Aid nr: Sidan 1 av 22 Tentamen Läkarprogrammet Stadium II, HT11 MSTA20/8LAG20 STA

Transkript

1 Aid nr: Sidan 1 av 22 Fall A (17 p) Berit 61 år Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. A1 Varför kontrolleras just blodstatus? (1p) Målref: T3, konceptpyramid CREN ;cirkulation T3, venprovtagning A2 Provet tas av sjuksköterska på företagshälsovården, som punkterar en ytlig ven medialt vid armvecket. Venen fortsätter i proximal riktning längs överarmens medialsida. Vad heter den venen och var mynnar den vanligtvis? (2p) Målref: T3, konceptpyramid CREN ;cirkulation T3, venprovtagning Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Detta görs eftersom celler som delar sig ofta är mest strålkänsliga, och detta gäller blodbildande organ där ju celldelning förkommer hos vuxna. Blodprovet togs från v. basilica, som vanligen mynnar i v brachialis. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/l) A3 Förklara patofysiologiskt en orsak till ett förhöjt Hb värde! (2p) Målref: T3 konceptpyramid CREN; referensvärde, andningssvikt, astma/kol Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl- osv. Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/L). Övriga data i blodstatus var: LPK 6.1 x 10 9 /L (ref ) och trombocyter 220 x 10 9 /L (ref ). Vid noggrann kroppsundersökning palperades ingen mjältförstoring. Man tog också prov för erytropoetinkoncentration i plasma, vilket utföll lätt förhöjt. Orsaker till högt Hb kan vara polycytemia vera, och då är oftast antalet trombocyter och/eller vita blodkroppar också ökat. Det hade inte Berit. En sekundär polycytemi har vanligtvis inte ökade mängder av de övriga celltyperna och kan ses vid tillstånd med en sänkt syrehalt i artärblodet, till exempel pga lungsjukdom. Berit har sannolikt en sekundär polycytemi. Berit får komma till företagsläkaren för en bedömning och ställningstagande till behov av utredning. Dessförinnan har hon också gjort en dynamisk spirometri vilket ingår i kontrollprogrammet för personal i radiologiskt arbete Detta är Berits flöde- volymkurva (blå kurva är Berits)

2 Aid nr: Sidan 2 av 22 A4 Beskriv, bedöm och förklara patofysiologiskt varför Berits flöde-volymkurva har den konfiguration som den har. (4p) Målref: Dynamisk spirometri. T3konceptpyramid CREN; luftvägsobstruktion Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/L). Berit har sannolikt en sekundär polycytemi. Berit får komma till företagsläkaren för en bedömning och ställningstagande till behov av utredning. Dessförinnan har hon också gjort en dynamisk spirometri vilket ingår i kontrollprogrammet för personal i radiologiskt arbete. Spirometrin visar på en uttalad obstruktiv ventilationsinskränkning. Flöde- volymkurvan har en konkav form på exspiriet vilket beror på att obstruktiviteten påverkar utandningsflödet mera mot slutet av utandningen då luftvägskompressionen gör sig gällande när diametern av bronkiolerna blir mindre. A5 Företagsläkaren har inte träffat Berit tidigare, då hon nyligen flyttat in från en annan del av landet. Vilka anamnestiska uppgifter bedömer Du nu att det är särskilt viktigt att inhämta? (2p) Målref: Mekanismer vid aterosklerotisk hjärt- o kärlsjukdom, arteriell tromboembolism, venös tromboembolism, obstruktiva o restriktiva lungsjukdomar, lungtumörer T3konceptpyramidCREN; atma/kol, hosta, rökning, spirometri Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/L). Berit har sannolikt en sekundär polycytemi. Den dynamiska spirometrin visar en uttalad obstruktiv ventilationsinskränkning.

3 Aid nr: Sidan 3 av 22 Berit har rökt nästan ett paket cigarretter om dagen sedan 20- årsåldern, utom under kortare perioder då hon försökt sluta. Hon tycker själv inte att hon hostar men maken har ofta påpekat det på senare år. Hon medger att hon har en del upphostningar på morgnarna. Konditionen är inte så bra men Berit skyller det på att hon inte motionerar, eftersom hon är så trött när hon kommer hem från arbetet - Jag tror att du har KOL, och att det höga Hb- värdet beror på det säger företagsläkaren. - Jag vill minnas att njuren har en roll i den här sortens polycytemi, säger Berit A6 Förklara den patofysiologiska mekanismen inklusive njurens roll. (2p) Målref: T3konceptpyramid CREN; luftvägsobstruktion, blodgas Stadiemål Analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl- osv Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/L) och hon har sannolikt en sekundär polycytemi. Dynamisk spirometri visar en uttalad obstruktiv ventilationsinskränkning. Berit har rökt nästan ett paket cigarretter om dagen sedan 20- årsåldern, har hosta med upphostningar på morgnarna och sannolikt nedsatt fysisk arbetsförmåga. Om hon har en arteriell hypoxemi stimulerar det cellerna i njurens macula densa till att insöndra erytropoetin som påverkar benmärgen till en ökad hemoglobinsyntes. Företagsläkaren remitterar Berit till lungkliniken för vidare uppföljning och behandling. Man bedömer där att hon har KOL stadium III (medelsvår KOL) och Berit medger att hon har en rätt betydande dyspné även vid lindrig ansträngning A7 Vilken behandling föreslår Du att Berit ska få? Motivera! (2p) Målref: T3konceptpyramid CREN; astma/kol Stadiemål principer för farmakologisk behandling ( 4:e målet) Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/L) och hon har sannolikt en sekundär polycytemi. Dynamisk spirometri visar en uttalad obstruktiv ventilationsinskränkning. Berit har rökt nästan ett paket cigarretter om dagen sedan 20- årsåldern, har hosta med upphostningar på morgnarna och sannolikt nedsatt fysisk arbetsförmåga Företagsläkaren remitterar Berit till lungkliniken för vidare uppföljning och behandling. Man bedömer där att hon har en KOL stadium III (medelsvår KOL) och Berit medger att hon har en rätt betydande dyspné vid lindrig ansträngning Förutom stöd för rökstopp samt råd kring fysisk aktivitet får Berit influensa- och pneumokockvaccinationer för att förhindra svåra infektioner som kan allvarigt försämra hennes tillstånd. Långverkande antikolinergikum, ev långverkande beta2-agonist. Om hon haft upprepade exacerbationer i anamnesen kan hon också få inhalationssteroider. A8 Vilken är verkningsmekanismen för inhalerat antikolinergikum vid KOL? (2p) Målref: T3 konceptpyramid: cirkulation, respiration, erytron, njure Stadiemål Principer för farmakologisk behandling (se ovan) Berit är en 61- årig röntgensjuksköterska. Personal som i sitt arbete exponeras för röntgenstrålning, skall enligt lag kontrolleras med blodstatus med regelbundna intervall. Berits Hb- värde var 170 g/l (referensvärde g/L) och hon har sannolikt en sekundär polycytemi. Dynamisk spirometri visar en uttalad obstruktiv ventilationsinskränkning. Berit har rökt nästan ett paket cigarretter om dagen sedan 20- årsåldern, har hosta med upphostningar på morgnarna och sannolikt nedsatt fysisk arbetsförmåga Företagsläkaren remitterar Berit till

