Del sidor 22 poäng Margareta 73 år

Transkript

1 10 sidor 22 poäng Margareta 73 år Du har fått jobb som akutläkare på sjukhuset. En 73-årig kvinna kommer på akut besök. Hon har haft blindtarmen vid 26 års ålder. Hon hade två normala förlossningar vid 28 och 31 års ålder. Hon har varit frisk fram till 71 års ålder då hon hade en kortvarig period av dubbelseende och svaghet i höger arm. Detta gick över efter en vecka. Hennes husläkare bedömde det som en minor stroke. Hon röker inte men dricker ett glas vin dagligen. Hon tar regelbundet en Trombyl á 75 mg för att inte få stroke. Hon inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. Tidigare samma eftermiddag känt sig svag i höger arm och uppblåst i buken. Hon har kräkts vid ett tillfälle med lite innehåll av blod. Detta lindrade symtomen från buken. Hon är nu orolig för stroke. 1.1 Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill du ha? (1 p) 1.2 Vilka statusfynd är särskilt viktiga vid din undersökning av patienten? (1,5 p) 1

2 Du har fått jobb som akutläkare på sjukhuset. En 73-årig kvinna kommer på akut besök. Hon har haft blindtarmen vid 26 års ålder. Hon hade två normala förlossningar vid 28 och 31 års ålder. Hon har varit frisk fram till 71 års ålder då hon hade en kortvarig period av dubbelseende och svaghet i höger arm. Detta gick över efter en vecka. Hennes husläkare bedömde det som en minor stroke. Hon röker inte men dricker ett glas vin dagligen. Hon tar regelbundet en Trombyl á 75 mg för att inte få stroke. Hon inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. Tidigare samma eftermiddag känt sig svag i höger arm och uppblåst i buken. Hon har kräkts vid ett tillfälle med lite innehåll av blod. Detta lindrade symtomen från buken. Hon är nu orolig för stroke. Du frågar vidare och det visar sig att hon tar en del andra mediciner: Regelbundet tar hon fluoxantin 40 mg till natten för humöret, periodvis tar hon också naproxen 250 mg x 2 för pyrofosfatsynovit i vänster knä. Magen kan bli lite orolig och svider av medicinen, men aldrig illamående eller kräkning. Hon tycker att avföringen varit mörkare än vanligt under senaste veckan. I status noterar du: Normal kroppskonstitution, längd 170 cm, vikt 64 kg. BMI 22 kg m -2. Blek och bleka slemhinnor, ingen ikterus, ingen läppcyanos, inga ankelödem. Cor: Regelbunden hjärtrytm med frekvens 98, blodtryck 145/90 mmhg. Buk: Mjuk, oöm. Lever och mjälte palperas ej, inga resistenser. Neurologi: Normal kraft i vänster och höger hand. Kan stå på ett ben; både vänster och höger. Ingen sidoskillnad i biceps- eller brachioradialis- eller patellarreflexer. Achillesreflexer saknas. Nedsatt vibrationssinne i vänster fot och stortå. PR: Svart avföring på handsken. Du bestämmer dig för att komplettera utredningen med akuta labprover. 2.1 Vilka prover beställer du och vilken sjukdom misstänker du? (1,5 p) 2

3 Margareta 73 år inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. Tidigare samma eftermiddag känt sig svag i höger arm och uppblåst i buken. Hon har kräkts vid ett tillfälle med lite innehåll av blod. Detta lindrade symtomen från buken. Hon är nu orolig för stroke. Du frågar vidare och det visar sig att hon tar en del andra mediciner: Regelbundet tar hon fluoxantin 40 mg till natten för humöret, periodvis tar hon också naproxen 250 mg x 2 för pyrofosfatsynovit i vänster knä. Magen kan bli lite orolig och svider av medicinen, men aldrig illamående eller kräkning. Hon tycker att avföringen varit mörkare än vanligt under senaste veckan. I status noterar du: Normal kroppskonstitution, längd 170 cm, vikt 64 kg. BMI 22 kg m -2. Blek och bleka slemhinnor, ingen ikterus, ingen läppcyanos, inga ankelödem. Påtagligt hes röst. Cor: Regelbunden hjärtrytm med frekvens 88, blodtryck 145/90 mmhg. Buk: Mjuk, oöm. Lever och mjälte palperas ej, inga resistenser. Neurologi: Normal kraft i vänster och höger hand. Kan stå på ett ben; både vänster och höger. Ingen sidoskillnad i biceps- eller brachioradialis- eller patellarreflexer. Achillesreflexer saknas. Nedsatt vibrationssinne i vänster fot och stortå. PR: Svart avföring på handsken. Svar på labprover: Hb 81 g/l, MCV 102 fl, MCHC 230 g/l, CRP 7 mg/l, LPK 9,3*10 9 /L, TPK 143*10 9 /L, fp-glukos 8,4 mmol/l, Urinsticka ua. 3.1 Vilken blir din initiala bedömning och arbetsdiagnos? (1 p) 3.2 Vilken behandling skall du ge patienten behandling omgående? (1p) 3.3 Vilken undersökning vill du omgående remittera patienten till för att säkerställa diagnosen? (1 p) 3.4 Vilka ytterligare, icke akuta, prover kan tas för att ringa in diagnosen? (1 p) 3

