Terapiråd Gastroenterologi

Transkript

1 Maj 2010 Innehåll Gastrointestinala alarmsymtom 1 Dyspepsi 1 Terapiråd Gastroenterologi Ulcus - Helicobacter pylori 3 Refluxsjukdom 4 Diarréutredning 7 Förstoppning 7 Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD 9 Irritable bowel syndrome, IBS (kolon irritable) 10 Indikation för gastroskopi 12 Indikation för koloskopi 13 Indikation för kolonröntgen 13 Profylax vid pågående NSAID eller lågdos ASA-behandling 13 Några patientfall 14 Källor SBU, Svensk gastroenterologisk förening. Vårdprogram Södra Storstockholm/Ersta Sjukhus Lundgren C. FAS UT 2, Västerbottens läns Landsting 2007 Sleisenger& Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease 8th ed Pilotto A. et al. Aging and the gastrointestinal tract. Karger 2003 Länkar Läkemedelskommittén, Landstinget Västernorrland, Dessa råd följer Svensk Gastroenterologisk Förenings nationella riktlinjer för respektive område där sådana finns 1. Gastrointestinala alarmsymtom Nydebuterade symtom > 50 år (cancer ovanligt före 50 års ålder) Accelererande symtom Viktminskning Blödning/järnbristanemi Kräkning/matleda Sväljsvårigheter/smärta vid sväljning Svart avföring (melena) 2. Dyspepsi Definition Definieras som ihållande smärta, obehag eller illamående som tolkas komma från övre gastrointestinaltrakten. Utredning och behandling av dyspepsi sker i första hand i primärvården. Organisk dyspepsi innebär att det finns en påvisbar organisk sjukdom som orsak till besvären t.ex. ulcussjukdom eller ventrikelcancer. Funktionell dyspepsi betecknar sådana tillstånd av smärta, värk eller obehag i övre delen av buken där utredning visat på normala förhållanden. Vanligen finns en relation mellan symtom och intag av föda. Förutom smärta har patienter med funktionell dyspepsi ofta även illamående, tidig mättnadskänsla, uppkördhet och känsla av uppspändhet i övre delen av buken.

2 Rom III kriterier för funktionell dyspepsi Uppkördhet Tidig mättnadskänsla Smärta/bränning i epigastriet Ingen bakomliggande organisk sjukdom som kan förklara patientens symtom Det skall ha pågått mer än 3 månader med debut mer än 6 månader tillbaka Symtom Illamående, smärta eller obehag i övre delen av buken. Funktionella besvär är oftast diffust lokaliserade, varierar mycket och patienterna är vanligen besvärsfria under natten. Refluxsymtom kan förkomma vid funktionell dyspepsi men får inte vara det dominerande symtomet. Om symtomen domineras av halsbränna/bröstbränna och/eller sura uppstötningar anses patienten inte ha dyspepsi utan gastroesofageal refluxsjukdom, GERD. Dyspepsi kan vara kopplat till andra besvär i buken t.ex. IBS. Det kan vara mycket svårt att skilja ulcusbetingade besvär från funktionella besvär. När det talas om dyspepsi avses oftast funktionell dyspepsi. Unga vuxna är mer drabbade än äldre personer. Skilj på utredd och outredd dyspepsi. Utredd innebär att patienten enligt handläggande läkare är tillräckligt utredd (se under utredning). Vilken utredning som gjorts bör framgå av journalanteckningen. Utredning Görs i första hand i primärvården. Alla patienter med dyspepsibesvär bör utredas. En grundläggande utredning innehåller: Anamnes Lab: blodstatus, lever- och gallstatus inklusive s- amylas rekommenderas. Snabbtest för Helicobacter pylori kan övervägas vid misstanke om ulcusliknande symtom. Transglutaminas antikroppar (celiaki serologi) skall kontrolleras. Remiss Gastroskopi vid varningssymtom enligt Punkt 1: Gastrointestinala alarmssymtom eller vid misstanke om organisk dyspepsi. För en patient utan varningssymtom är anamnes med typiska besvär och normala prover tillräckligt för att ställa diagnosen funktionell dyspepsi. Gastroskopi och/eller koloskopi behöver inte göras. Behandling Vid behandling av funktionell dyspepsi är information om diagnosen mycket viktig. Adekvat information till patienten om att sjukdomen är ofarlig är också ett viktigt led i behandlingen. Ett underlag för patientinformation vid funktionella besvär finns på Svensk Gastroenterologisk Förenings (SGF) hemsida under riktlinjer Tankar och råd om handläggning av dyspeptiska besvär. Rapport från arbetsgruppen Patientinformationen finns i Appendix 4 allra sist i den arbetsgruppens dokument. Patientinformation Vid funktionella besvär, underlag från SGF Normalt skall vi inte märka så mycket av när magen arbetar, frånsett behaglig mättnadskänsla. Hos vissa människor fungerar inte det där riktigt, utan man känner av när magsäcken arbetar. Normalt ser magsäcken efter måltid ut som ett upp och nedvänt päron, men maten längst upp och bara små kluttar av föda förs ned i tolv- fingertarmen. Patienter med så kallad magkatarr har istället det mesta av maten längst ned i magsäcken, och när nedre magmunnen öppnas åker för mycket fet mat ut i tolvfingertarmen. Detta gör att magen tvärstannar. Många patienter är också känsliga för utspänning av magsäcken, ungefär som prinsessan på ärten, fast invärtes. Inga av de där besvären har egentligen med magsyra att göra, och man ser inte heller några effekter av syradämpande mediciner. Däremot kan ibland den dåligt kontrollerade magsäckstömningen göra att risken för att syra backar upp i magsäcken ökar, och om detta ger upphov till besvär kan man ibland ha nytta av mediciner mot magsyra. Det finns idag annars ingen effektiv medicinsk behandling mot den här typen av problem. Det man kan göra är att äta litet mindre och litet oftare och undvika fet mat (fett rinner rakt ned i tarmen och får magen att tvärstoppa ). Men kom ihåg: detta är en helt godartad åkomma som de flesta människor besväras av ibland när livet blir för komplicerat. Och, viktigt: detta har förstås inte ett dugg med cancer att göra. Gå gärna hem och fundera litet på det jag sagt, försök hitta en kostregim som fungerar, och sedan kan vi träffas på nytt om exempelvis tre månader och diskutera vidare. Är du då helt besvärsfri kan du boka av tiden. Syrahämmande läkemedel kan ge en viss symtomlindring vid funktionell dyspepsi, enligt SBU-rapporten maj 2007 (Evidensstyrka 3*). Det finns dock en överlappning i symtombild mellan funktionell dyspepsi och refluxsjukdom utan esofagit som gör det svårt att utvärdera studera effekter av syrahämmande medel vid funktionell dyspepsi. I klartext betyder detta att det har ingått patienter med huvudsymtom refluxsjukdom i de kliniska studierna och eftersom syrahämmande läkemedel vid den indikationen har god effekt kan den symtomlindring som setts i studierna vara ett resultat av symtomöverlappningen. 2