4 Aid nr: Sidan 4 av 22 lungkliniken för vidare uppföljning och behandling. Man bedömer där att hon har en KOL stadium III (medelsvår KOL) och Berit medger att hon har en rätt betydande dyspné vid lindrig ansträngning Bronkdilaterare sänker andningsmedelläget (funktionella residualkapaciteten, FRC). FRC korrelerar till känslan av andfåddhet. Dessutom har bronkdilaterare ofta en viss reversibel effekt på FEV1 även om den inte är kliniskt signifikant, dvs >12% förbättring efter inhalation. Antikolinergika tillfört i luftvägarna verkar via muskarin-receptorer, särskilt M3-receptorn på den glatta muskulaturen, och bidrar därigenom till reglering av bronktonus. Fall B (32,5 p) Nils, 82 år Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils är änkling och bor ensam men har kontakt med sin dotter flera gånger i veckan. Han arbetade tidigare som lärare i grundskolan. Han dricker 1-2 glas vin på fredagar och lördagar. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. I övrigt har han varit frisk. Status AT: Blek. Opåverkad i vila. Ingen cyanos, inga ödem. I vila ingen dyspné. Andningsfrekvens 14/min. Efter kort promenad i korridoren tydlig dyspné och andningsfrekvens 24/min. Hjärta: Oregelbunden rytm, /min i vila. Systoliskt biljud med PM I4 sin utan fortledning. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen BT: 142/88 mmhg Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Normala slemhinnor. Måttligt förstorad prostata, som är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. Temp: 36,8 C EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. B1 Vad är, mot bakgrund av anamnes och status, mest rimligt att misstänka att Nils andfåddhet orsakas av? (2p) Målreferens: T3C17

5 Aid nr: Sidan 5 av 22 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. Temp: 36,8 C. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Blekheten och takykardin kan också vara betingade av sympatikotoni. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten (och sympatikotonin) orsakas av hjärtsvikt. Vid takykardi, och i synnerhet förmaksflimmer hos äldre, bör också hypertyreos uteslutas. Du ordinerar blodprov för analys av B-Hb, S-TSH och S-T4. B2 Vilket blodprov ordinerar du för att utesluta hjärtsvikt? (1p) Målreferens: T3C17 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. Temp: 36,8 C. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. Du ordinerar blodprov för analys av B-Hb, S-TSH och S-T4. För att utesluta hjärtsvikt analyseras halten av NT-ProBNP i plasma. B3 Redogör för BNPs (eller ANPs) fysiologiska funktion och den patofysiologiska bakgrunden till att provet kan påvisa förekomst av hjärtsvikt. (2p) Målreferens: T3C17

6 Aid nr: Sidan 6 av 22 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. Temp: 36,8 C. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. Du ordinerar blodprov för analys av B-Hb, S-TSH och S-T4. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). B4 Mot bakgrund av de uppgifter som du har fått fram hittills, vilken orsak till de avvikande laboratorieproverna bedömer du som mest sannolik? (2p) Målreferens: T3C15 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Blekheten och takykardin kan ju också vara betingade av sympatikotoni. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten (och sympatikotonin) orsakas av hjärtsvikt. P-NT- ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Nils har makrocytär anemi och detta tillsammans med anamnesen talar starkt för att anemin orsakas av brist på vitamin B 12 (kobalamin).

