Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov. den 30 augusti 2013 tid

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 30 augusti 2013 tid INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 80 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. När Du har klickat på "SPARA OCH GÅ VIDARE TILL NÄSTA SIDA" kan Du INTE gå tillbaka i skrivningen. Fall 1 20 poäng 16 delfrågor Fall 2 20 poäng 14 delfrågor Fall 3 20 poäng 14 delfrågor Fall 4 20 poäng 13 delfrågor Efter alla fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att Du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten. Tack för hjälpen! Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå, Uppsala och Örebro samt Karolinska Institutet

2 FALL 1 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har det tillkommit andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen några gånger i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt utan utstrålning. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70 Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C Saturation: 95 % 1:1:1 Vilken undersökning vill du i första hand komplettera med på undersökningsrummet? (0,5 p)

3 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen några gånger i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70 Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG analyseras. 1:2:1 Tolka EKG. (1p)

4 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen några gånger i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70 Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. 1:3:1 Mot bakgrund av vad som hittills framkommit, vilka ytterligare viktiga symtom efterfrågar du när du kompletterar anamnesen? Ange fyra. (2p) 1:3:2 Vilka prover vill du primärt analysera? (2p)

5 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). 1:4:1 Vilka kompletterande prover vill du ta? Motivera. (2p) 1:4:2 Hur vill du, utöver kompletterande provtagning, handlägga Gunilla de närmaste timmarna? (1p) 1:4:3 Hur ställer du dig till frekvensreglerande farmakologisk behandling? Motivera. (1p)

6 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Man avstår initialt från frekvensreglerande farmakologisk behandling och avvaktar effekten av blodtransfusionen. 1:5:1 Vid förmaksflimmer tar man, utöver den frekvensreglerande behandlingen, också ställning till annan farmakologisk behandling. Vilken? Anser du att Gunilla ska bli insatt på denna behandling i nuläget? Motivera. (1p)

7 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Man avstår initialt från frekvensreglerande farmakologisk behandling och avvaktar effekten av blodtransfusionen. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L).

8 Även blodutstryk gjordes och illustreras nedan. 1:6:1 Vilka av laboratorieproverna som det kommit svar på kan relateras till det som illustreras på bilden? Motivera. (1p)

9 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Man avstår initialt från frekvensreglerande farmakologisk behandling och avvaktar effekten av blodtransfusionen. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L). Man ser anisocytos vilket kan relateras till att en del erytrocyter är stora (folatbrist) och andra små (järnbrist) vilket medför att MCV är inom referensområdet. Man kompletterar den somatiska undersökningen av Gunilla med rektalpalpation, som utfaller utan anmärkning. 1:7:1 Vilken undersökning är nu rimligt att göra i första hand mot bakgrund av Gunillas anemi? (0,5p)

10 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Man avstår initialt från frekvensreglerande farmakologisk behandling och avvaktar effekten av blodtransfusionen. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L). Man ser anisocytos vilket kan relateras till att en del erytrocyter är stora (folatbrist) och andra små (järnbrist) vilket medför att MCV är inom referensområdet. Rektalpalpation är normal.

11 Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi. Esofagus och ventrikeln inspekteras utan att man finner några avvikelser. I bulbus duodeni ses fynd enl. den vänstra bilden. För jämförelse visas en normal bulb i den högra bilden. 1:8:1 Kan ovanstående fynd förklara de avvikande blodprovsresultaten? Motivera. (1,5p)

12 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L). Man ser anisocytos vilket kan relateras till att en del erytrocyter är stora (folatbrist) och andra små (järnbrist) vilket medför att MCV är inom referensområdet. Rektalpalpation är normal. Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi. Esofagus och ventrikeln inspekteras utan att man finner några avvikelser. Man påvisar ulcus duodeni, vilket kan förklara järnbristen men inte folatbristen. Av denna anledning togs biopsier från duodenum descendens och skickades till PAD. Från ventrikeln togs biopsier för ureastest vilket snabbt ändrade färg från gult till rött (v g se bild).