3 Antibiotikabehandling som tar bort H. pylori kan ge en liten symtomlindring vid funktionell dyspepsi (Evidensstyrka 3*), men flertalet patienter med funktionell dyspepsi är inte infekterade med H. pylori och får inte effekt av sådan behandling (Evidensstyrka 2**). Effekten av farmakologisk behandling vid funktionell dyspepsi är således liten. Viktigt att komma ihåg är att det vid dyspepsi föreligger en uttalad placeboeffekt (30 50 %) varför en förbättring aldrig kan verifiera en diagnos, medan motsatsen är möjlig. Många patienter med funktionell dyspepsi svarar i början på protonpumpshämmare (PPI) men effekten kan troligtvis tillskrivas placebo. Patienterna kan därför bli felbedömda som att de har organiskt dyspepsi som är syrarelaterad. Livsstilsdiskussion bör ske angående nikotin, reduktion av ev. alkoholintag och psykosociala stressfaktorer. Förutom livsstilsråd kan, om patientens symtom kräver det, antacida, ranitidin eller läkemedel mot illamående tillfälligtvis prövas. Rekommenderad H2-blockerare är ranitidin som är receptfri endast i små förpackningar avsedda för korttidsbehandling av besvär med halsbränna och sura uppstötningar under högst två veckor och med ett förhållandevis högt pris per dos. Större förpackningar av ranitidin är inte längre rabatterade, men fortfarande receptbelagda och har ett betydligt lägre pris per dos jämfört med receptfri förpackning. Att behandla med PPI är inte indicerat. Placeboeffekten är hög och risken för att hamna i långtidsbehandling kan inte uteslutas. Enligt några studier så kan kontinuerlig behandling med PPI öka risken för bakteriell överväxt av t.ex. Clostridium difficile och Campylobacter gastroenteritis. Andra studier har inte kunnat säkerställa detta. Detsamma gäller uppgifter om samband mellan kontinuerlig PPI och ökad risk för höftfrakturer hos personer över 50 år. Om man ändå väljer att göra ett så kallat behandlingstest med PPI skall den läkare som förskriver detta följa upp patienten inom 14 dagar. Förslag på formulär för uppföljning, utvärdering av syrarelaterade symtom - dagbokskort finns på Läkemedelskommitténs hemsida. Du finner det på: Rek & läkemedelsval under Terapiråd. Alla PPI ska ges cirka 30 minuter före frukost (annan måltid) - se vidare under punkt fyra Refluxsjukdom. 3. Ulcussjukdom - Helicobacter pylori (Hp) Symtom Majoriteten av Helicobacter pylori positiva patienter har inga symtom. Det går inte att enbart utifrån symtomen avgöra om patienten har ulcus eller funktionell dyspepsi. Utredning F-Hb kan inte användas för att påvisa blödning från ventrikeln. Infektionen med Helicobacter pylori förekommer hos cirka 30 % av svenska patienter i års ålder. Ett ungefärligt mått på förekomsten av bakterien i olika åldersgrupper är åldern minus 20 %. Serologi kan övervägas vid patienter under 40 år med dyspeptiska besvär för att avgöra indikationen för gastroskopi. Sensitiviteten vid serologi är %, men specificiteten är betydligt sämre. Eliminering av bakterien så kallad eradikering grundad på ett serologiskt test är inte att rekommendera. Serologin är inte användbar som kontroll av att bakterierna har eliminerats eftersom titersänkning tar längre tid än sex månader. Remiss för gastroskopi ska göras vid alarmsymtom (se Gastrointestnala alarmsymtom, punkt 1) samt rekommenderas vid Helicobacter pylori-positiv patient som samtidigt har dyspesibesvär. För att förhindra ett falskt negativt fynd av CLOtest (Helicobacter-test med hjälp av biopsi) skall patienten vara utan PPI i minst 2 veckor innan gastroskopi. H2-blockare, antacida och/eller Gaviscon kan ges om symtomlindring behövs, kom ihåg att ange detta på remissen. Diagnos Diagnosen ulcus kräver att man vid gastroskopi har sett ett ulcus i ventrikel eller duodenum. Behandling Endast patienter med ulcussjukdom och samtidig Hp förekomst ska behandlas med antibiotika. Eradikeringsbehandling (eliminering av bakterien) kräver att gastroskopi har verifierat förekomsten av ulcussjukdom. Profylax mot ventrikelmalignitet eller risk för atrofi är ingen indikation för eradikeringsbehandling. Kombinationen med PPI och två antibiotika är en effektiv behandling som eliminerar bakterien hos mer än 95 % av patienterna och som betydligt minskar risken för återfall av duodenalsår respektive ventrikelsår. Kontroll av läkning är nödvändig vid ventrikelsår men inte vid duodenalsår, detta pga. av att ventrikelsår kan vara maligna. Helicobacter pylori positiva duodenalsår Identifiera och om möjligt eliminera andra riskfaktorer som t.ex. regelbunden konsumtion av salicylater/ NSAID och tobakskonsumtion. Behandlingstiden är en vecka med trippelterapi enligt nedan angivna alternativ. Vid stora komplicerade duodenalsår alt. refraktära duodenalsår kan längre behandlingstid med PPI än en vecka behövas. Helicobacter pylori positiva ventrikelsår Identifiera och om möjligt eliminera andra riskfaktorer som t.ex. regelbunden konsumtion av salicylater/nsaid. *begränsat vetenskapligt underlag ** måttligt starkt vetenskapligt underlag 3

4 En veckas trippelterapi enligt nedan angivna alternativ. Behandling med PPI motsvarande omeprazol 20 mg x 1 (eller ekvipotent dos av annan PPI) fortsätter till endoskopiverifierad läkning är gjord. Behandlingsalternativ 1. Omeprazol 20 mg x 2 (alt. ekvipotent dos av annan PPI) + klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 eller 2. Omeprazol 20 mg x 2 (alt. ekvipotent dos av annan PPI) + klaritromycin 500 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 Använd inte amoxicillin vid en penicillinallergi. För den som önskar finns en färdig kombinationsförpackning för en veckas behandling med Nexium HP (esomeprazol, amoxicillin och klaritromycin). I allmänhet är kontroll av lyckad eliminering av bakterien inte nödvändig. Om kontroll bedöms indicerad skall utandningstest (UBT) alternativt faecesantigentest användas. Görs minst en månad efter avslutad behandling. Dyspepsi utan ulcus är ingen indikation för behandling med PPI. Symtomatiskt återfall Symtomatiskt återfall av endoskopiverifierat H. pylori positiv ulcussjukdom respektive H pylori positiv endoskopiverifierat icke-läkt ulcus. - Duodenalsår respektive ventrikelsår Odling från ventrikelmucosa av H pylori inklusive resistensbestämning. Ny eradikeringsbehandling enligt ovan angivna alternativ och med ledning av odlingssvar. Uppföljning med test av H pylori (utandningstest alt avföringstest) efter avslutad behandling. 4. Refluxsjukdom (Gastroesofageal refluxsjukdom, GERD) Behandlingen sköts i första hand i primärvården vid typiska GERD-symtom och vid avsaknad av alarmsymtom. Algoritm vid GERD från Svensk Gastroenterologisk förening Handläggning av gastroesofageal refluxsjukdom Refluxbesvär Typiska Atypiska Alarmsymtom t.ex. blödning, dysfagi, viktnedgång PPI + livsstil Dålig effekt Gastroskopi Annat fynd God effekt Behandl. vid behov. Livsstil Normal Esofagit God effekt PPI + livsstil Dålig effekt Dubbel dos PPI alt. ph-mätning annan genes? Dålig effekt PPI + livsstil God effekt Kontinuerlig behandling 4