4 Margareta 73 år inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. I status noterar du: Normal kroppskonstitution, längd 170 cm, vikt 64 kg. BMI 22 kg m -2. Blek och bleka slemhinnor, ingen ikterus, ingen läppcyanos, inga ankelödem. Påtagligt hes röst. Cor: Regelbunden hjärtrytm med frekvens 98, blodtryck 145/90 mmhg. Buk: Mjuk, oöm. Lever och mjälte palperas ej, inga resistenser. Neurologi: Normal kraft i vänster och höger hand. Kan stå på ett ben; både vänster och höger. Ingen sidoskillnad i biceps- eller brachioradialis- eller patellarreflexer. Achillesreflexer saknas. Nedsatt vibrationssinne i vänster fot och stortå. PR: Svart avföring på handsken. Svar på labprover: Hb 83 g/l, MCV 102 fl, MCHC 230 g/l, CRP 7 mg/l, LPK 9,3*10 9 /L, TPK 143*10 9 /L, fp- Glukos 8,4 mmol/l, Urinsticka ua. Din bedömning av patienten: Pensionerad kvinna i gott allmäntillstånd. Hon är cirkulatoriskt stabil. Hon medicinerar med Trombyl på korrekt indikation. Sannolikt har hon en acetylsalicylsyraoch naproxen (NSAID)-utlöst gastrit med erosioner eller ulcus med liten gastrointestinal blödning. Transfusionsbehov med anledning av ålder och tidigare minor stroke. Som initial behandling får patienten blodtransfusion med två enheter erytrocyt-koncentrat och fortsätter sin tidigare behandling med acetylsalicylsyra. Hon får tillägg med protonpumpshämmare omeprazol i normaldos 20 mg dagligen. Gastroskopi utförs inom 24 timmar: Ytterligare prover tas för fs-fe, S-Transferrinmättnad (TIBC), S-Kobalamin, fs-folat, S- Haptoglobin, S-TSH. Svaren på dessa prover kommer först att vara klara om 3 dagar. Du ser till att patientens husläkare får svaren för eventuell åtgärd. 4.1 Vilken blir diagnosen? (1p) 4.2 Hur kan diagnostiken ytterligare skärpas till att omfatta etiologin? (1p) 4

5 Margareta 73 år inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. I status noterar du: Normal kroppskonstitution, längd 170 cm, vikt 64 kg. BMI 22 kg m -2. Blek och bleka slemhinnor, ingen ikterus, ingen läppcyanos, inga ankelödem. Påtagligt hes röst. Cor: Regelbunden hjärtrytm med frekvens 98, blodtryck 145/90 mmhg. Buk: Mjuk, oöm. Lever och mjälte palperas ej, inga resistenser. Neurologi: Normal kraft i vänster och höger hand. Kan stå på ett ben; både vänster och höger. Ingen sidoskillnad i biceps- eller brachioradialis- eller patellarreflexer. Achillesreflexer saknas. Nedsatt vibrationssinne i vänster fot och stortå. PR: Svart avföring på handsken. Svar på labprover: Hb 83 g/l, MCV 102 fl, MCHC 230 g/l, CRP 7 mg/l, LPK 9,3*10 9 /L, TPK 143*10 9 /L, fp- Glukos 8,4 mmol/l, Urinsticka ua. Din bedömning av patienten: Pensionerad kvinna i gott allmäntillstånd. Hon är cirkulatoriskt stabil. Hon medicinerar med Trombyl på korrekt indikation. Sannolikt har hon en acetylsalicylsyraoch naproxen (NSAID)-utlöst gastrit med erosioner eller ulcus med liten gastrointestinal blödning. Ytterligare prover tas för fs-fe, S-Transferrinmättnad (TIBC), S-Kobalamin, fs-folat, S-Haptoglobin, S-TSH. Svaren på dessa prover kommer först att vara klara om 3 dagar. Gastroskopin som utfördes inom 24 timmar visar: Normal slemhinna i esofagus och cardia. Fundus är normal. Inom corpus ser man ett flertal röda områden och en fibrinklädd ulceration, 5 x 5 mm, på majorsidan ca 7 cm proximalt om pylorus. Ingen pågående blödning. I antrum är slemhinnan atrofisk. I bulbus duodeni och proximala duodenum är slemhinnan oretad. Snabb-ureas test (CLO-test, Campylobacter-like organisms-test) visar Helicobacter pylori. Biopsier tas från ulcuskanten. 5.1 Vad blir din slutgiltiga diagnos? (1 p) 5.2 Vilken behandling skall du ge? (1,5 p) 5.2 Vilken uppföljning av behandling och sjukdom (1 p) 5

