KLOKA LISTAN Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Minska användningen av PPI Ompröva alltid protonpumpshämmare vid receptförnyelse! Informera patienten om att avslutandet av behandlingen kan medföra risk för symtom av förhöjd syrasekretion (rebound). PPI-behandling kan avslutas utan nedtrappning, men om det inte lyckas kan nedtrappning provas. Vid eventuella utsättningssymtom ges antacida.

3 Förstoppning hos vuxna Flyttas till andra hand I första hand ispaghula sterkuliagummi I andra hand laktulos makrogol + elektrolyter Tilläggsbehandling vid behov laurylsulfat natriumpikosulfat Vi-Siblin, Vi-Siblin S Inolaxol Laktulos, Duphalac Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, Moxalole,Omnicol Microlax Cilaxoral

4 Förstoppning hos barn I första hand laktulos Laktulos, Duphalac I andra hand makrogol + elektrolyter Laxido Junior, Movicol Junior Från 2 års ålder

5 Koleretisk diarré Verifiera diagnosen med 7-OH-kolestenon före behandling. Värdet är förhöjt vid koleretisk diarré Kolestyramin eller kolestipol vid verifierad diagnos.

6 IBS - Irritable Bowel Syndrome 10-15% av den vuxna befolkningen i SLL 50% söker vård för sina IBS-besvär 25-50% av de patienter som remitteras till gastroenterolog Debut ofta i de yngre vuxenåren 2/3 är kvinnor

7 IBS - Irritable Bowel Syndrome Förstoppning som dominerande avföringsrubbning (IBS-C) I första hand ispaghula sterkuliagummi I andra hand makrogol + elektrolyter Vi-Siblin, Vi-Siblin S Inolaxol Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt (specialiserad vård) linaklotid Constella Diarré som dominerande avföringsrubbning (IBS-D) loperamid Loperamid..., Dimor, Imodium Buksmärta amitriptylin Amitriptylin, Saroten

8 För specialiserad vård Linaklotid Guanylat cyclas C-agonist Ökning av cykliskt guanosin monofosfat (cgmp) Vätskesekretion Påskyndad gastrointestinal transport Reducerar visceral hypersensitivitet Lindring av förstoppning, buksmärta och svullnadskänsla.

9 För specialiserad vård Tarmrengöring - inför kolonröntgen och koloskopi Nytt I första hand makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter Laxabon Movprep I andra hand natriumpikosulfat kombination Picoprep

10 För specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I första hand mesalazin Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat Salofalk skum, enterodepotgranulat betametason prednisolon prednisolon Betapred inj Prednisolon Klysma Unimedic Prednisolon... tablett

11 Varför så många alternativ för mesalazin? Evidens finns för Nyttan av kombination av peroral och lokal behandling Ökad effekt vid doser över 4 gram (peroralt) vid aktivt skov Underhållsdos över 1 gram men inte över 2 gram Dosering en gång per dag lika effektiv och säker som delade doser Evidens saknas för Effekt- och säkerhetsskillnader mellan de olika preparaten. Skillnader i patientfördragsamhet Inflammatorisk tarmsjukdom flera sjukdomar, olika utbredning och olika intensitet.

12 För specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I andra hand azatioprin budesonid Azatioprin, Imurel Immunoprin Budenofalk Nytt

13 För specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I tredje hand adalimumab infliximab Humira Inflectra, Remsima Remicade Nytt Alla tillgängliga preparat innehållande infliximab bedöms likvärdiga. Remicade är upphandlat i SLL under 2016.

14 Biosimilarer Ett biologiskt läkemedel som innehåller den aktiva substans som finns i ett redan godkänt biologiskt originalläkemedel (referensprodukt) Biologiska läkemedel, grupp av läkemedel vars verksamma beståndsdelar har producerats i, eller renats fram ur, material av biologiskt ursprung (celler eller vävnad) och som på grund av sin komplexitet inte kan karakteriseras enbart genom testning av slutprodukten.

