Vårdriktlinjer vid dyspepsi och ulcus med tonvikt på Helicobacter pylori-infektion Gäller för distriktsläkare i Primärvården Örebro läns landsting

Transkript

1 Vårdriktlinjer vid dyspepsi och ulcus med tonvikt på Helicobacter pylori-infektion Gäller för distriktsläkare i Sammanfattning 3 Dyspepsi 4 Magsäckssymtom 6 Ulcussjukdom 7 Helicobacterinfektion 8 Remittering 10 ASA; NSAID och ulcusprofylax 11

2 Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer för Primärvården är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en allmänmedicinsk referensgrupp och godkänts av vårdcentralscheferna. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. Vårdriktlinjer vid dyspepsi och ulcus med tonvikt på Helicobacter pylori-infektion omfattar inte hela det allmänmedicinska fältet vad avser sjukdomar med dyspepsi. Särskilda riktlinjer finns för gastroesofagal reflux GERD. Riktlinjer för utredning av tarmsjukdomar är ännu ej utarbetade. En viktig inspirationskälla till dessa vårdriktlinjer har varit Dyspepsi och tarmbesvär ett vårdprogram framtaget i samarbete mellan Sahlgrenska sjukhuset och Primärvården i Göteborg och Södra Bohuslän. Dokumentfakta Arbetsgrupp för vårdriktlinjer vid dyspepsi och ulcus med tonvikt på Helicobacter pyloriinfektion Björn Blomberg, överläkare, Medicinkliniken, RSÖ Bengt Curman, överläkare, Läkemedelskommitten, ÖLL (ASA, NSAID och ulcusprofylax ) Anders Danielsson, överläkare, Medicinkliniken, Karlskoga lasarett, Rut Forest-Cors, distriktsläkare, Adolfsbergs vårdcentral, Örebro Stefan Jansson, distriktsläkare, Laxå vårdcentral Peter Loogna, överläkare Kirurgkliniken, RSÖ Per Olcén, bitr. klinikchef, Mikrobiologen, RSÖ Hans Welander överläkare, Kirurgkliniken, Lindesbergs lasarett, Yeshi Yimam, överläkare, medicinkliniken, Lindesbergs lasarett Giltighetstid Reviderade maj Samt 2006 av Sven Röstlund distriktsläkare Nora VC/AFC och Johan Bohr överläkare Medicinkliniken USÖ Redigering och distribution Redaktör Sven Röstlund distriktsläkare AFC e-post: afc.prim@orebroll.se Vårdpraxis: Källor 1 Dyspepsi och tarmbesvär ett vårdprogram framtaget i samarbete mellan Sahlgrenska sjukhuset och Primärvården i Göteborg och Södra Bohuslän. 2 Ont i magen metoder för diagnos och behandling av dyspepsi. SBU. Nr

3 SAMMANFATTNING Strukturerad anamnes och enkla test Vårdprogrammet syftar till att hjälpa den behandlande läkaren att med hjälp av en riktad anamnes och några enkla laboratorietest (Hb, F-Hb, helicobactersnabbserologi) göra en välunderbyggd bedömning av risken för bakomliggande allvarlig sjukdom. Denna bedömning skall sedan anges på en ny skopiremiss där man lyfter fram just prioriteringsaspekten. Identifiera en stor patientgrupp, som i normalfallet inte behöver gastroskoperas (unga patienter som inte äter NSAID och har neg Hp-test), med mycket låg risk för malignitet och ulcussjukdom Symtomgruppera! Esofagussymtom Se vårdriktlinjer vid GERD. Magsäckssymtom Gör Hp snabbserologi. Om Hp-test positivt görs gastroskopi. Om det finns ulcusanamnes eller objektiva ulcustecken bör man Hp eradikera. Om Hp-test negativt behöver man i normalfallet ej gastroskopera. Tarmsymtom Vårdriktlinjer för utredning och behandling ännu ej utarbetade Vid funktionella besvär avsätt mycket tid till information Undvik syrahämmare före gastroskopi Undvik att gastroskopera patienter som redan fått syrahämmande läkemedel, framförallt protonpumpshämmare då det eventuella såret förmodligen har läkt. 3