6 Margareta 73 år inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. Svar på labprover: Hb 83 g/l, MCV 102 fl, MCHC 230 g/l, CRP 7 mg/l, LPK 9,3*10 9 /L, TPK 143*10 9 /L, fp- Glukos 8,4 mmol/l, Urinsticka ua. Din bedömning av patienten: Pensionerad kvinna i gott allmäntillstånd. Hon är cirkulatoriskt stabil. Hon medicinerar med Trombyl på korrekt indikation. Sannolikt har hon en acetylsalicylsyraoch naproxen (NSAID)-utlöst gastrit med erosioner eller ulcus med liten gastrointestinal blödning. Gastroskopin som utfördes inom 24 timmar visar: Normal slemhinna i esofagus och cardia. Fundus är normal. Inom corpus ser man ett flertal röda områden och en fibrinklädd ulceration, 5 x 5 mm, på majorsidan ca 7 cm proximalt om pylorus. Ingen pågående blödning. I antrum är slemhinnan atrofisk. I bulbus duodeni och proximala duodenum är slemhinnan oretad. Snabb-ureas test (CLO-test) visar Helicobacter pylori. Biopsier tas från ulcuskanten. Ytterligare prover tas för fs-fe, S-Transferrinmättnad (TIBC), S-Kobalamin, fs-folat, S-Haptoglobin, S-TSH. Svaren på dessa prover kommer först att vara klara om 3 dagar. Diagnos: Ventrikelulcus orsakat av acetylsalicylsyra och NSAID i kombination med Helicobacter-infektion. Behandlingskur riktad mot Helicobacter med omeprazol 20 mg och klaritromycin 250 mg samt metronidazol 400 mg, samtliga morgon och kväll under 7 dagar, följt av omeprazol 20 mg dagligen i fyra veckor. Förnyad gastroskopi görs efter 4-6 veckor för att säkerställa läkning och snabb-ureastest (CLO)-test för att säkerställa eradikering av Helicobacter. Alternativt kan ureautandningstest (UBT) en månad efter avslutad behandling bekräfta eradikering av Helicobacter pylori. Du blir uppringd en vecka senare av dr Larsson, Hästhagens VC. Han har fått de nya provsvaren på Margareta och har hittat en journalanteckning från 2006 där han ser att hans föregångare dr Svensson, som numera är pensionerad, har givit henne behandling med Trombyl 75 mg dagligen som stroke-profylax efter en tidigare minor stroke. Det finns också en tidigare anteckning sedan 1996 där anger att patienten har magkatarr som behandlats med antacida under 4 veckor. Ingen gastroskopi. De utvidgade provsvaren visar: fs-fe 3 umol/l, S-Transferrinmättnad (TIBC) 0,30, S- Kobalamin 100 pmol/l, fs-folat 46 nmol/l, S-Haptoglobin 1,0 g/l, S-TSH 2,4 mie/l. Dr Larsson undrar vad du vill att han skall göra! 6.1 Vilka provsvar är rimligt att dr Larsson skall utreda vidare och behandla? (1,5 p) 6.2 Hur skall det ske enklast och bäst? (1 p) 6