15 Allmänt om biosimilarer Likhet, men ej identisk, med substansen såsom den föreligger i referensprodukten Lång erfarenhet referensprodukten (> 10 år på EUmarknaden) I regel har biosimilarer samma läkemedelsform och samma styrka som referensprodukten Ett godkännande omfattar i regel referensproduktens all indikationer

16 Dokumentationskrav Fysikalkemiska metoder för karakterisering av molekylen Komplexa molekyler; fullständig strukturell likhet kan inte fullständigt visas och är inte heller att förvänta Därför krävs Biokemiska karakteriseringsstudier (bindning och biologisk aktivitet in vitro) Farmakodynamiska och farmakokinetiska studier Kliniska studier beroende på graden av likhet i struktur, farmakokinetik och farmakodynamik

17 Infliximab Skillnad i komplexitet

18 Risker med överanvändning av PPI Behandling med PPI har associerats med ökad risk för: Lunginflammation Nosokomial och samhällsförvärvad Frakturer Höftled, kotkompressioner, handled Infektioner orsakade av Clostridium difficile

19 Indikationer för behandling med PPI Indikationer för behandling med protonpumpshämmare Gastroesofageal refluxsjukdom Ulcussjukdom Ulcusprofylax Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak.

20 Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare.

21 Gastroesofageal refluxsjukdom Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på skopi ranitidin Ranitidin vid behov Ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl

22 Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller långtidsbehandling med cox-hämmare. Steroidbehandling i öppenvård motiverar inte ulcusprofylax med protonpumpshämmare!

23 Diagnostik och behandling av Helicobacter pylori Behandling av HP tillför ingenting vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal refluxsjukdom. Endast vid ulcussjukdom är HP-diagnostik (och i förekommande fall behandling) relevant, och då i första hand i samband med gastroskopi.

24 Ulcussjukdom Helicobacter Pylori-positivt duodenal- och ventrikelulcus Kombinera omeprazol metronidazol klaritromycin Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Flagyl Clarithromycin, Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning.

25 Ulcussjukdom, forts Helicobacter Pylori-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning.

26 Profylax efter blödande ulcus Om fortsatt behov av smärtstillande behandling (COXhämmare/NSAID) Risken för förnyad blödning är ungefär lika stor vid behandling med diklofenak/naproxen och omeprazol/lansoprazol vs celecoxib ensamt (begränsat vetenskapligt underlag). Hos patienter med tidigare NSAID-relaterat blödande ulcus kan behandling med celecoxib och esomeprazol minska risken för förnyad blödning, vs behandling med enbart celecoxib (begränsat vetenskapligt underlag). Dvs COX-hämmare/NSAID i kombination med PPI

27 Profylax efter blödande ulcus Patienter som behöver fortsatt behandling med lågdos-asa Patienter med kardiovaskulär sjukdom och tidigare blödande magsår har lägre risk för förnyad blödning vid förebyggande behandling med lågdos-asa och esomeprazol, än vid behandling med enbart klopidogrel (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom, tidigare blödande magsår och fortsatt behov av förebyggande behandling med lågdos-asa, kan tilläggsbehandling med lansoprazol minska risken för förnyad blödning (begränsat vetenskapligt underlag). Dvs lågdos-asa i kombination med PPI

28 Profylax vid kända riskfaktorer för blödande ulcus Patienter som behöver smärtstillande behandling Förebyggande behandling med protonpumpshämmare/h2-blockerare kan minska risken för blödande magsår, hos personer som medicinerar med traditionella NSAID (begränsat vetenskapligt underlag). Att behandla patienter med coxiber, utan samtidig behandling med lågdos-asa, minskar risken för blödande magsår, jämfört med behandling med traditionella NSAID (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

29 Profylax vid kända riskfaktorer för blödande ulcus Patienter som behöver behandling med trombocytaggregationshämmare Förebyggande behandling med protonpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår hos personer som medicinerar med trombocytaggregationshämmare (begränsat vetenskapligt underlag). Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den förebyggande effekten av H2- blockerare på risken för blödande magsår hos personer som medicinerar med trombocytaggregationshämmare (otillräckligt vetenskapligt underlag).

30 Anemi Järnbrist Peroral behandling järnsulfat järnglycinsulfat Duroferon Niferex* * Ingår inte i läkemedelsförmånen Parenteral behandling järnsackaros dextriferron Venofer Ferinject