7 Aid nr: Sidan 7 av 22 Du undersöker nu om Nils har en känselnedsättning i fötterna genom att placera en vibrerande stämgaffel plantart på hans bägge stortår medan han blundar. När du ber honom ange vilken av tårna som han känner vibrationer i svarar han att han inte känner vibrationer överhuvudtaget. Nils får vidare ställa sig på tårna respektive på hälarna och detta klarar han utan några som helst problem. Kraften i benen ter sig helt normal. B5 Hur benämns tillståndet som ger upphov till symtomen från benen? (0,5p) Målreferens: T5:C9,10 B6 Mot bakgrund av den sannolika kobalaminbristen, redogör för vilken strukturell avvikelse som har uppkommit i nervsystemet? (1p) Målreferens: T5:C9,10 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Blekheten och takykardin kan ju också vara betingade av sympatikotoni. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten (och sympatikotonin) orsakas av hjärtsvikt. P-NT- ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Nils har makrocytär anemi och detta tillsammans med anamnesen talar starkt för att anemin orsakas av brist på vitamin B 12 (kobalamin). Du undersöker nu om Nils har en känselnedsättning i fötterna genom att placera en vibrerande stämgaffel plantart på hans bägge stortår medan han blundar. När du ber honom ange vilken av tårna som han känner vibrationer i svarar han att han inte känner vibrationer överhuvudtaget. Nils får vidare ställa sig på tårna respektive på hälarna och detta klarar han utan några som helst problem. Kraften i benen ter sig helt normal. Tillståndet benämns neuropati och den torde hos Nils orsakas av demyelinisering.. B7 Vilken neuronal mekanism och perifera (neuronala) strukturer är det som du undersöker med hjälp av testet med stämgaffeln? (2p) Målreferens: T2: C8, 28, 30 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga

8 Aid nr: Sidan 8 av 22 besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Blekheten och takykardin kan ju också vara betingade av sympatikotoni. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten (och sympatikotonin) orsakas av hjärtsvikt. P-NT- ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Nils har makrocytär anemi och detta tillsammans med anamnesen talar starkt för att anemin orsakas av brist på vitamin B 12 (kobalamin). Du undersöker nu om Nils har en eventuell känselnedsättning i fötterna genom att placera en vibrerande stämgaffel plantart på hans bägge stortår medan han blundar. När du ber honom ange vilken av tårna som han känner vibrationer i svarar han att han inte känner vibrationer överhuvudtaget. Nils får vidare ställa sig på tårna respektive på hälarna och detta klarar han utan några som helst problem. Kraften i benen ter sig helt normal. Tillståndet benämns neuropati och den torde hos Nils orsakas av demyelinisering. Undersökningen visar om fortledningen av sensoriska impulser från snabbt adapterande lågtröskel-mekanoreceptorer (Pacinis kroppar i huden), via Aβ-axon, är intakt. B8 Med bakgrund av anamnes och fynden i status, rita i bilden var det är troligt att Nils har drabbats av demyelinisering. Namnge/förklara vad du har märkt ut i bilden och motivera! (3p) Målreferens: T2: C8, 28, 30 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni.

9 Aid nr: Sidan 9 av 22 är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Blekheten och takykardin kan ju också vara betingade av sympatikotoni. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten (och sympatikotonin) orsakas av hjärtsvikt. P-NT- ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Nils har makrocytär anemi och detta tillsammans med anamnesen talar starkt för att anemin orsakas av brist på vitamin B 12 (kobalamin). Du undersöker nu om Nils har en eventuell känselnedsättning i fötterna genom att placera en vibrerande stämgaffel plantart på hans bägge stortår medan han blundar. När du ber honom ange vilken av tårna som han känner vibrationer i svarar han att han inte känner vibrationer överhuvudtaget. Nils får vidare ställa sig på tårna respektive på hälarna och detta klarar han utan några som helst problem. Kraften i benen ter sig helt normal. Tillståndet benämns neuropati och den torde hos Nils orsakas av demyelinisering. Undersökningen visar om fortledningen av sensoriska impulser från snabbt adapterande lågtröskelmekanoreceptorer (Pacinis kroppar i huden), via Aβ-axon, är intakt. Det torde föreligga demyelinisering av Aβ-primärafferenter, mediala delarna av dorsala kolumnen, (f. gracilis) och eventuellt även skada i dorsalrotsgangliet. B9 Som tidigare nämnts så undersöker du stortårna. Vilket dermatom undersöker du då och vilken nervgren innerverar området? (1p) Målreferens: T2: 8, 30; T5: C2, 28 Förtydligande av återkoppling på fråga B9: Dermatom L5 och ev L4. Grenar av n. plantaris medialis innerverar stortån plantart B10 Härled denna nervgren. (1p) Målreferens: T2: 8, 30; T5: C2, 28 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen tillsammans med sin dotter. Anledningen till besöket är att Nils de senaste månaderna blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Tidigare hade han en mycket god kondition och kunde gå flera kilometer i motlut utan några som helst problem. Nu kan han dock knappt gå 20 m på plan mark innan han måste stanna pga. att han blir så andfådd. Inte blir gångförmågan bättre av att han tycker att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor och inte heller haft några symtom från buken. När han vilar har han inga besvär frånsett att han känner sig trött ( men det har väl med åldern att göra ). Besvären har smugit sig på och blivit successivt mer uttalade de senaste månaderna. Nils dricker 2-4 glas vin i veckan. Han har aldrig rökt. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Blekheten och takykardin kan ju också vara betingade av sympatikotoni. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten (och sympatikotonin) orsakas av hjärtsvikt. P-NT- ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Nils har makrocytär anemi och detta tillsammans med anamnesen talar starkt för att anemin orsakas av brist på vitamin B 12 (kobalamin). Du undersöker nu om Nils har en eventuell känselnedsättning i fötterna genom att placera en vibrerande stämgaffel plantart på hans bägge stortår medan han blundar. När du ber honom ange