7 Margareta 73 år inkommer till akutmottagningen en lördagskväll efter att ha blivit mer andfådd under de senaste två veckorna. Gastroskopin som utfördes inom 24 timmar visar: Normal slemhinna i esofagus och cardia. Fundus är normal. Inom corpus ser man ett flertal röda områden och en fibrinklädd ulceration, 5 x 5 mm, på majorsidan ca 7 cm proximalt om pylorus. Ingen pågående blödning. I antrum är slemhinnan atrofisk. I bulbus duodeni och proximala duodenum är slemhinnan oretad. Snabb-ureas test (CLO-test) visar Helicobacter pylori. Ytterligare prover tas för fs-fe, S-Transferrinmättnad (TIBC), S-Kobalamin, fs-folat, S-Haptoglobin, S-TSH. Diagnos: Ventrikelulcus orsakat av acetylsalicylsyra i kombination med Helicobacter-infektion. Behandlingskur riktad mot Helicobacter med omeprazol 20 mg och klaritromycin 250 mg samt metronidazol 400 mg, samtliga morgon och kväll under 7 dagar, följt av omeprazol 20 mg dagligen i fyra veckor. Förnyad gastroskopi görs efter 4-6 veckor för att säkerställa läkning och snabb-ureastest (CLO)- test för att säkerställa eradikering av Helicobacter. Alternativt kan urea-utandningstest (UBT) en månad efter avslutad behandling bekräfta eradikering av Helicobacter pylori. De utvidgade provsvaren visar: fs-fe 3 umol/l, S-Transferrinmättnad (TIBC) 0,30, S-Kobalamin 100 pmol/l, fs-folat 46 nmol/l, S-Haptoglobin 1,0 g/l, S-TSH 2,4 mie/l. Du ger besked till kollega Larsson att ordinera järntabletter och ber honom följa patientens blodvärde med Hb-värde en gång per månad för att se om det normaliseras. Du ber honom också att ge patienten kobalamin (vitamin B12) (T Behepan 1 mg dagligen) och följa Hb, MCV samt neuropati. Du minns också att de akuta proverna visade ett P-Glukos på 8,4 mmol/l. 7.1 Varför är S-Fe lågt och kan det förväntas stiga utan järnmedicin? (1 p) 7.2 Varför är kobalamin lågt? Kan det förväntas stiga utan medicinering? (1 p) 7.3 Varför kontrolleras P-Glukos? Finns det något ytterligare sockerprov som kan tas för att utvärdera det dagliga blodsockerläget över lång tid? (1 p) 7

8 Ytterligare en vecka senare sitter du på patologrond och får då se Margaretas ventrikelbiopsi: PAD: Massiv infiltration av lymfocyter i ventrikelväggen som vid kronisk gastrit, förekomst av Helicobacter i kryptor. På enstaka ställen i kryptorna ses låggradig dysplasi med cellkärnor som lämnat cellernas basala delar och vandrat upp mot cellernas apikala delar. På något område ses även epitelceller med mörka, överlagrade kärnor. 8.1 Ger detta PAD anledning till oro? Finns det risk för malignitetsutveckling? (1 p) 8.2 Hur skall du kontrollera eventuell sjukdomsutveckling? (1 p) 8

9 Ytterligare en vecka senare sitter du på patologrond och får då se Margaretas ventrikelbiopsi: PAD: Massiv infiltration av lymfocyter i ventrikelväggen som vid kronisk gastrit, förekomst av Helicobacter i kryptor. På enstaka ställen i kryptorna ses låggradig dysplasi med cellkärnor som lämnat cellerna basala delar och vandrat upp mot cellernas apikala. På något område ses även epitelceller med mörka, överlagrade kärnor. Du tycker att du står på säker grund i din diagnostik med detta PAD som endast visar låggradig dysplasi. Du har dessutom behandlat patienten för en pågående inflammationsretning genom eradikering av Helicobacter pylori och du tycker dig ha kontroll på patientens situation genom att återföra henne till primärvården för vidare uppföljning med anledning av utvidgat provbatteri. 9.1 Till sist, vilken undersökning fastställer slutgiltigt att patienten inte längre har Helicobacter-infektion och därmed risk för sjukdomsrecidiv? (1 p) 9

10 Kommentar: Uppföljning av Helicobacter-status en månad efter avslutad behandling ger som regel svar på definitiv eradikering av Helicobacter. Helicobacter konsumerar järn. Kronisk gastrit ger minskat intrinsic factor (och pepsinogen 1) och därmed minskat upptag av kobalamin. Det dagliga blodsockerläget följs bäst med HbA1c som speglar blodsocker över de senaste tre månaderna. Acetylsalicylsyra har evidensbaserad effekt som sekundärprofylaktisk behandling (inte primärprofylaktisk). Hos denna patient motiverar tidigare minor stroke sådan behandling. Infektion med Helicobacter innebär en ökad blödningsrisk från övre mag-tarmkanalen, särskilt vid samtidigt intag av acetylsalicylsyra eller non-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Profylaktisk behandling med acetylsalicylsyra ska inte avslutas vid gastrointestinal blödning, eftersom detta kan innebära en ökad risk för insjuknande i trombo-embolisk sjukdom. Fortsatt profylax med protonpumpshämmare rekommenderas. 10