5 Symtom Typiska refluxbesvär är halsbränna, obehag/smärta bakom sternum, sura uppstötningar efter måltid, regurgitation i liggande. Atypiska refluxbesvär kan till exempel vara rethosta, bröstsmärta, diffusa besvär från luftvägar och svalg eller heshet. Alarmsymtom se under Punkt 1: Gastrointestinala alarmsymtom. Diagnos Refluxsjukdom räknas inte in i begreppet dyspepsi, men funktionell dyspepsi kan förekomma samtidigt som refluxsjukdom. Vid sekundär reflux alltså reflux pga. en sjukdom i magsäcken kan epigastralgier och reflux finnas samtidigt. GERD är en klinik diagnos och kan ställas på typisk anamnes. GERD-Q kan användas som ett hjälpmedel för att ställa en korrekt diagnos. GERD-Q finns inlagt i Systeam Cross under vårddokumentation /externapplikation /beslutsstöd, se även bilaga. Om diagnosen inte är helt säker och man vill säkerställa diagnosen ges omeprazol 20 mg x 1 i 2-4 veckor. För att utvärdera behandlingseffekten kan GERD-Q användas. Utredning Gastroskopi är inte nödvändigt för diagnosen vid typiska refluxbesvär. Remiss för specialistbedömning ska göras vid alarmsymtom enligt punkt 1 och vid atypiska refluxbesvär eller vid permanent terapibehov. Gastroskopiremiss skrivs också vid terapisvikt och inför diskussion om icke farmakologiska åtgärder (fundoplikatio) och vid bedömning av komplikationer till kronisk refluxsjukdom. Ett normalt endoskopifynd utesluter inte refluxsjukdom. Tillståndet hos patienter som har typiska symtom på refluxsjukdom och som saknar tecken på esofagit vid gastroskopi benämns endoskopinegativ refluxsjukdom (ENRD). Undersökning med 24 timmars ph-mätning används av slutenvården för att värdera syrareflux inför eventuell operation. Det kan också användas för att värdera syrareflux vid atypiska refluxsymtom. Behandling Mycket viktigt att välja korrekt terapi. Det saknas studier vad gäller effekt av livsstilsråd (stress, nikotin - både cigaretter och snus) men viktnedgång stöds av epidemiologiska data. Allmän information angående PPI Alla PPI bör intas cirka 30 minuter före frukost (annan måltid). Eftersom PPI endast binds till de protonpumpar som aktivt utsöndrar saltsyra kommer de att ha en begränsad syrasekretionshämmande förmåga under fasta då mindre än 10 % av magsäckens totala protonpumpar är aktiva. I samband med en måltid ökar antalet protonpumpar som aktivt utsöndrar syra till %. De interindividuella variationer i intragastrisk aciditet som ses med PPI beror på hur många protonpumpar som är aktiva när läkemedlet passerar dessa. För att få full effekt med PPI krävs daglig behandling under 3-5 dagar och när behandlingen avslutas kommer syrasekretionen tillbaka fullt ut först när enzymet H+K+-ATPas i parietalcellerna har nysyntetiserats vilket tar upp till 5 dygn efter intaget av sista dosen. GERD med typiska refluxbesvär utan genomförd gastroskopi alt. endoskopinegativ refluxsjukdom (ENRD): De flesta klarar sig redan initialt med symtomatisk behandling (antacida, Gaviscon, H2- receptorblockerare eller PPI) vid behov. Ibland kan livsstilsråd räcka. Det är alltså viktigt att försöka värdera hur uttalade patientens besvär är. Om läkemedel behöver förskrivas är omeprazol rekommenderat förstahandsval. Om behandlingen inletts med en kur av PPI (rekommenderat omeprazol 20 mg 1x1 i 2-4 veckor) och denna har god effekt efter utvärdering av effekten med hjälp av GERD-Q ges omeprazol alternativt H2- receptorblockerare (rekommenderat ranitidin) vid behov i lägsta dos som ger symptomfrihet. Uppföljning av patienten görs lämpligen årligen per telefon/besök. Om patienten svarat på omeprazol skall symtomen sedan styra behandlingen. Ibland kan omeprazol 10 mg vid behov räcka. Patienten styr alltså själv medicineringen efter sina symtom med vid behovs behandling alt. intermittent (kurvis) behandling med daglig terapi i perioder upp till 4 veckor. Vid endoskopiverifierad esofagit (erosiv esofagit) av lägre grad (Los Angeles (LA) grad A och B*) inleds behandlingen med omeprazol 20 mg i 4-8 veckor. Sedan kan patienten vanligen själv använda omeprazol vid behov. Medelsvår (LA grad C*) till svår (LA grad D*) esofagit bör skötas i samråd med den som utfört gastroskopin. Behandling med omeprazol 20 mg 2x1 alt esomeprazol 40 mg x 1 till kontrollgastroskopi efter 4-8 veckor. Oftast behövs kontinuerlig terapi. Kontinuerlig behandling med PPI är mer effektivt än PPI vid behov vid långtidsbehandling av refluxsjukdom med esofagit. * Los Angeles klassificeringssystemet (LA) för endoskopisk bedömning av esofagit: Grad A: en eller flera erosioner kortare än 5 mm som inte övergriper två slemhinneveck; Grad B: en eller flera erosioner längre än 5 mm som inte övergriper två slemhinneveck; Grad C: en eller flera erosioner som övergriper två eller flera slemhinneveck, men omfattande mindre än 75 % av esofagus omkrets; 5

6 Grad D: en eller flera erosioner som omfattar mer än 75 % av esofagus omkrets. Utbredningen och svårighetsgraden av Barrett s esofagus, dvs. omvandling av cellerna i slemhinnan i matstrupens sista del till de celltyper som finns i ventrikelns slemhinna, verkar inte öka med tiden. Uppföljning av Barrett s esofagus utan dysplasier verkar inte entydigt indicerat. Barrett s esofagus med dysplasi har ökad risk för cancer och bör skötas av eller i samråd med gastroenterolog eller kirurg. Det finns inga randomiserade studier som har undersökt värdet av systematiska endoskopiska undersökningar av personer med refluxsymtom för att finna personer med Barretts esofagus. Det saknas stöd för att risken att utveckla adenocarcinom hos personer med Barretts esofagus påverkas signifikant av behandling med syrahämmande medicinering eller antirefluxkirurgi. GERD hos äldre Enligt en stor amerikansk undersökning omfattande nästan GERD patienter var de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av svårare former av GERD ökad ålder, vit ras och manligt kön. Syrasekretionen - varken den basala eller den stimulerade - avtar inte med ökad ålder som tidigare studier har visat. Patofysiologisk ses signifikant kortare intra-abdominella segment i lägre esofagussfinktern (övre magmunnen), minskad peristaltik i esofagus som ger möjlighet till längre episoder med reflux och förändringar i salivsekretionen. Vanligt är också minskad magtömningshastighet och minskad vävnadskapacitet pga. skadad epitelcellnybildning samt ökad reflux av gallsalter. Dessutom bidragande orsaker såsom svårigheter att sitta upp efter måltider - ökar möjligheten till reflux - hiatusbråck, ökad läkemedelsanvändning inklusive läkemedel som direkt kan ska esofagus alt. minska trycket i lägre esofagussfinktern samt möjlighet till förlängd kontakttid i esofagus av läkemedel. Symtom: Halsbränna och sura uppstötningar som är typiska symtom vid GERD är mindre vanligt hos den äldre GERD-patienten. De vanligaste symtomen är istället sväljsvårigheter, kräkning och respiratoriska besvär. Även anorexi/viktminskning och anemi är vanligare hos den äldre GERD-patienten. Jämfört med yngre och medelålders har äldre GERD patienter en högre förekomst av svår esofagit och hiatusbråck. Orsaken till varför symtomen är annorlunda när man är äldre är inte känd, förutom att man har sett att det förekommer en minskad känslighet för visceral smärta hos äldre GERD-patienter. Pga. de atypiska symtomen är det viktigt att vara mer frikostig med endoskopi/24-h ph mätning som ett diagnostiskt instrument. Behandling: Livsstilsmodifiering och i övrigt behandling som den yngre GERD-patienten. H2-blockerare bör helst undvikas till äldre på grund av ökad risk för förvirring. Vid eventuellt behov av en H2-blockerare måste dosen justeras för nedsatt njurfunktion. Utsättning av PPI och H2-blockerare Det är viktigt att PPI endast används vid reflux- eller ulcussjukdom. Om dessa indikationer inte kan verifieras bör läkemedelsbehandlingen avslutas. Vid abrupt utsättning av H2-blockerare och PPI kan reboundfenomen/utsättningsdyspepsi uppträda vilket patienten upplever som återkomst av tidigare symtom. Behandling med esomeprazol 40 mg x 1 i 8 veckor på friska som inte hade dyspeptiska symtom före studiestart har visat sig inducera kliniskt signifikanta symtom på halsbränna, sura uppstötningar och dyspepsi efter abrupt avslutad behandling. (Reimer C et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009;137:80-87) Kliniska studier som visar att reboundbesvär kan lindras med uttrappning saknas ännu, men de kliniska erfarenheterna talar för att uttrappning inte är till nackdel. Enligt boken FAS UT² (Lundgren C, Läkemedelskommittén i Västerbotten 2007) rekommenderas vid regelbunden behandling med PPI i mer än 2 månader eller längre uttrappning enligt nedanstående schema. Vid kortare behandlingstid än en månad bedöms risken för reboundfenomen små och behandlingen bör kunna avslutas direkt. Om patientens besvär återkommer vid abrupt utsättande av syrahämmande läkemedel kan nedanstående schema från FAS UT² ge vägledning. Uppmuntra till livsstilsförändringar parallellt. Steg 1*: Halv PPI dos x 1 alt. underhållsdosen varannan dag i 4 veckor Steg 2*: Halv PPI dos varannan dag alt. underhållsdosen var 4:e dag i 4 veckor Steg 3**: Halv PPI dos var 4:e dag i 4 veckor. Steg 4: Antacida vid behov i 4 veckor. Kan kompletteras med ranitidin 150 mg 1x1 vid tillfälligt behov om reboundfenomen inte lindras helt av antacida. H2-blockerare ger snabb lindring, vanligen inom en timme. * om behandlingens längd varit 1-2 månader kan steg 1 och 2 förkortas till 2 veckor vardera. ** om behandlingens längd varit 1-2 månader kan steg 3 uteslutas GERD hos barn Vid misstanke på GERD hos barn skrivs remiss till Barnkliniken. 6