10 Aid nr: Sidan 10 av 22 vilken av tårna som han känner vibrationer i svarar han att han inte känner vibrationer överhuvudtaget. Nils får vidare ställa sig på tårna respektive på hälarna och detta klarar han utan några som helst problem. Kraften i benen ter sig helt normal. Tillståndet benämns neuropati och den torde hos Nils orsakas av demyelinisering. Undersökningen visar om fortledningen av sensoriska impulser från snabbt adapterande lågtröskelmekanoreceptorer (Pacinis kroppar i huden), via Aβ-axon, är intakt. Det torde föreligga demyelinisering av Aβprimärafferenter, mediala delarna av dorsala kolumnen, (f. gracilis), skada i dorsalrotsgangliet. N. plantaris medialis innerverar L4 och L5. Den är en gren från n. tibialis =>n. ischiadicus. Nils B-Hb är uttalat sänkt och det bedöms att förmaksflimret kan vara utlöst av anemin. Han remitteras därför akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P- Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l) Kobalaminbristen bekräftas således även laboratoriemässigt. De vanligaste orsakerna till kobalaminbrist står att finna i förekomst av patologiska processer i bukens organ. B11 Vilka av bukens organ kan teoretiskt vara drabbade av sjukdomar varvid kobalaminbrist kan uppkomma? (2p) Målreferens: T4C11 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen. Anledningen till besöket är att han blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Han tycker också att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Brist på vitamin B 12 (kobalamin) ter sig som den mest sannolika orsaken till anemin. Frånvaro av vibrationssinne bekräftar misstankarna om neuropati. Han remitteras akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P-Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l)

11 Aid nr: Sidan 11 av 22 Sjukdomar i ventrikeln, pankreas och ileum kan orsaka kobalaminbrist. B12 Redogör för varför kobalaminbrist kan uppträda vid patologiska processer i respektive organ. (4p) Målreferens: T4C11 B13 Vilken undersökning skulle du vilja göra först för att ta reda på orsaken till kobalaminbristen? (1p) Målreferens: T4C11 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen. Anledningen till besöket är att han blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Han tycker också att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Brist på vitamin B 12 (kobalamin) ter sig som den mest sannolika orsaken till anemin. Frånvaro av vibrationssinne bekräftar misstankarna om neuropati. Han remitteras akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P-Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l). Sjukdomar i ventrikeln, pankreas och ileum kan orsaka kobalaminbrist. Den vanligaste orsaken till kobalaminbrist är atrofisk gastrit. Kobalaminbristen uppkommer som en konsekvens av nedsatt sekretion av intrinsic factor, saltsyra och pepsinogen. Sekundärt till aklorhydrin kan även bakteriell överväxt uppträda vilket kan bidra till kobalaminbristen. För att verifiera om Nils har drabbats av atrofisk gastrit genomgår han esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning. B14 Varifrån (=anatomisk benämning) i ventrikeln skall man i första hand ta biopsierna? Motivera för varje plats Du anger varför den platsen är viktig när målet är att diagnostisera orsaken till kobalaminbrist. (2p) Målreferens: T4C1, T4C9

12 Aid nr: Sidan 12 av 22 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen. Anledningen till besöket är att han blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Han tycker också att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Brist på vitamin B 12 (kobalamin) ter sig som den mest sannolika orsaken till anemin. Frånvaro av vibrationssinne bekräftar misstankarna om neuropati. Han remitteras akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l),,p-kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P-Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l). Sjukdomar i ventrikeln, pankreas och ileum kan orsaka kobalaminbrist. Den vanligaste orsaken till kobalaminbrist är atrofisk gastrit. Kobalaminbristen uppkommer som en konsekvens av nedsatt sekretion av intrinsic factor, saltsyra och pepsinogen. Sekundärt till aklorhydrin kan även bakteriell överväxt uppträda vilket kan bidra till kobalaminbristen. För att verifiera om Nils har drabbats av atrofisk gastrit genomgår han esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning. Biopsier tas från de områden i ventrikeln där parietalceller normalt finns dvs. corpus ventriculi och eventuellt fundus ventriculi. B15 Vilka är de vanligaste orsakerna till atrofisk gastrit? (1p) Målreferens: T4C1, T4C9 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen. Anledningen till besöket är att han blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Han tycker också att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 (

13 Aid nr: Sidan 13 av 22 x10 9 ). Brist på vitamin B 12 (kobalamin) ter sig som den mest sannolika orsaken till anemin. Frånvaro av vibrationssinne bekräftar misstankarna om neuropati. Han remitteras akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P-Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l). Sjukdomar i ventrikeln, pankreas och ileum kan orsaka kobalaminbrist. Den vanligaste orsaken till kobalaminbrist är atrofisk gastrit. Kobalaminbristen uppkommer som en konsekvens av nedsatt sekretion av intrinsic factor, saltsyra och pepsinogen. Sekundärt till aklorhydrin kan även bakteriell överväxt uppträda vilket kan bidra till kobalaminbristen. För att verifiera om Nils har drabbats av atrofisk gastrit genomgår han esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning. Biopsier tas från corpus ventriculi. De vanligaste orsakerna till atrofisk gastrit är infektion med H. pylori och autoimmun gastrit. B16 Genom att ta biopsier från magsäcken kan man påvisa om H. pylori förekommer. Vilken/vilka metod(er) kan man använda sig av då? (2p) Målreferens: T4C9 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen. Anledningen till besöket är att han blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Han tycker också att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Brist på vitamin B 12 (kobalamin) ter sig som den mest sannolika orsaken till anemin. Frånvaro av vibrationssinne bekräftar misstankarna om neuropati. Han remitteras akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P-Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l). Sjukdomar i ventrikeln, pankreas och ileum kan orsaka kobalaminbrist. Den vanligaste orsaken till kobalaminbrist är atrofisk gastrit. Kobalaminbristen uppkommer som en konsekvens av nedsatt sekretion av intrinsic factor, saltsyra och pepsinogen. Sekundärt till aklorhydrin kan även bakteriell överväxt uppträda vilket kan bidra till kobalaminbristen. För att verifiera om Nils har drabbats av atrofisk gastrit genomgår han esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning. Biopsier tas från corpus ventriculi. De vanligaste orsakerna till atrofisk gastrit är infektion med H. pylori och autoimmun gastrit.

