas, jordgubbar. Laktosfria produkter. Tomat, morot, zucchini, paprika, ris, potatis, quinoa. Sockeralkoholer Tuggummi och halstabletter med xylitol och sorbitol, majs, blomkål, sockerärter, avokado. Drycker sötade med vanligt socker eller syntetiska sötningsmedel som Aspartam.

37 Avföringsstabiliserande Fiber och bulkmedel Begränsat vetenskapligt stöd, OR 1,56 (CI 1,2-2,0) i metaanalys Främst avföringsrubbningar som förbättras Mer positivt vid dominerande förstoppning Ex Inolaxol, Lunelax, Vi-Siblin Smärta Spasmolytikum Metaanalyser på gruppnivå visat lägre smärta, allmän förbättring (NNT 5-8) I synnerhet vid smärta och diarré. Antikolinerga biv., förstoppning Papaverin, Egazil Cave opioider, bensodiazepiner och NSAID Paracetamol signifikant effekt och lika bra som buscopan i en studie

38 Antidiarrhoika Loperamid/loperamidoxid effekt på tarmtömning men ej smärta/bloating Kolestyramin (Questran) (alt. kolestipol (Lestid)) kan ha effekt även utan gallsaltsmalabsorption Kan öka bloating och smärta Kodein undvikes!

39 Laxativa ej studerade på IBS Movicol, Forlax (Laktulos, Laktipex) Ofta gaser, buksvullnad Relaxit (lokalbehandling)- Vid rektumobstipation Tarmirriterande medel Endast korttidsbruk? Bisacodyl, sennaglykosider, natriumpikosulfat mm Gasbesvär-Studier saknas Dimetikon (Minifom) ev i dubbeldos

40 Antidepressiva Tri/tetracykliska Smärtsymtom och diarré, ej vid förstoppning Amitriptylin, klomipramin, mianserin Låga doser (10-40 mg amitriptylin) SSRI Globala symtom, somatisering, smärtperception Citalopram, fluoxetin, paroxetin SNRI Ej studerat Metaanalys 2009 och Cochrane 2011: SSRI och TCA likvärdiga NNT 4

41 5-HT 3 -receptorantagonister IBS-D Minskad visceral känslighet, långsammare passage (Alosetron, cilansetron Ischemisk colit indraget) (Ondansetron (Zofran) 4 mg 1-2x3 Konsistens, frekvens, urgency, bloating) 5-HT 4 -receptoragonister IBS-C (Tegaserod (Zelmac) Ökad motorik och minskad känslighet, NNT 14-20, kvinnor Indraget före godkännande pga hjärtischemi/stroke) (Prucaloprid (RESOLOR) Enbart ökad motorik Enbart renodlad förstoppning hos kvinnor)

42 Guanylatcyklas-agonist (Linaclotid CONSTELLA) Ökar kloridsekretionen via ökning C-GMP Sekretoriskt verkande. Påverkar visceral hypersensitivitet IBS + förstoppning kr/månad

43 Probiotika Lactobacillus plantarum, L. Acidofilus, bifidobacterium Positiva studier finns men kort duration och stor variabilitet i preparat Minskad smärta, bloating och flatulens Antibiotika Rifaximin (Xifaxan)? IBS-D: minskad bloating och globala IBS-score i kurer Fecestransplantation Studier pågår

44 Avslappningsövningar/stresshantering Dynamisk psykoterapi Positiv effekt i äldre studier Få kunniga terapeuter Kognitiv beteendeterapi/mindfullness Kan göras i grupp, ev. webbaserad (40 % förbättrade i nylig studie) Positiva studier finns Ångest, tvångsmässighet, fobier, somatisering Hypnoterapi Begränsat antal terapeuter Studier har visat god effekt (även efter 15 mån) Selekterade patienter

45 Terapi RR (CI) Avslappning/stresshantering 0,77 (0,57-1,04) Dynamisk psykoterapi 0,60 (0,39-0,93) KBT 0,60 (0,44-0,83) Hypnoterapi 0,74 (0,63-0,87)

46 Örtextrakt Publication bias, korta studier, tveksam metodologi Iberogast (bl a kamomill, lakritsrot, pepparmintolja mm) 1 RCT (n=200) visade signifikant reducerad buksmärta och totala IBS-symtom i 4 veckor Kinesiskt örtextrakt effektiv vs. placebo i liten (n=100) men 14 v lång studie på IBS-symtom och globala symtom TNS positivt mot smärta i öppen studie Antisekretorisk faktor (Functional food) Magiform, SPC-flakes, Salovum Begränsad dokumentation Akupunktur effekt ej påvisad i studie

47 Alarmsymtom Isolerad diarré Avvikande prover Uttalade refraktära symtom trots behandling och ej tidigare utredd Ev IBS-skola/lärcafé Vi förmedlar ej dietist/psykologremisser Ring gärna och diskutera!

48