13 1:9:1 Hur tolkar du utfallet av att testet är positivt? (1p)

14 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L). Man ser anisocytos vilket kan relateras till att en del erytrocyter är stora (folatbrist) och andra små (järnbrist) vilket medför att MCV är inom referensområdet. Rektalpalpation är normal. Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi. Man påvisar ulcus duodeni, vilket kan förklara järnbristen men inte folatbristen. Av denna anledning togs biopsier från duodenum descendens och skickades till PAD. Det positiva ureastestet på ventrikelbiopsi orsakas av infektion med Helicobacter pylori. Gunilla är fortsatt välmående och önskar bli utskriven. EKG visar normofrekvent sinusrytm. Återbesök planeras om ca 6 veckor. 1:10:1 Hur vill du behandla Gunilla? (2p)

15 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L). Man ser anisocytos vilket kan relateras till att en del erytrocyter är stora (folatbrist) och andra små (järnbrist) vilket medför att MCV är inom referensområdet. Rektalpalpation är normal. Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi. Man påvisar ulcus duodeni, vilket kan förklara järnbristen men inte folatbristen. Av denna anledning togs biopsier från duodenum descendens och skickades till PAD. Det positiva ureastestet på ventrikelbiopsi orsakas av infektion med H. pylori. Gunilla är fortsatt välmående och önskar bli utskriven. EKG visar normofrekvent sinusrytm. Återbesök planeras om ca 6 veckor. Gunilla avråds från att ta ibuprofen. Du förskriver peroral substitution med järn och folsyra samt en veckas behandling med omeprazol, amoxicillin och klaritromycin. Gunilla är tveksam till att äta två antibiotika. Hon har följt debatten om behovet av att minimera konsumtionen av antibiotika. Hon undrar om hon kan låta bli att ta ett av de antimikrobiella preparaten. 1:11:1 Vad svarar du Gunilla? Motivera. (1p)

16 1:11:2 Hur vill du kontrollera att behandlingen mot H. pylori varit lyckad? (0,5p)