14 Aid nr: Sidan 14 av 22 Histologisk undersökning visar en uttalad atrofisk gastrit men inga H. pylori identifieras. Odling kan inte heller påvisa bakterierna och ureastest var negativt. Blodprov kunde inte påvisa förekomst av antikroppar mot intrinsic factor eller parietalceller (H + K + -ATPas). B17 Vilken är den mest sannolika förklaringen till att Nils drabbats av atrofisk gastrit? Motivera! (2p) Målreferens: T4C9 Nils, 82 år, söker på Vårdcentralen. Anledningen till besöket är att han blivit tilltagande andfådd vid minsta ansträngning. Han tycker också att fötterna känns konstiga på något vis och inte har kontakt med underlaget, det känns som att man går på kuddar. Han har inte noterat några bröstsmärtor eller feber och inte heller haft några symtom från buken. Han opererade bort gallblåsan för 14 år sedan och behandlas sedan 17 år tillbaka med Felodipin 5 mg x1 för hypertoni. är välavgränsad och benign till konsistensen. Saturation: 97 %. EKG: Förmaksflimmer 114/min. I övrigt normalt EKG. Nils är blek och har takykardi varför anemi kan vara en rimlig orsak till andfåddheten. Mot bakgrund av kardiellt blåsljud och förmaksflimmer så kan man också tänka sig att andfåddheten orsakas av hjärtsvikt. Hypertyreos bör uteslutas. P-NT-ProBNP 800 (<1800 ng/l), S-TSH 2 (0,4-4 mie/l), S-T4 14 ( pmol/l), B-Hb 77 ( g/l), B-MCV 129 (82-98 fl), B-MCH 47 (27-33 pg), B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x10 9 ), B-TPK 169 ( x10 9 ). Brist på vitamin B 12 (kobalamin) ter sig som den mest sannolika orsaken till anemin. Frånvaro av vibrationssinne bekräftar misstankarna om neuropati. Han remitteras akut till sjukhuset där han blir inlagd och får blodtransfusion varefter Nils känner sig helt återställd. Förmaksflimret regulariseras till sinusrytm. Innan man gav blodtransfusion togs kompletterande blodprover. P-Natrium 139 ( mmol/l), P-Kalium 4,2 (3,3-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 102 ( µmol/l), P-CRP <10 (<10 mg/l), fp-glukos 5,8 (4,2-6,0 mmol/l), P-Bilirubin 54 (<26 µmol/l), P-Bilirubin konj 5 (<4 µmol/l), P-ALAT 0,43 (<1,2 µkat/l), P-ASAT 1,0 (<0,76 µkat/l), P-ALP 0,96 (0,6-1,8 µkat/l), P-GT 0,45 (<2,0 µkat/l) P-LD 18 (<4,3 µkat/l), P-Järn 27 (9-34 µmol/l), P-Transferrinmättnad 0,59 (0,15-0,60), P-Ferritin 224 ( µg/l), fs-folat 11 (7,6-54 nmol/l), S-Kobalamin 87 ( pmol/l). Sjukdomar i ventrikeln, pankreas och ileum kan orsaka kobalaminbrist. Den vanligaste orsaken till kobalaminbrist är atrofisk gastrit. Kobalaminbristen uppkommer som en konsekvens av nedsatt sekretion av intrinsic factor, saltsyra och pepsinogen. Sekundärt till aklorhydrin kan även bakteriell överväxt uppträda vilket kan bidra till kobalaminbristen. För att verifiera om Nils har drabbats av atrofisk gastrit genomgår han esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning. Biopsier tas från corpus ventriculi. De vanligaste orsakerna till atrofisk gastrit är infektion med H. pylori och autoimmun gastrit. Histologisk undersökning visar en uttalad atrofisk gastrit men inga H. pylori identifieras. Odling kan inte heller påvisa bakterierna och ureastest var negativt. Blodprov kunde inte påvisa förekomst av antikroppar mot intrinsic factor eller parietalceller (H + K + - ATPas). Sannolikt rör det sig om en tidigare infektion med H. pylori. Bakterierna försvinner eftersom produktionen av saltsyra minskar med ökande grad av atrofi. Efter blodtransfusionerna är B-Hb 127 g/l och Nils känner sig helt återställd. Behandling initieras också med intramuskulär tillförsel av kobalamin. Nils berättar på morgonronden att han vill bli utskriven från sjukhuset. På efterföljande sittrond diskuterar läkarna och läkarstudenterna. Det noteras att Nils också hade patologiska leverprover när han skrevs in på sjukhuset.