4 DYSPEPSI Bakgrund dyspepsi definieras som ihållande outredd smärta eller obehag i övre delen av buken. dyspeptiska symtom förekommer hos minst 1/3 av befolkningen, och är oftast beskedliga och självläkande men kan också orsakas av allvarlig sjukdom, som malignitet och ulcussjukdom. effekterna av farmakologisk behandling vid funktionell dyspepsi är på sin höjd marginell. Vissa patienter kan svara på syrahämning eller prokinetika, men på grund av placeboeffekten (cirka 50%) är det svårt att visa på effekten! det är näst intill omöjligt att på basen av enbart symtomen avgöra om det handlar om funktionella besvär eller ej. En vanlig handläggning av dessa patienter blir därför hängslen och livrem dvs. provbehandling med potenta syrahämmare och en ofta oklart formulerad remiss för gastroskopi. Det kan ge höga läkemedelskostnader, onödiga skopier och tar resurser från prioriterade undersökningar. Indelning av symtom Praktisk vägledning i det kliniska arbetet. Det finns inga vattentäta skott mellan grupperna. Esofagussymtom/Reflux (se vårdriktlinjer GERD) sura uppstötningar halsbränna smärtor bakom sternum ( bröstbränna ) sväljningsbesvär god symtomatisk lindring av antacida Magsäckssymtom smärtor i epigastriet ulcusliknande : - nattliga smärtor - måltidslindring dysmotilitetsliknande - illamående - uppkördhet - magen står i fyra hörn Kolonsymtom buksmärtor relaterade till tarmtömning gasbesvär buksvullnad känsla av ofullständig tarmtömning varierande avföringskonsistens slemtillblandning 4

5 Utredningsschema vid dyspepsi Dyspeptiska symtom Klinisk malignitetsmisstanke? (blödning. allmänsymtom, ålder Ja Nej NSAID? Nej Ja Klinisk misstanke om ulcussjukdom? (anamnes, Hb, ev. F-Hb) Ompröva/byt preparat/ sätt ut. Om nödvändigt: överväg ulcusprofylax (se sid 11) Ja Nej Dominerande symtom? Esofagussymtom sura uppstötningar halsbränna smärtor bakom sternum ( bröstbränna ) sväljningsbesvär god symtomatisk lindring av antacida Magsäckssymtom smärtor i epigastriet ulcusliknande - nattliga smärtor - måltidslindring "dysmotilitetsliknande - illamående - uppkördhet - magen står i fyra hörn Kolonsymtom buksmärtor relaterade till tarmtömning gasbesvär buksvullnad känsla av ofullständig tarmtömning varierande avföringskonsistens ( ibland hård, ibland lös ) slemtillblandning Snabb utredning ev remiss Utred Behandla enligt ulcusschema (sid 7) Utred Behandla enligt vårdriktlinjer vid GERD Utred Behandla enligt magsäcksschema (sid 6) Lugnande besked goda råd. Behandla ev. med vid behovsmedicinering 5

6 UTREDNING OCH BEHANDLING AV MAGSÄCKSSYMTOM Hp-testa vid magsäckssymtom! OBS att även andra organ kan ge epigastralgier. Dominerande symtom av magsäckstyp Helicobactertest (snabbserologi) Hp pos Hp neg Gastroskopi Om nydebuterade symtom och pat>45 år, överväg skopi Ulcussjukdom Normal Lugnande besked information expektans Besvärsfri Ej besvärsfri Behandlingsförsök med syrahämmare eller om dysmotilitetsliknande besvär, prokinetikum Besvärsfri/lindriga besvär Uttalade besvär Eradikera Helicobacter. Kontrollskopi vid ventrikelulcus! (se ulcusschema sid 7) Avbryt utredning Eventuellt gastroskopi 6

7 UTREDNING OCH BEHANDLING VID MISSTANKE OM ULCUSSJUKDOM Anamnes Status Hb, F-Hb Stark anamnes på recidivsår? Tidigare diagnostiserat sår som ej är eradikerat? Uttalad anemi (Hb<80) Ja Nej Eradikera Helicobacter (det medför sårläkning) Helicobactertest (snabbserologi) Hp pos Hp neg Ej anemi+ neg. F-Hb Anemi/ pos. F-Hb Anemi/ pos. F-Hb Ej anemi+ neg. F-Hb Gastroskopi Snabb gastroskopi Beställ via fax/telefon (På USÖ öppen mottagning se remiss och information) Ej ulcussjukdom Ulcussjukdom Ej ulcussjukdom Lugnande besked Eradikera Helicobakter. Kontrollera att patienten slutar blöda! Om pat ej slutar blöda, gå vidare med koloskopi. Vid ulcus ventriculi, uppföljning via endoskopisten. Vid duodenalulcus med lågt Hb (<100) uppföljning efter 1 månad via primärvården. Anemi/blödningsutredning (gastroskopi om det ej är gjort samt koloskopi) Sjukhusläkarna är ansvariga. Lugnande besked Akutremiss sjukhus 7