17 Gunilla, 61 år, uppsöker akutmottagningen pga. tilltagande andfåddhet och orkeslöshet. Hon har känt sig trött en längre tid men skyllt detta på åldern. Den senaste veckan har hon dock fått tillkomst av andnöd och vid flera tillfällen har hon fått stanna för att hämta andan i samband med promenad. Idag på arbetet kände hon sig svimfärdig och var tvungen att sätta sig ned. En arbetskamrat, som uppmärksammade detta, tyckte att det var dags att Gunilla tog tag i sin hälsa och skjutsade henne till akutmottagningen. Gunilla arbetar som lokalvårdare i en skola. Hon är frånskild och har två vuxna barn. Hon röker inte och dricker 2-3 glas vin på helgerna. Hon appendektomerades i ungdomen. För två år sedan vårdades hon för en fotledsfraktur i samband med en skidolycka. Hon äter inga mediciner annat än Ibuprofen i veckan när hon har huvudvärk. AT: Något blek. Andningsfrekvens 16/min. I övrigt opåverkad. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 120/min. Mittsystoliskt blåsljud grad II med PM I3 sin parasternalt. Lungor: Normala andningsljud och normal perkussionston bilateralt. BT: 110/70. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser. Temp: 37,3 C. Saturation: 95 %. EKG visar förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Gunilla har i perioder känt hjärtklappning under flera veckors tid men hon kan också minnas tillbaka att hon andra gånger de senaste veckorna inte tyckt att det var något konstigt med hjärtat. Hon har inte haft centrala bröstsmärtor och ej heller haft andningskorrelerad bröstsmärta. Ingen hosta eller feber. Inga symtom från underbenen, ingen immobilisering. Ibland har hon känt att det svartnat för ögonen under korta perioder men hon har inte svimmat. Ej noterat tremor eller svettningar. Inga blödningar från underlivet. Avföringen har normal färg och är av växlande konsistens, oftast lös. Sedan tonåren livliga tarmljud och riklig gasbildning varför hon undviker mjölkprodukter. Vikten är oförändrad sedan många år (57 kg; längd 165 cm). Hb 72 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), LPK 4,2 (3,5-8,8 x10 9 /L), TPK 226 ( x10 9 /L), CRP <10 (<10 mg/l), Na 139 ( mmol/l), K 3,9 (3,5-4,4 mmol/l), Kreatinin 57 (45-90 µmol/l), P-Glukos 4,8 (4,2-10,9 mmol/l), TSH 2,2 (0,4-4 mie/l), PK 1,0 (0,8-1,2 INR), APTT 32 (24-34 s). D-Dimer 0,15 (<0,25 mg/l), Troponin T 8 (<15 ng/l). Gunilla blir inlagd på vårdavdelning med telemetriövervakning. Efter kompletterande blodprover ges två enheter erytrocytkoncentrat. Nästföljande morgon mår Gunilla mycket bättre. På EKG ses sinusrytm 84/min. Hb har stigit till 91 g/l. Kompletterande blodprover togs innan transfusionerna och svar föreligger: Ferritin 7 ( µg/l), Folat 5 (7,6-54 nmol/l), Kobalamin 320 ( pmol/l), Haptoglobin 1,2 (0,24-1,9 g/l), Retikulocyter 30 ( x10 9 /L). Man ser anisocytos vilket kan relateras till att en del erytrocyter är stora (folatbrist) och andra små (järnbrist) vilket medför att MCV är inom referensområdet. Rektalpalpation är normal. Gunilla genomgår esofagogastroduodenoskopi. Man påvisar ulcus duodeni, vilket kan förklara järnbristen men inte folatbristen. Av denna anledning togs biopsier från duodenum descendens och skickades till PAD. Infektion med H. pylori påvisades. Gunilla blev insatt på peroral substitution med järn och folsyra. Hon fick också en veckas behandling med omeprazol, amoxicillin och klaritromycin. Hon avråddes från att ta ibuprofen. Urea-utandningstest fem veckor efter utskrivningen var normalt. Även poliklinisk ekokardiografi genomfördes och visade normalfynd. Vid återbesöket är Hb 131 g/l. Järn- och folatbristerna är restituerade och EKG är normalt. Gunilla är vare sig trött eller andfådd. Magen är som den alltid har varit.

18 PAD-svar från duodenum descendens föreligger nu. Patologen beskriver förändringar som framgår i den vänstra bilden. Som jämförelse visas en normal biopsi i den högra bilden. 1:12:1 Beskriv vilka förändringar som ses i den vänstra bilden. Ange också vilken diagnos det mest sannolikt rör sig om. (2p)

19 Epilog: PAD från duodenum var förenligt med celiaki. Man kunde även påvisa antikroppar mot transglutaminas vid analys av blodprov. Folatbristen orsakades av malabsorption till följd av villusatrofin. Av samma skäl kan celiaki också ge upphov till järnbrist även om denna brist mycket väl kan ha orsakats av ulcussjukdomen. Gunilla remitterades till dietist och påbörjade behandling med glutenfri kost. Hennes gastrointestinala symtom, inkluderande laktosintolerans, gick i regress och anemin återkom inte när substitutionsbehandlingen sattes ut. Inget recidiv av förmaksflimmer kunde påvisas.

20 FALL 2 Kristina är 65 år gammal, pensionerad ingenjör, som bor tillsammans med jämnårig man i villa med stor trädgård. Hon arbetar i trädgården med att kratta löv en vårdag. Hon trampar ner i ett sorkhål och faller. Foten fastnar i hålet och under fallet knakar det i vänster höft. Ambulans tillkallas. Ambulanspersonalen berättar vid ankomsten till sjukhuset att Kristina låg med benet utåtroterat och att hon inte kunde resa sig upp. Du är AT-läkare på Ortopedkliniken på Universitetssjukhuset och tjänstgör på akutmottagningen där du träffar Kristina. 2:1:1 Vilken är den mest sannolika diagnosen? Ange diagnosen så exakt som möjligt (1p)