15 Aid nr: Sidan 15 av 22 B18 Tolka provsvaren och redogör i stora drag för hur du med anledning av de påvisade avvikelserna vill handlägga Nils i fortsättningen. Motivera! (3p). Målreferens: T4C12 Fall C (41 p) Sven Andersson, 56 år Du vikarierar på vårdcentralen i Linghem. Din första patient efter det trevliga förmiddagsfikat där ni firat sekreterare Evas födelsedag, är Sven Andersson, 56 år. Sven kommer lite sent till besöket och verkar lite avvaktande. Du har därför hunnit skumma lite i journalen som är ganska kort, Sven verkar vara en frisk man. Det finns dock en anteckning som en av dina kursare gjort som kandidat, där du ser att Sven efter att ha disputerat inom bildbehandling skapat ett framgångsrikt teknikinnovationsföretag. Sven berättar nu att han sedan några månader känt sig trött och haft huvudvärk, mest på morgonen, han tror att besvären har tilltagit. De senaste dagarna har han också känt yrsel som tilltagit efter en lång dag framför datorn. Han känner sig också lite allmänt krasslig och tycker att allt känns jobbigt, särskilt på jobbet. C1 Utifrån den information du har hittills, vilka differentialdiagnostiska övervägande gör du? Motivera kort respektive diagnostanke. (3p) Mål T5: Konceptpyramid. Neuro&Rörelse Med tanke på successivt tilltagande besvär och Svens ålder bör man i första hand överväga somatiska åkommor såsom intrakraniell expansivitet (hematom, tumör), metabol sjukdom inklusive hypertoni, diabetes mellitus, tyreoidea-sjukdom, anemi, kronisk infektion, mm. Man måste dock även överväga möjlighet av depression, utmattningssyndrom, missbruk och begynnande demensutveckling. Eftersom nästa patient redan sitter i väntrummet bestämmer du dig för att direkt gå vidare med undersökning och provtagning. Som övriga vårdcentraler i länet har ni tillgång till ett närlaboratorium för provtagning och enklare analyser. När Sven går in på laboratoriet står det att det är Ackrediterat av Swedac. C2 Vad innebär ackreditering? (2p) Mål T5: A. Vetenskapligt förhållningsssätt och lärande Nivå 1: Beskriva/Identifiera 2. Begreppet golden standard inom diagnostisk verksamhet, metodkontroll: certifiering och ackreditering av diagnostiska laboratorier Du vikarierar på vårdcentralen i Linghem. Din första patient efter det trevliga förmiddags fikat där ni firat sekreterare Evas födelsedag är Sven Andersson, 56 år. Sven kommer lite sent till besöket och verkar lite avvaktande. Du har därför hunnit skumma lite i journalen som är ganska kort, Sven verkar vara en frisk man. Det finns dock en anteckning som en av dina kursare gjort som kandidat där du ser att Sven efter att ha disputerat inom bildbehandling, skapat ett framgångsrikt teknikinovationsföretag. Sven berättar nu att han sedan några månader känt sig trött och haft huvudvärk, mest på morgonen, han tror att besvären har tilltagit. De senaste dagarna har han också känt yrsel som tilltagit efter en lång dag framför datorn. Han känner sig också lite allmänt krasslig och tycker att allt känns jobbigt, särskilt på jobbet. Med tanke på successivt tilltagande besvär och Svens ålder bör man i första hand överväga somatiska åkommor såsom intrakraniell expansivitet (hematom, tumör), metabol sjukdom inklusive hypertoni, diabetes mellitus,

16 Aid nr: Sidan 16 av 22 tyreoidea-sjukdom, anemi, kronisk infektion, mm. Man måste dock även överväga möjlighet av depression, utmattningssyndrom, missbruk och begynnande demensutveckling. SWEDAC är vårt nationella ackrediteringsorgan som kompetensbedömer och fortlöpande prövar om laboratorierna uppfyller kraven för att utföra de analyser som de ackrediterats för. Målet för ackreditering är att kvalitén på ackrediterade laboratorier skall vara sådan att resultaten är jämförbara mellan samtliga ackrediterade laboratorier. I status finner du; BT 130/80, Temp Cor ua. Pulm ua. Neutral grundstämning, normalt talflöde och mimik. Neurologiskt status: högre funktion inklusive orientering och tal ua. Ingen patologisk nystagmus. Kraft, koordination och sensibilitet i extremiteterna ua. Rombergs prov neg. Kranialnerver ua bortsett att känseln möjligen skiljer lite mellan ansiktshalvorna. Lokalstatus: lätt ömhet och stelhet i hö musc. trapezius, musc. levator scapulae och musc. sternocleidomastoideus. Dix-Hallpike manöver negativ. Blodstatus avseende Hb och leukocyter ua, elektrolyter inkl kreatinin ua, blodglukos ua, CRP < 10. C3 Sven har utöver sina andra besvär nytillkomna yrselbesvär. Kan detta förklaras av något fynd i status? Förklara i så fall hur. (2p) Mål T5 Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera 4. Relatera anamnestiska uppgifter till fysikaliska fynd Stelhet i nacken, ömhet i nackmuskler kan tala för cervicogen yrsel. Nackmuskulaturen innehåller receptorer som reagerar efter spänning och ger en konstant referens till vestibularsystemet. Vid muskelömhet, smärta och stelhet i nacken ger de cervikala proprioceptorerna fel impuls om en annan position av huvudet i rymden än den riktiga. Konflikten i input mellan de olika sensoriska organen ( ögon-balansorganet - nackmuskulaturen) är yrsel. C4 Vilken kranialnerv är i första hand relevant att undersöka när det gäller yrselsymptom? (1p) Mål T5: Konceptpyramid. Neuro&Rörelse Sven berättar nu att han sedan några månader känt sig trött och haft huvudvärk, mest på morgonen, han tror att besvären har tilltagit. I status finns möjligen också känselskillnad i ansiktet. De senaste dagarna har han också känt yrsel som tilltagit efter en lång dag framför datorn. Han känner sig också lite allmänt krasslig och tycker att allt känns jobbigt, särskilt på jobbet. När det gäller yrselsymptom: NVIII n. vestibulo-cochlearis C5 Med tanke på Svens huvudsakliga besvär, vilken undersökning vill du nu beställa? Motivera! (1p) Mål T5, Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera, 18. Diagnostiska undersökningsmetoder vid sjukdomar och skador i centrala och perifera nervsystemet Du vikarierar på vårdcentralen i Linghem. Sven Andersson, 56 år kommer lite sent till besöket och verkar lite avvaktande. Du har därför hunnit skumma lite i journalen som är ganska kort, Sven verkar vara en frisk man. Det finns dock en anteckning som en av dina kursare gjort som kandidat där du ser att Sven efter att ha disputerat inom bildbehandling, skapat ett framgångsrikt teknikinnovationsföretag. Sven berättar nu att han sedan några månader känt sig trött och haft huvudvärk, mest på morgonen, han tror att besvären har tilltagit. Han känner sig