8 HELICOBACTERINFEKTION Bakgrund Bakterie som trivs bra i magsäckens sura miljö. Producerar buffert med hjälp av enzymet ureas. Ger upphov till antrumgastrit som via okända mekanismer utgör en mycket stark riskfaktor för ulcus duodeni och även för ulcus ventriculi. Kronisk corpusinfektion ger på lång sikt upphov till atrofisk gastrit, med (mycket liten) risk för malignitetsutveckling. Prevalensen i Sverige: åldern 20%. Betydligt högre prevalens hos invandrare. Orofekal smitta, starkt korrelerad till låg levnadsstandard. Minimal risk för återinsjuknande efter behandling. Diagnostik i primärvård TEST INDIKATION KOMMENTAR Snabbserologi Serologi För att utesluta infektion. För att utesluta infektion. Uppföljning av eradikeringsbehandling Övrig diagnostik TEST INDIKATION KOMMENTAR Ureastest Odling och resistensbestämning Screening i samband med skopi Preparatbyte vid terapisvikt Förstahandsval. Svar direkt. Hög sensitivitet (90-95%). Falskt positiva test förekommer (specificiteten något lägre) Pris: ca 50 kr! Tar några dagar att få svar. Hög sensitivitet (99%). Specificitet 86%. Konventionell EIA-test. >300 enh. Titersänkning sker 4-6 månader efter framgångsrik behandling. Serum sparas automatiskt 2 år på laboratoriet För att se om infektionen finns kvar eller inte. Nytt serumprov tas efter 4 månader eller senare för jämförande analys med ursprungsserum. Pris: ca 160 kr. Kräver gastroskopi. Invasivt (biopsi). Negativt test utesluter inte infektion. Pris: ca 100 kr Kräver gastroskopi. Invasivt (biopsi). 100% specificitet men lägre sensitivitet. Pris: ca 250 kr Utöver dessa test har nya alternativ framkommit det senaste året(en), både icke-invasiva och invasiva men det är för tidigt att bedöma huruvida dessa blir intressanta i framtiden tex. Påvisande av antigen i faeces. 8

9 Frågor och svar om helicobacterdiagnostik 1. Helicobacter snabbserologi (helblodstest) rekommenderas som förstahandsval i öppen vård, men är det pålitligt? Svar: Ja, om man använder det för att utesluta infektion, dvs. sensitiviteten är hög (90-95%.). Däremot är specificiteten något lägre, dvs. falskt positiva test förekommer. Konsekvensen av detta blir en onödig gastroskopi, som ändå hade behövt göras om Hp-testet inte hade tagits. Använder man testet för att utesluta infektion på yngre patienter är det ungefär lika pålitligt som andra rutinmässigt använda diagnostiska test (odlingar och direktprov från svalg och urinvägar, urinstickor etc.). Inga test är dock 100%-iga, ej heller detta! 2. Om Hp-testen (snabbtest) är positiv, och man väljer att primärt helicobacter-eradikera (ex. patienten vägrar gastroskopi), kan man göra det på basen av enbart snabbtestet? Svar: Enligt rekommendationerna utgör isolerad Hp-infektion, utan påvisad magsårssjukdom, ingen behandlingsindikation, dvs man bör i normalfallet inte Hp-eradikera utan påvisad magsårssjukdom. Finns det särskilda skäl som talar för primär helicobactereradikering rekommenderas att snabbtestet bekräftas med i första hand ett andningstest (säkrast) och i andra hand med kvantitativ serologi (venblod). Men kom ihåg: den enda strikta indikationen för primär helicobactereradikering är positivt Hp-test och tidigare dokumenterad duodenalsårssjukdom! 3. Andningstestet är ju tydligen bättre än snabbserologin, varför kan man inte använda den istället? Svar: Huvudskälet är praktiskt: snabbtestet ger svar direkt, medan man får vänta på svaret på andningstestet. Andningstestet är också väsentligt dyrare, och kräver transporter och remissvar, vilket alltid skapar en osäkerhet. Det pågår en utveckling av logistiken kring andningstesten, och om man kan snabba upp provinsamling, mätning och svarsrutiner så att man kan få svar inom 1-2 dagar är andningstestet ett intressant alternativ. Med dagens logistik och prisbild är det ett andrahandsalternativ (undantag: säkerställande av framgångsrik eradikering). 4. Kan man inte använda serologin för att konfirmera eradikering? Svar: Nej, nedgången i titer sker långsamt, vilket gör att man kan ha kvarstående positivt test trots framgångsrik behandling. Detta bör också observeras när man tolkar ett positivtsvar, dvs man bör höra efter att patienten inte redan fått eradikeringsbehandling. 9