7 5. Diarréutredning De flesta fall kan handläggas i primärvården. Avsnittet är i första hand centrerat på icke-infektiös diarré. Symtom Akuta diarréer: Plösligt insjuknande har oftast en infektiös genes. Oftast ses kräkningar och feber. Kroniska diarréer: Anamnesen är det viktigaste. Funktionella diarréer är den vanligaste orsaken. Utredning Misstanke om infektiös diarré Anamnes viktigast. Viktiga frågor att ställa: frekvens? avföringens konsistens? smärta? kräkning? utlandsresa? diarré i omgivningen? Laboratoriestatus, odling för salmonella/shigella/ campylobakter, cystor, maskägg, Clostridium difficile Utan misstanke om infektiös diarré Anamnes: akut eller kronisk, frekvens, insjuknande, blodtillblandning, förlopp, smärtor, viktnedgång, tidigare sjukdom, läkemedel, nikotin och alkohol? Laboratoriestatus: blodstatus, järnstatus, s-ferritin, s-kobalamin, s-folsyra, SR, CRP, albumin, s-kreatinin, s-kalcium, s-kalium, s-natrium, levergallstatus inkl. s-amylas, INR, blodsocker, s-tsh, F-Hb x3, faecesodling etc, transglutaminas-ak (97 % sensitivitet vid misstanke om celiaki), fekalt calprotectin. Analys av fekalt calprotectin kan utgöra grund för selektion av vilka som behöver koloskoperas i den yngre ålderskategorin (förslagsvis <50 år). Rektoskopi Ultraljud buk Ultraljud buk vid misstanke om pankreaspåverkan (insufficiens eller tumör) eller vid misstanke om spridd malignitet. Provbehandla gärna med loperamid. Hög dos kan krävas. Vid entydiga vattentunna diarréer som inte svarar på loperamid föreligger ofta antingen gallsaltsmalabsorbtion eller mikroskopisk kolit. Provbehandla med kolestyramin/kolestipol (Questran eller Lestid), 2-4g x 2-3. Remiss till gastrosektion i följande fall Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom (koloskopiremiss och sedan mottagningsbesök) Vid misstanke om mikroskopisk colit där loperamid/ kolestyramin inte har gett effekt (koloskopiremiss) Primärutredningen kunde ej påvisa orsak till diarrén. Vid misstanke om celiaki. Remissinnehåll Information om duration, förlopp, förekommer nattliga diarréer? synligt blod? känsla av ofullständig tarmtömning? omväxlande besvär? hereditet, vikt, viktnedgång, läkemedel. Laboratoriestatus enligt ovan. Rektoskopifynd. Diagnos Differentialdiagnoser IBS (diarrédominerad IBS - vanligaste orsak) IBD (fekalt kalprotectin förhöjt) Mikroskopisk kolit (ofta normalt kalprotectin) Celiaki Tumör (t.ex. i kolon eller sällsynt neuroendokrin tumör i pankreas) Gallsaltmalabsorption (oftast i samband med t.ex. bakteriell överväxt, mikroskopisk kolit och status post ileocekaloperation) Bakertiell överväxt Strålskada Hyperthyreos Behandling IBD se under punkt 7. IBS se under punkt 8. Mikroskopisk colit se under punkt 7. Celiaki: strikt glutenfri kost, uppföljning via primärvården med kontroll av blodstatus varje år, s-kobalamin och s-folsyra. Uppföljningsbiopsi är enligt flera äldre referenser rekommenderat men serologikontroll kan vara lika bra om det finns ett utgångsvärde. Bakteriell överväxt: Antibiotikaterapiförsök med t ex metronidazol och ciprofloxacin i flera veckor, ska handläggas via Gastrosektion. Gallsaltmalabsorption: Behandla med kolestyramin (Questran) eller kolestipol (Lestid). Behandlingsförsök i en månad kan göras via primärvården. 6. Förstoppning Besvär med förstoppning är mycket vanligt men hos de flesta föreligger ingen allvarlig underliggande sjukdom. Förstoppningsbesvären upplevs av många patienter som negativa för livskvaliteten men trots detta söker få patienter vård för sina problem. Diagnos Enligt Rom III deklarationen för funktionella sjukdomar är definitionen: Minst två av följande kriterier ska ha funnits i tre månader under det senaste året 1.) Nedsatt avföringsfrekvens (< 3 tarmtömningar per vecka) 2.) Vid minst 25 % av tarmtömningstillfällena skall följande ha varit aktuellt: krystning oregelbunden och/eller hård avföring känsla av ofullständig tömning känsla av totalt stopp manuell hjälp 7

8 3.) Avföring mindre än 3 gånger per vecka och/eller hård avföring/uttalad krystning/känsla av anorektal blockad oftare än 1/4 av avföringstillfällena i åtminstone tre månader. Förstoppning kan vara ett symtom vid IBS. Andra orsaker till förstoppning kan vara långsam passage genom kolon (slow transit constipation), bäckenbottendysfunktion (outlet obstruction constipation), sekundärt till andra sjukdomar eller sekundärt till läkemedelsbehandling. Sjukdomar som associeras med förstoppning: Koloncancer, hypothyreos, hyperparathyreoidism, hypercalcemi, diabetes mellitus, depression; Parkinson, MS, stroke. Läkemedel som kan bidra till förstoppning: Opioider, antacida, neuroleptika, antidepressiva, kalciumkanalblockare. Andra läkemedelsgrupper där förstoppning nämns är antiepileptika, diuretika, kalciumpreparat, antacida samt NSAID. Antidepressiva Antikolinergika Järn Kalciumantagonister Morfinderivat Kodeininnehållande preparat - ex. Citalopram, Klomipramin - ex. Egazil Duretter, Detrusitol - ex. Duroferon - ex. Isoptin, Cardizem - ex. Dolcontin/Depolan, Durogesic/Fentanyl - ex. Citodon, Panocod OBS bulkmedel ska inte användas vid förstoppning orsakad av opioida läkemedel. Den nedsatta tarmperistaltiken gör att man riskerar att förvärra förstoppningen genom att det bildas en fiberpropp. Vid behandling med opioider bör ett osmotiskt läkemedel ges tillsammans med natriumpikosulfat (Cilaxoral droppar). Utredning Anamnes: Inklusive varningssymtom, se punkt 1 Gastrointestinala alarmsymtom och läkemedelsanamnes. Rektalpalpation och rektoskopi för att utesluta tumör, rektalprolaps etc. Blodstatus, TSH, SR, CRP, elektrolytstatus inkl. kalcium och F-Hb x1-3. Koloskopi eller undantagsvis kolonröntgen vid nydebuterade besvär hos patienter över eller varningssymtom. Vid misstanke om defekationsblock (outlet obstruktion) och/eller terapisvikt kan defekografi, kolon transit tid undersökning och analmanometri övervägas. Behandling Det finns ytterst få studier angående långtidsbehandling av förstoppning. Första steget skall vara livsstilråd med omställning av livsstil genom ökning av fiberintaget och regelbunden motion. Rekommenderat intag av kostfibrer är g/dag. Initialt kan en ökad gasbildning förekomma. Fibrer kan vara olösliga och endast binda vatten i distala kolon som t.ex. cellulosa (ex. vetekli) eller vara vattenlösliga/ gelbildande (kostfibrerna löser sig i vattnet och ger maginnehållet en gelliknande konsistens). Vattenlösliga/gelbildande fibrer kan binda gallsalter till sig vilket leder till viss sänkning av kolesterolnivåerna. De gör också att magsäcken tömmer sig långsammare och att glukosupptaget förlångsammas. Dessa effekter kan i sin tur bidra till förlängd mättnadskänsla och mindre svängningar av blodsockret. Vanligtvis upplevs vattenlösliga/gelbildande fibrer ge mer gaser än olösliga fibrer. I bl.a. frukt, bär grönsaker, havre, loppfrö (psylliumfrö, Husk), råg, linser, bönor och ärtor finns vattenlösliga/gelbildande fibrer. Betaglukan som är den lösliga kostfibern i havre är kanske mest känd. Fiberintaget bör ökas gradvis i t.ex dagars perioder för att vänja tarmen och minska besvären av gasbildning. Att föreslå en viss typ av kostfiber i varje enskilt fall är svårt - bäst är att pröva sig fram. Bulkmedel Bulkmedel är inte lämpligt vid samtidig behandling med opioider som minskar tarmens rörelser. Bulkmedel kan heller inte rekommenderas till patienter med dåligt vätskeintag. När effekten av ökat fiberintag via kostomläggning inte varit tillräcklig kan bulkmedel prövas. Bulkmedel ger full effekt efter ett par dagar till någon vecka. Gasbesvär kan minskas genom låg startdos. Endast ca 10 % av IBS-patienter har en viss nytta av bulkmedel - många får mer besvär på grund av ökad mängd gas. Det behövs 30 ml extra vatten (vätska) per gram ispaghula till en normal dos Vi-Siblin behövs då 180 ml dvs. ett glas extra dryck. Rekommenderat preparat: sterkuliagummi (Inolaxol, huvudsakligen olösliga fibrer), ispaghulafröskal (Vi-Siblin, huvudsakligen lösliga fibrer). Osmotiskt verkande medel (icke absorberbara kolhydrater) Laktulos och laktitol bryts ner av tjocktarmens bakterieflora, varvid organiska syror bildas. Dessa får en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten. Dosen bör ökas successivt för att minska biverkningarna i form av gasbesvär och uppkördhetskänsla. Full effekt ses efter ett par dagar till någon vecka. Förutom i flytande form finns det även som frystorkat pulver som löses upp i vatten. Rekommenderat preparat: laktulos - flytande ml/dygn eller frystorkat (Laktipex). Vid doser 8