17 Aid nr: Sidan 17 av 22 också lite allmänt krasslig och tycker att allt känns jobbigt, särskilt på jobbet. Differentialdiagnostiskt har du övervägt somatisk sjukdom som intrakraniell expansivitet (hematom, tumör), metabol sjukdom inklusive hypertoni, diabetes mellitus, tyreoidea-sjukdom, anemi, kronisk infektion, mm. Men även övervägt möjlighet av depression, utmattningssyndrom, missbruk och begynnande demensutveckling. Rutin status och lab väsentligen ua. Morgonhuvudvärken tillsammans med ev. känselskillnad i ansiktet gör att du vill gå vidare med avbildande undersökning av hjärnan med frågeställning intrakraniell expansivitet (tumör, hematom). C6 Diskutera för- och nackdelar med olika undersökningsmetoder för att avbilda hjärnan vid denna frågeställning. (4p) Mål T5, Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera, 18. Diagnostiska undersökningsmetoder vid sjukdomar och skador i centrala och perifera nervsystemet Undersökning med DT huvud går snabbt, och det är hög tillgänglighet. DT huvud efter kontrasttillförsel kan påvisa tumör, intrakraniellt hematom och hjärninfarkt. MR huvud har högre upplösning än DT och ger 3-dimensionella bilder. MR möjliggör också diagnostik av små förändringar av lesioner i bakre skallgropen och bättre kartläggning särskilt inför ev. neurokirurgisk åtgärd. Det visar sig att Sven själv funderat kring möjligheten av hjärntumör och att han är ganska orolig för detta. Han har googlat och läst om olika typer men tycker att det är svårt att förstå. Han läste att de vanligaste hjärntumörerna är gliom men att de verkade vara olika farliga. Vissa dog man av efter ett år och andra kunde man leva med i 15 år. C7 Sven undrar varför gliom kan vara så olika farliga. Förklara! (2p) Mål T5; Huvudkoncept i konceptpyramiden Neuro & Rörelse. Det finns olika typer av gliom som uppstår från olika gliaceller; Astrocytom från astrocyter och Oligodendrogliom från oligodendrocyter där de astrocytära tumörerna har sämre prognos. Varje gliomtyp kan i sin tur vara olika väl differentierade, lägre differentiering ger sämre prognos. Detta tycks (liksom i många andra tumörtyper) hänga samman med mängden genetiska förändringar. De vanligaste gliomen är; Glioblastom (GBM): Den vanligaste primära hjärntumören och den mest maligna (grad IV). Medianöverlevnad månader med state of the art behandling. Astrocytom: Grad II tumörer 6-8 år, grad III tumörer ca 2 år. Oligodendrogliom: Medianöverlevnad: Grad II tumörer10-15 år, grad III tumörer ca 6 år. C8a Med vilka metoder kan man ta reda på hur farlig en patients gliom är? (1p) Mål T5; Huvudkoncept i konceptpyramiden Neuro & Rörelse. Mål T5, Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera, 18. Diagnostiska undersökningsmetoder vid sjukdomar och skador i centrala och perifera nervsystemet C8b Vilka fynd talar för ökad farlighet? (4p) Mål T5; Huvudkoncept i konceptpyramiden Neuro & Rörelse. Mål T5, Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera, 18. Diagnostiska undersökningsmetoder vid sjukdomar och skador i centrala och perifera nervsystemet