10 Behandling Indikation Helicobacterinfektion diagnostiserad med något av ovanstående test i kombination med: anamnestiska (=tidigare känt ulcus) och/eller objektiva tecken på ulcussjukdom eller behov av långtidsbehandling med NSAID. Helicobacterinfektion är en riskfaktor för ulcussjukdom, men de flesta patienterna med helicobacterinfektion får aldrig något ulcus! Enbart helicobacterinfektion utgör därför i normalfallet inte någon behandlingsindikation Trippelbehandling Protonpumpshämmare + Antibiotika i en vecka Protonpumpshämmare Ges i tvådos Omeprazol 20mgx2 eller Pantoloc (pantoprazol) 40 mg x 2 Antibiotika i kombination på något av följande sätt, Amoxicillin 500 mg 2 x 2 + Klacid (klaritromycin) 500 mg x 2 Amoxicillin 500 mg 2 x 2 + Flagyl (metronidazol) 400 mg x 2 Flagyl (metronidazol) 400 mg x 2 + Klacid (klaritromycin) 250 mg x 2 Uppföljning/Eradikationskontroll Endast om det finns skäl (tex patienter med hög blödningsrisk) Om det skall ske i primärvården anges det i remissvaret. Kan ske med Hp-serologi före behandlingsstart och efter 6 månader. REMITTERING Indikationer Dysfagi Hematemes med cirkulationspåverkan Misstänkt gatrointestinal blödning Retentionssymptom (långvariga kräkningar) Riktad malignitetsmisstanke Långvariga och recidiverande refluxbesvär Hp positiva patienter. Checklista för remiss (OBS till USÖ speciell remiss) Önskad undersökning (gastroskopi, koloskopi, ERCP, tunntarmsskopi, annan undersökning Anamnes Frågeställning Blödning Hb F-Hb Hp-serologi NSAID/ASA Antikoagulantia Klaffprotes/signifikant vitium Läkemedelsöverkänslighet (antibiotika) Önskad prioritet ff (<1v), f (<1må), 0 (<3må) eller annan prioritering. 10

11 ASA, NSAID OCH ULCUSPROFYLAX Skydd mot ASA-inducerat ulcus Vid ASA (Trombyl) är primärprofylax knappast försvarbar. Hos de patienter som får ulcus (eller anemi) av ASA bör behandlingen sättas ut. Den profylaktiska effekten av ASA är ofta så liten för den enskilda patienten att man inte bör acceptera biverkningar. Kostnaden för kontinuerlig profylax med clopidogrel (Plavix) är orimligt hög, resurserna kan användas bättre på annat håll i vården. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare, såsom Omeprazol 20mg, kan dock försvaras när risken för trombotisk sjukdom är särskilt stor. Skydd mot ulcus av konventionella NSAID Konventionella NSAID ger ibland biverkningar. Gastrointestinala biverkningar drabbar särskilt patienter med: tidigare ulcus tidigare gastrointestinal blödning ålder över 65 år En möjlighet är att lägga till protonpumpshämmare enligt ovan till ett konventionellt NSAID om en patient med hög risk för gastrointestinal biverkan oungängligen behöver NSAID. Det är tveksamt om coxiber (Celebra) minskar biverkningsrisken tillräckligt för att motivera den högre kostnaden. Risken för kardiovaskulära och renala biverkningar är dessutom lika hög eller möjligen högre för coxiber, som därför inte är aktuella som förstahandsmedel. Dyspeptiska besvär (utan att det rör sig om ulcus) av konventionella NSAID motiverar normalt inte användande av coxiber eller protonpumpshämmare. Man bör antingen minska dos eller prova annat preparat inom gruppen konventionella NSAID eller använda annat analgetikum. Undvik kombinationen coxiber + ASA Det bör särskilt framhållas att studier inte kunnat visa att coxiber lönar sig till dem som ändå står på lågdos ASA. Man kan säga att ASA suddar ut coxibernas fördelar. Om en patient i en högriskgrupp behöver både NSAID och ASA rekommenderas profylax med protonpumpshämmare (i första hand Lanzo 15 mg x 1). Ett ytterligare argument för att avstå från coxiber när ASA behövs, gav en nyligen publicerad studie som visade att den rofecoxib-behandlade gruppen hade större risk för hjärtinfarkt än jämförelsegruppen som fick konventionella NSAID. 11

12