9 över 30 ml/dygn är priset i nivå som för en dos av läkemedel innehållande polyetylenglykol, PEG. Polyetylenglykol (Movicol och Forlax) innehåller långa, kolkedjor till vilka vattenmolekyler binds genom vätebindningar. Volymen av icke absorberad tarmvätska ger makrogollösningen dess laxerande egenskaper. Dessa har ett högre pris per dos än laktulos och Inolaxol och är att betrakta som andrahandsmedel. I enstaka fall kan vätske- och elektrolytrubbningar inträffa vid behandling med Movicol. Vid tecken på det måste behandlingen avslutas. Risken för elektrolytrubbningar tros vara högre vid samtidig hjärt- och njursvikt. Tarmirriterande medel Till gruppen tarmirriterande medel hör läkemedel som har en direkt verkan på tarmväggens nervplexa. Vid peroralt intag ger dessa en effekt efter 8-12 timmar. De kan framförallt användas vid tillfällig, kortvarig förstoppning och som långtidsbehandling i speciella fall t.ex. vid behandling med opioider. Risken för tillvänjning av tarmirriterande medel är sannolikt överdriven men bra och välkontrollerade kliniska studier saknas. Rekommenderade preparat: Cilaxoral och Toilax. Snabbverkande medel i form av klysma och stolpiller Används i första hand vid tillfällig akut förstoppning och ger effekt inom fem minuter upp till en timme. Klysma har också sin plats vid behandling av rektumobstipation eller när tömningssvårigheter är ett dominerande problem. Klysma används även initialt innan volymökande medel fått effekt samt till barn. Till barn under tre år införs halva tubspetsen. Rekommenderat preparat: Microlax. Kolektomi är en mycket sällsynt undantagsterapi som används till patienter med förstoppning pga. långsam passage genom kolon. Förstoppning hos äldre Sekundära orsaker till förstoppning är vanligt men kan vanligtvis identifieras genom en noggrann anamnes och klinisk undersökning. Läkemedel som bidrar till förstoppning bör omprövas då det är möjligt. Att äldre personer som inte kan ta sig till toaletten själv kan få tillräckligt med tid, enskildhet och regelbundna toalettvanor varje morgon efter frukost då den gastrokoliska reflexen är som störst bör uppmuntras. Gelbildande fibrer bör användas när det är möjligt. Bulkmedel till äldre som inte kan dricka tillräckligt eller äldre som använder opioider rekommenderas inte. Vid behov av läkemedelsbehandling är laktulos förstandsmedel. Tarmirriterande laxantia med natriumpikosulfat (Cilaxoral) som rekommenderat läkemedel är i första hand avsett för korttidsanvändning. Enligt äldre forskning kan missbruk och överanvändning av tarmirriterande laxantia leda till förstopnning men bedömningen idag är att tarmens nervsystem ine skadas. Trots detta bör tarmirriterande laxermedel ändå användas med återhållsamhet tills fler studier finns. Generellt sett har tarmirriterande laxantia en sämre biverkningsprofil än andra laxantia de kan orsaka kramper, magsmärtor, diarré, elektrolytstörningar och mer sällsynt också levertoxicitet. 7. Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD Mb. Crohn, ulcerös kolit och oklassificerbar kolit ska skötas av en gastroenterolog. Mikroskopisk kolit och okomplicerad proktit kan skötas av primärvården i samråd med en gastroenterolog. bör göras i primärvården innan remissen skickas. Fekalt calprotectin är bra test för att utesluta inflammation. (calprotectin >150 klart patologiskt, gråzon). Symtom Ulcerös kolit och Mb. Crohn har oftast smygande debut i motsatsen till infektiös kolit, förlopp i skov. Kräkningar, akut debut med flera diarréer dagligen talar hellre för infektiös sjukdom. Crohn-symtom kan vara mycket mindre tydliga än ulcerös kolitsymtom och är oftare svårare att tolka. Utredning Vid misstanke om milt skov skrivs remiss till gastrosektion. Vid misstanke om svårt skov enligt figur, remittera till akutmottagningen Remissinnehåll: anamnes, laboratoriestatus (CRP, blodstatus, s-tsh, F-Hb, elektrolyter, levergallstatus, faecesodling inkl Clostridium difficile). Rektoskopi Behandling Vid milt skov av ulcerös proktit kan behandlingen påbörjas i primärvården. Rekommenderade läkemedel är 5-aminosalicylsyra (5-ASA) - Asacol suppositorium 500 mg 1x2 i 2-4 veckor, Pred Clysma 1x1 till natten i dagar. Lokalbehandling är oftast mer effektiv än systemisk terapi vid proktit. Vänstersidiga koliter och totala koliter ska alltid behandlas via gastrosektion. Basen i underhållsbehandlingen är om möjligt 5-ASA. Vid vänstersidig kolit kan det vara t.ex. Asacol rektalsuspension 1g eller som vid totalkolit Asacol 800 mg 1x2 (underhållsdos) 1x3 (vid skov). Vid steroidberoende sjukdom är azatioprin ett alternativ till steroidbehandling. 9