18 Aid nr: Sidan 18 av 22 Det kan man ta reda på genom avbildande undersökningar och histopatologisk undersökning. På DT och MR ser man kontrastläckage i mer högmaligna tumörer. Ofta kan man i dessa också se nekroser. Mängden ödem kan tala för hur länge tumören funnits och eventuell medellinjeförskjutning och hopklämning av ventriklarna talar för risk för inklämning. Genom att kirurgiskt plocka ut en bit av tumören kan man göra histopatologisk undersökning där de olika gliomen har olika morfologisk bild; Glioblastom (GBM): Astrocytär differentiering med kärnatypi, cellpleomorfism, mitoser, kärltromboser, mikrovaskulär proliferation och nekroser. Astrocytom: Diffust infiltrativt astrocytom, grad II (vanligare hos yngre vuxna men giltig differentialdiagnos) uppbyggt av väldifferentierade neoplastiska astrocyter. Cellulariteten är lätt ökad. Anaplastiskt astrocytom, grad III, mer cellulärt, mer cellatypi, mitosförekomst. Oligodendrogliom: Ett diffust infiltrativ, väldifferentierad gliom hos vuxna. Uppbyggs av neoplastiska celler som morfologiskt liknar oligodendrocyter. Kärnan uppvisar salt och peppar teckning. Cytoplasman blir urblåst efter preparering ( stekt ägg artefakt) och kärlen uppvisar chicken wire-net bild. För grad III krävs mitosförekomst eller mikrovaskulär proliferation men vanligen ses även ökad cellularitet, ökad atypi och nekroser kan också förekomma. I oligodendrogliom är det vanligt med deletion av 1p och/eller 19q (positivt prognostiskt värde). I glioblastom är det vanligt med hypermethylering av promotorn hos det DNA reparerande enzymet MGMT (negativt prognostiskt värde/positivt prediktivt värde). C9a Vad är deletion respektive promotor hypermethylering? (2p) T4; Nivå 3: Generalisera/Överföra/Tillämpa i nya situationer, 44) Mekanismer vid carcinogenes T5; A. Vetenskapligt förhållningsssätt och lärande: Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera 4. Principer för epidemiologiska och statistiska beräkningar C9b Resonera kring mekanismerna för den ovan beskrivna prognostiska och prediktiva påverkan! (3p) T4; Nivå 3: Generalisera/Överföra/Tillämpa i nya situationer, 44) Mekanismer vid carcinogenes T5; A. Vetenskapligt förhållningsssätt och lärande: Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera 4. Principer för epidemiologiska och statistiska beräkningar Du vikarierar på vårdcentralen i Linghem. Sven Andersson, 56 år kommer lite sent till besöket och verkar lite avvaktande. Du har därför hunnit skumma lite i journalen som är ganska kort, Sven verkar vara en frisk man. Det finns dock en anteckning som en av dina kursare gjort som kandidat där du ser att Sven efter att ha disputerat inom bildbehandling, skapat ett framgångsrikt teknikinnovationsföretag. Sven berättar nu att han sedan några månader känt sig trött och haft huvudvärk, mest på morgonen, han tror att besvären har tilltagit. Han känner sig också lite allmänt krasslig och tycker att allt känns jobbigt, särskilt på jobbet. Differentialdiagnostiskt har du övervägt somatisk sjukdom som intrakraniell expansivitet (hematom, tumör), metabol sjukdom inklusive hypertoni, diabetes mellitus, tyreoidea-sjukdom, anemi, kronisk infektion, mm. Men även övervägt möjlighet av depression, utmattningssyndrom, missbruk och begynnande demensutveckling. Rutin status och lab väsentligen ua. Deletion innebär förlust av ett större kromosom område, här delar av p armen på kromosom 1 respektive q armen på kromosom 19. Man vet inte exakt vilka gener som är den eller de viktiga i fallet oligodendrogliom. Ett positivt prognostiskt värde innebär att förlusten påverkar

19 Aid nr: Sidan 19 av 22 tumörutvecklingen negativt så att det går långsammare för tumören att växa, sprida sig och få ett dödligt förlopp. Genspecifik hypermethylering är ett exempel på epigenetiska förändringar. För cancerogenesen är det positivt med minskad kontroll av DNA eftersom det möjliggör nya mutationer (=negativt prognostiskt värde). När man sätter in onkologisk behandling kommer cancercellen dock att ha mindre chans att reparera de DNA-skador som behandlingen ger (=positivt prediktivt värde). Två veckor senare kommer Sven på återbesök och du har då fått svar på DT och MR. Man har inte funnit någon intrakraniell expansivitet. Neuroradiologen noterar dock en antydd substansförlust av hippocampus och en del vitsubstans förändringar. C10 Talar dessa fynd för/mot några av de initiala differentialdiagnoserna? (2p) Mål T5; Huvudkoncept i konceptpyramiden Neuro & Rörelse. Du vikarierar på vårdcentralen i Linghem. Sven Andersson, 56 år kommer lite sent till besöket och verkar lite avvaktande. Du har därför hunnit skumma lite i journalen som är ganska kort, Sven verkar vara en frisk man. Det finns dock en anteckning som en av dina kursare gjort som kandidat där du ser att Sven efter att ha disputerat inom bildbehandling, skapat ett framgångsrikt teknikinnovationsföretag. Sven berättar nu att han sedan några månader känt sig trött och haft huvudvärk, mest på morgonen, han tror att besvären har tilltagit. Han känner sig också lite allmänt krasslig och tycker att allt känns jobbigt, särskilt på jobbet. Differentialdiagnostiskt har du övervägt somatisk sjukdom som intrakraniell expansivitet (hematom, tumör), metabol sjukdom inklusive hypertoni, diabetes mellitus, tyreoidea-sjukdom, anemi, kronisk infektion, mm. Men även övervägt möjlighet av depression, utmattningssyndrom, missbruk och begynnande demensutveckling. Rutin status och lab väsentligen ua. Intrakraniell expansivitet (hematom, tumör): Fynden gör att man kan avskriva denna misstanke. Begynnande demensutveckling: Fynden kan stödja detta. Två veckor senare kommer Sven på återbesök och du har då fått svar på DT och MR. Man har inte funnit någon intrakraniell expansivitet. Neuroradiologen noterar dock en antydd substansförlust av hippocampus och en del vitsubstans förändringar. Dessa fynd kan vara förenliga med demenssjukdom. C11 Diskutera kring hur Svens ganska diskreta kognitiva symptom kan passa med de fynd man hittar på de avbildande undersökningarna! (2p) T5: Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera, 4. Relatera anamnestiska uppgifter till fysikaliska fynd Idag är det vanligt att patienter söker tidigt i sjukdomsförloppet med endast milda kognitiva symptom. Exempel på det kan vara svårigheter att klara nya situationer vilket kan göra att jobbsituationen är extra utsatt. Personer med stor kognitiv reserv (akademiker, disputerad, företagsledare) har större förmåga att kompensera begynnande kognitiva förluster. Sven berättar under besöket att han har märkt att det är svårare att komma ihåg saker, något hans hustru har börjat påpeka. Det påverkar också hans arbete negativt och han har varit tvungen att lämna över flera arbetsuppgifter till en kollega. Han berättar också att hans pappa och farbror blev senila innan de fyllde 60 år.

20 Aid nr: Sidan 20 av 22 C12 Resonera kring vanliga orsaker till demenssjukdom som man bör överväga i Svens fall? (4p) T5: Nivå 2: Förklara/Analysera/Relatera, 9. Degenerativa mekanismer, inlagrings- och inflammationsprocesser i CNS