10 Skovdefinition, ulcerös kolit: Svårighetsgrad av ulcerös kolit enligt modifierat Truelove & Witts index. Antal blodtillblandade avföringar/dag Mild Måttligt svår Svår <4 4 om 6 och Pulsfrekvens <90 90 >90 eller Temperatur <37.5 o C 37.8 o C >37.8 o C eller Hemoglobin >115 g/l 105 g/l <105 g/l eller SR <20 mm 30 mm >30 mm eller eller CRP Normal 30 mg/l >30 mg/l OBS. Vid proktit är avföringsfrekvensen redan vid ett lätt skov oftast entydigt förhöjd. För proktit talar trängningar med blod och slem med väsentligen normalformad avföring. Mikroskopisk kolit (kollagen och lymfocytär kolit) Oftast medelålders kvinnor, vattentunna diarréer, ibland lätt viktnedgång, förlopp i skov, bara minimala eller inga makroskopiska fynd. Diagnos ställs via biopsi från framför allt höger kolon. Laboratoriestatus är oftast normalt men ibland förekommer hypokalemi. Kan gå spontant i remission. Läkemedelsförslag: I första hand förstoppande medicin som loperamid tabletter + sterkuliagummi (Inolaxol) dosgranulat/dospulver. I andra hand försök med kolestyramin (Questran) dospulver eller kolestipol (Lestid) dospulver 1x1-3. Om mikroskopiska koliten är terapirefraktär används budesonid (Entocort depotkapsel) efter kontakt med gastrosektionen. Startdos är 9 mg, gradvis nedtrappning och sedan utsättning och total behandlingstid 4-6 månader. Oftast utmärkt effekt, men recidivrisken är hög. 8. Irritable bowel syndrome, IBS Definition: Smärta/obehag i buken kopplat till ett stört avföringsmönster. Diagnosen ställs utifrån noggrann penetration av symtomen samt att utförda undersökningar visar normala förhållanden (se utredning). IBS är en av 27 funktionella gastrointestinala sjukdomar som definieras i Rom III kriterierna. Alla dessa diagnoser saknar en identifierbar organisk bakomliggande orsak till symtomen. Kriterierna för IBS är dessa: Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande: 1. lindras vid tarmtömning 2. förändrad tarmtömningsfrekvens 3. förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut > 6 månader innan diagnos. Utredningsalgoritm vid IBS Från Svensk Gastroenterologisk förening IBS utredning och behandling Sammanfattningsdokument Primärvård Ini al konsulta on Symtombaserad diagnos k, ex Rome III (4) Status Lab: SR, Blodstatus (4) Pos diagnoskriterier A.k. Transglutaminas (1) Normalt status och lab F-kalprotec n (vid D-IBS, <50 år) (2) Inga alarmsymtom Alarmsymtom* (2) Handikappande, refraktär symtomnivå (4) Avvikande fynd i status eller lab (-) Ställ IBS-diagnos (2) Informa on/utbildning Ev behandling riktad mot dominant symtom Diarrédominerad IBS Koloskopi m biopsi (2) Förstoppningsdominerad IBS Överväg koloskopi (4) Smärtdominerad IBS Överväg endoskopi/ul (4) Misstanke om annan diagnos Riktad undersökning utifrån klinisk misstanke Remittering * * 75 SeHCAT (2) Odling tunntarmsaspirat/ Andningstest (4) Transi d (1) Anorektal manometri (3) Defokografi (3) Sfinkter EMG/ENeG (3) * Alarmsymtom Anamnes på rektal blödning. Symtomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag BÖS/CT vid smärta ack (2) Tunntarmsmanometri (3) * * Remittering Osäker diagnos/second opinion Hös symtomnivå/låg livskvalitet Sjukskrivningsbehov pga IBS-symtom 10 Siffrorna inom parentes avser evidensstyrka 1 = starkt 2 = måttligt starkt 3 = begränsat 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag

11 Behandlingsalgoritm vid IBS Från Svensk Gastroenterologisk förening IBS utredning och behandling Sammanfattningsdokument Patientutbildning IBS-skola (2/3) Lugnande besked Förklaring Livsstilsförändring Utlösande faktorer? Kostfaktorer Identifiera dominerande symtom Svåra symtom Välinformerad patient Önskan om behandling Siffrorna inom parentes avser evidensstyrka 1 = starkt 2 = måttligt starkt 3 = begränsat 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag Diarré Förstoppning Smärta Kvarvarande symtom, informationsbehov Gaser/uppblåsthet Svåra symtom Kombination med extraintestinala symtom Psykologiska symtom Loperamid (1) Probiotika (2) Kholestyramin (3) Bulkmedel (1) Fiber (2) Probiotika (2) Laxativa (4) Spasmolytila (2) Tricyklika (1) Probiotika (2) Paracetamol (3/4) Pregabalin (3/4) Minskat fiberintag Kolhydratsrest on (3) Probiotika (2) SSRI (1/2) KBT (1/2) Hypnos (1/2) Psykoterapi (1/2) Relaxation (3) Kroppskännedom (4) Symtom och diagnos Cirka % av befolkningen har under en tid besvär som kan kallas IBS men bara en minoritet söker vård för det. Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS ska övervägas. Buksmärta Buksmärtans lokalisation kan variera och smärtutbredningen är större och mera diffus jämfört med friska. Buksmärtan börjar eller förvärras ofta efter matintag (hos ca 50 % av smärtepisoderna). Det är mindre vanligt att buksmärtan lindras efter tarmtömning (hos ca 10 % av smärtepisoderna) och enligt en prospektiv symtomstudie var det minst lika vanligt att smärtorna förvärrades som lindrades efter tarmtömning. Nattliga smärtepisoder är ovanliga. Smärtan brukar vara mera uttalad precis före och under menstruationen och då ökar också känsligheten i tarmen. Avföringsrubbning Avföringsrubbning är ett obligat symtom. Majoriteten av patienterna har en växlande avföringskonsistens men graden av hur mycket den växlar är stor. Konsistensen kan variera mellan lös, normal och hård eller bara mellan lös och normal eller hård och normal. Växlingen kan ske snabbt inom samma dygn eller från en dag till nästa. Det förekommer mera sällan att en patient uteslutande har lös avföringskonsistens. Tömningssymtom Det är vanligt att IBS patienter upplever en känsla av att inte bli färdiga på toaletten (ofullständig tarmtömning), att de har bråttom till toaletten och/eller att de behöver krysta mycket vid tarmtömning. Det är speciellt typiskt för IBS att dessa symtom förkommer oberoende av avföringskonsistensen. Tarmtömningsfrekvens Majoriteten av IBS patienter har en normal avföringsfrekvens, mellan tre tömningar per dag och tre per vecka. Samma individ kan dock ha en ökad avföringsfrekvens vid skov jämfört med symtomfria perioder. Uppkördhet/uppblåsthet i buken Majoriteten av IBS patienter lider av uppkördhet och/ eller uppblåsthet i buken. Patienterna beskriver ofta känslan av uppkördhet som mycket besvärande och hos en del patienter blir buken påtagligt och mätbart uppblåst. 11

12 Intestinal komorbiditet Det finns en betydande överlappning mellan IBS och andra funktionella gastrointestinala sjukdomar som t ex funktionell dyspepsi, gastroesofageal refluxsjukdom samt analinkontinens. Extraintestinal komorbiditet Hos många IBS patienter förekommer extraintestinala symtom som t ex trötthet, sömnstörningar, huvudvärk, ryggvärk eller hjärtklappning och det finns dessutom en betydande överlappning mellan IBS och andra somatiska syndrom som migrän, fibromyalgi, kronisk bäckensmärta, dysuri, interstitiell cysit, premenstruellt syndrom (PMS), dysmenorré, smärta vid samlag, nedsatt libido, bronkiell hyperreaktivitet och kroniskt trötthetssyndrom. Psykiska symtom som ångest, depression och dysfunktionell coping är också associerade till IBS. Beakta IBD misstanke Varningssymtom som istället talar för IBD eller malignitet är blodiga diarréer, feber, viktnedgång, patologiska laboratorievärden. Sen debut (efter 45 års ålder) utan övriga alarmsymtom kräver också oftast utredning. Hos en ung person utan alarmsymtom kan diagnosen ställas utifrån typiska besvär, speciellt om de också har symtom som tyder på extraintestinal komorbiditet och normala blodprover. Utredning En bra utredning redan initialt är en del av behandlingen. Anamnes, blodstatus, b-sr, CRP, s-tsh, transglutaminas AK (celiaki serologi), s-elektrofores, levergallstatus, inklusive s-amylas ska kontrolleras. F-Hb avslöjar bara hemoglobin distalt om ventrikeln. Det räcker med ett positivt prov alternativt två (eventuellt tre) negativa prover. Vid diarréer görs faecesodlingar inkl Clostridium difficile, cystor, maskägg. Vid diarré utan förstoppning kan fekalt calprotectin vara ett bra test för inflammation. Ett enkelt test för laktosintolerans är att patienten dricker 1-2 glas mjölk med låg fetthalt och noterar hur det går närmaste dygnet. Viktigt med låg fetthalt på mjölken pga. fett ökar risken för besvär hos IBSpatienter oberoende av ev. laktosproblematik. Utvidgad utredning Koloskopi är förstahands undersökning; kolonröntgen endast om tumör är enda frågeställning. Bakteriell överväxt och gallsaltmalabsorption kan vara differentialdiagnoser. Om ingen misstanke om IBD eller malignitet föreligger har koloskopi inget terapeutiskt värde då det ofta stigmatiserar mer än det lugnar patienten. Remiss för koloskopi vid misstanke om IBD, colorektalcancer eller varningssymtom. Vid misstanke om laktosintolerans kan ett laktaspersistensgentest göras. Remiss till gastrosektion vid mycket uttalade symtom. Dock finns egentligen inget ytterligare terapeutiskt att tillföra på specialistnivå. Behandling I första hand ställa diagnosen och identifiera huvudsymtomen, ge lugnande besked, förklara, livsstilsförändring och dietfaktorer. Även om det finns otillräcklig evidens för livsstilsråd på gruppnivå kan sådana råd vara av värde för den enskilda patienten. Betona vikten av att ha en regelbunden måltidsordning. Anpassa portionsstorleken enligt tallriksmodellen. Tugga maten ordentligt. Var försiktig med fett, kaffe, alkohol och starka kryddor. Undvik gasbildande livsmedel som t.ex. kål, lök och baljväxter. Vid stora besvär, remittera till dietist. Vid huvudsymtom diarré Loperamid 2 mg med dosering 1-2 x 1-3 alt. Imodium oral lösning 0,2 mg/ml vid behov av låga doser. Vid huvudsymtom förstoppning Endast ca 10 % av IBS-patienter har en viss nytta av bulkmedel. Bulkmedel kan prövas med försiktighet, t.ex. ispaghula (huvudsakligen lösliga fibrer) Vi-Siblin i långsam upptrappning under några veckor för att minska risken för gasbesvär. Vid uttalade gasbesvär ska bulkmedel undvikas och dessa medel skall inte generellt rekommenderas IBS-patienter. Risken för ökad smärta är stor. Vid huvudsymtom buksmärta Amitryptilin t.ex. Tryptizol i dosen 10 mg till natten med försiktig upptrappning till mg kan prövas vid dominerande smärtor och diarréer. Behandlingen ska inte ges som vid behovs medicinering utan bör pågå regelbundet under en period upp till 6 månader. Papaverin 40 mg med dosering 1-3 tabletter vid behov upp till 3 gånger per dygn kan vara ett annat alternativ. 9. Indikation för gastroskopi Patienter med pågående gastrointestinal blödning ska skickas in akut. Ange om patienten använder blodförtunnande läkemedel och om patienten behöver antibiotikaprofylax (t.ex. patient med klaffprotes). Indikationer Absoluta Sväljsvårigheter/smärta vid sväljning (i första hand gastroskopi via kirurgisk klinik) Misstanke om övre GI-blödning (i första hand remiss till kirurgkliniken). OBS akut måste vid behov markeras Retentionssymtom Malignitetsmisstanke 12

13 Relativa Diarréutredning (i första hand gastroskopi inkl. tunntarmsbiopsi via medicinsk klink) Långvariga refluxbesvär Smärtor i epigastriet hos Helicobacter positiv patient. Dyspepsi hos patienter under 50 år utan varningssymtom är ingen gastroskopiindikation. Checklista för information som ska vara med på remissen Önskad undersökning, anamnes, frågeställning, blödning, F-Hb x 1-3, Hp-serologi, NSAID, antikoagulation (ange preparatets namn, styrka och dosering), klaffprotes, allergi, prioritetsönskemål, blodsmitta. Relativ kontraindikation Färsk hjärtinfarkt, dekompenserad hjärtsvikt, dekompenserad njursvikt och respiratorisk insufficiens. Behöver diskuteras från fall till fall. 10. Indikation för koloskopi Akut remiss ska skickas till kirurgisk klink. Ange blodförtunnande terapi och behov av antibiotikaprofylax, har patienten nyligen haft hjärtinfarkt? Se under gastroskopi. OBS: Kontraindikation, se under punkt 9, Indikation för gastroskopi. Indikationer Absolut Malignitetsmisstanke (görs i första hand via kirurgisk klinik) Nedre GI blödning. Relativ Diarréutredning och IBD misstanke (görs i första hand via medicinsk klinik). 11. Indikation för kolonröntgen Kolonröntgen är bara undantagsvis rekommenderad. Det krävs rektoskopi före röntgenundersökningen. Kan utföras vid misstanke om strikturerande process i kolon, hos patienter som inte kan koloskoperas eller vid förlängd väntetid för koloskopi med den här frågeställningen. Sensitiviteten är sämre jämfört med koloskopin. Förberedelsen är inte mindre krävande än vid koloskopi men själva undersökningen är mindre belastande för patient med dåligt allmäntillstånd. Är inte rekommenderad vid diarréutredning. Checklista för information på remissen Önskad undersökning, anamnes, frågeställning, blödning, F-Hb x 1-3, allergi, prioritetsönskemål. 12. Profylax vid pågående NSAID eller lågdos ASA-behandling Syrasekretionen - varken den basala eller den stimulerade - avtar inte med ökad ålder som tidigare studier har visat. Däremot är ökad ålder associerad med en lägre kapacitet i slemhinnan att klara påfrestningar/lokala skador det gäller även för friska äldre personer. Många faktorer som är involverade i cytoprotektion av magslemhinnan som blodflödet, prostaglandin-, glutation- och bikarbonatproduktionen samt bildningen av mucus avtar med ökad ålder. Dessa faktorer bidrar till en nedsatt barriärfunktion i magslemhinnan och därmed en ökad risk för magsår hos äldre speciellt om NSAID-användning också finns med. Även H. pylori, som är vanligare hos äldre än så länge, bidrar till uppkomsten av magsåren. Profylaktisk behandling vid pågående NSAIDterapi Riskfaktorer för att utveckla NSAID-relaterad ulcus: hög ålder tidigare ulcus/ulcuskomplikation (GI-blödning, perforation eller pylorusstenos) samtidig behandling med ett NSAID och antikoa gulantia och/eller glukokortikoider och/eller SSRIpreparat. Risken ökar med stigande ålder efter år. Överväg behandling med andra typer av analgetika än NSAID till alla patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning. Vid NSAID-terapi och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas. Vid behov av NSAID: använd låg dos och kortast möjliga behandlingstid. Dosen av NSAID skall anpassas till njurfunktionen. Omeprazol 20 mg dagligen intaget ca 30 min före frukost (annan måltid) är rekommenderat eller misoprostol (Cytotec) i dosen 800 mikrogram x 3. Misoprostol i denna dos ger dock ofta icke-tolererbara diarréer som biverkan. Misoprostol är kontraindicerat vid graviditet. Enbart kortisonbehandling utan samtidig behandling med NSAID är ingen riskfaktor att utveckla peptiska sår och ska inte behandlas profylaktiskt med PPI. Redan en låg dos ASA upphäver de gastrofördelar som selektiva COX- 2-hämmare har. Klopidrogel (Plavix) har inte lägre blödningsrisk än ASA. Profylaktisk behandling vid pågående lågdos ASA-terapi Värdera övriga risker för gastrointestinal blödning (t ex ålder, tidigare ulcus, NSAID, SSRI). Finns ett verifierat tidigare ulcus eller övre gastrointestinal blödning skall profylaktisk behandling med omeprazol 20 mg x 1 ges. Alla PPI ska intas ca 30 min före frukost (annan måltid). 13

14 Nya studier tyder på att klopidogrel, som bland annat ingår i läkemedlet Plavix, interagerar med de två protonpumpshämmarna omeprazol respektive esomeprazol (Nexium). Dessa två substanser minskar klopidogrels effekt genom att hämma enzymet CYP2C9 som krävs för att klopidogrel ska kunna omvandlas till sin aktiva metabolit. Den skyddande effekten mot blodpropp minskar således och samtidig behandling bör därför undvikas (Läkemedelsverket mars 2010). 13. Några patientfall Äldre dam med kontinuerlig PPI utan att du kan hitta säker indikation Förslag: Gör värdering av patientens totala kardiovaskulära och gastrointestinala risk inklusive ålder, övriga riskläkemedel (NSAID, ASA, SSRI, se Punkt 12, profylax vid pågående NSAID eller lågdos ASAbehandling ) samt vad du känner till om patientens tidigare sjukhistoria. Om hon också använder SSRI men inte har någon annan riskfaktor än åldern behövs inte profylax med PPI. Äldre man som har kontinuerlig PPI pga. kortisonbehandling för polymyalgia reumatika Enbart kortisonmedicinering är ingen indikation för kontinuerlig PPI behandling. Förslag: Gör värdering av patientens totala kardiovaskulära och gastrointestinala risk inklusive ålder, övriga riskläkemedel (NSAID, ASA, SSRI, se se Punkt 12, profylax vid pågående NSAID eller lågdos ASA-behandling ) samt vad du känner till om patientens tidigare sjukhistoria. Behöver patienten ett NSAID periodvis bör omeprazol 20 mg x 1 ges som profylax under NSAIDbehandlingen. Får patienten också behov av kontinuerlig låg-dos ASA bör omeprazol 20 mg x 1 ges så länge som kortisonbehandlingen pågår. Om du inte hittar någon indikation för PPI - trappa ut enligt schema - se Punkt 4, Refluxsjukdom ). Gör en journalanteckning av din värdering. En uppföljning bör göras inom 4-6 veckor med notering i journalen. Äldre dam inlagd på sjukhus med magblödning sannolikt beroende på NSAID Utskriven från sjukhuset med ordination Nexium 40 mg x 1 tills vidare. Förslag: Kontrollera att patienten inte fortfarande använder sitt NSAID. Gör värdering av patientens totala kardiovaskulära och gastrointestinala risk inklusive ålder, övriga riskläkemedel (ASA, SSRI, se avsnitt 12) samt vad du känner till om patientens tidigare sjukhistoria. Nu när hennes riskfaktor NSAID är borttagen och om du inte hittar någon annan indikation för PPI - trappa ut enligt schema. 60-årig man med kontinuerlig låg-dos ASA-behandling Förslag: Värdera indikationen för ASA. Se Punkt 12, profylax vid pågående NSAID eller lågdos ASAbehandling. Finns i hans sjukhistoria ett tidigare påvisat ulcus och han behöver sin låg-dos ASA då bör han ha omeprazol 20 mg x 1 som profylax. 14

15

16 Utarbetat av Läkemedelskommitténs Expertgrupp i gastroenterologi i Västernorrland: Claes Ehinger, Specialist i Allmänmedicin Härnösand Karl Kappinen, Överläkare Barn- och Ungdomskliniken Sundsvall Bo-Göran Widman, Överläkare Allmottagningen Sollefteå Artur Jänes, Överläkare Kirurgkliniken Sundsvall Yücel Cengiz, Överläkare Kirurgkliniken Sundsvall Darek Sarota, Specialist i allmänmedicin, Medicinkliniken Sundsvall adjungerad: Arvid Hamrin, Överläkare Medicinkliniken Sundsvall Karin Öhlén, apotekare, Apoteket Farmaci, Sundsvall Kontaktperson för gruppen: karin.ohlen@apoteketfarmaci.se Bilaga GERD-Q Dokumentet revideras vart annat år om det inte finns anledning att gör det oftare. Den senaste uppdaterade versionen finns på Läkemedelskommitténs hemsida under rubriken Rek & Läkemedelsval. För frågor och beställning av material kontakta: lakemedelskommitten@lvn.se

17 GerdQ - ett formulär för att hitta och utvärdera refluxsjukdom Tänk på dina symptom under de senaste 7 dagarna Aldrig 1 dag 2-3 dagar 4-7 dagar 1. Hur ofta har du haft en brännande känsla bakom bröstbenet (halsbränna)? 2. Hur ofta har du känt maginnehåll (fast eller flytande) röra sig uppåt mot halsen eller munnen (uppstötningar)? 3. Hur ofta har du haft smärta mitt i den övre delen av magen? 4. Hur ofta har du känt dig illamående? Hur ofta har du haft svårt att sova gott på grund av halsbränna och/eller uppstötningar? 6. Hur ofta har du tagit någon receptfri medicin mot halsbränna och/eller uppstötningar utöver vad din läkare har sagt att du skall ta (t.ex. Losec MUPS, Omeprazol, Zantac, Pepcid, Novalucol, Link, Rennie, Samarin)? Totalt antal poäng Bröstben Navel Mitt i den övre delen av magen Kirurgkliniken vänd

18 DIAGNOS AV REFLUXSJUKDOM Bedömningsmall Tänk på dina symptom under de senaste 7 dagarna Aldrig 1 dag 2-3 dagar 4-7 dagar 1. Hur ofta har du haft en brännande känsla bakom bröstbenet (halsbränna)? 2. Hur ofta har du känt maginnehåll (fast eller flytande) röra sig uppåt mot halsen eller munnen (uppstötningar)? 3. Hur ofta har du haft smärta mitt i den övre delen av magen? 4. Hur ofta har du känt dig illamående? Hur ofta har du haft svårt att sova gott på grund av halsbränna och/eller uppstötningar? 6. Hur ofta har du tagit någon receptfri medicin mot halsbränna och/eller uppstötningar utöver vad din läkare har sagt att du skall ta (t.ex. Losec MUPS, Omeprazol, Zantac, Pepcid, Novalucol/Novaluzid, Link, Rennie, Samarin)? DIAGNOS AV SVÅR REFLUXSJUKDOM Tänk på dina symptom under de senaste 7 dagarna Aldrig 1 dag 2-3 dagar 4-7 dagar 1. Hur ofta har du haft en brännande känsla bakom bröstbenet (halsbränna)? 2. Hur ofta har du känt maginnehåll (fast eller flytande) röra sig uppåt mot halsen eller munnen (uppstötningar)? 3. Hur ofta har du haft smärta mitt i den övre delen av magen? 4. Hur ofta har du känt dig illamående? Hur ofta har du haft svårt att sova gott på grund av halsbränna och/eller uppstötningar? 6. Hur ofta har du tagit någon receptfri medicin mot halsbränna och/eller uppstötningar utöver vad din läkare har sagt att du skall ta (t.ex. Losec MUPS, Omeprazol, Zantac, Pepcid, Novalucol/Novaluzid, Link, Rennie, Samarin)? Refluxsjukdom om 8p Svår refluxsjukdom om totalt 8p varav 3 p inom detta område Bedömningsmall UPPFÖLJNING AV REFLUXBEHANDLING Tänk på dina symptom under de senaste 7 dagarna Aldrig 1 dag 2-3 dagar 4-7 dagar 1. Hur ofta har du haft en brännande känsla bakom bröstbenet (halsbränna)? 2. Hur ofta har du känt maginnehåll (fast eller flytande) röra sig uppåt mot halsen eller munnen (uppstötningar)? 3. Hur ofta har du haft smärta mitt i den övre delen av magen? 4. Hur ofta har du känt dig illamående? Hur ofta har du haft svårt att sova gott på grund av halsbränna och/eller uppstötningar? 6. Hur ofta har du tagit någon receptfri medicin mot halsbränna och/eller uppstötningar utöver vad din läkare har sagt att du skall ta (t.ex. Losec MUPS, Omeprazol, Zantac, Pepcid, Novalucol/Novaluzid, Link, Rennie, Samarin)? Kirurgkliniken Underbehandlad refluxsjukdom om kryss inom dessa områden