DX Klinisk Medicin ht poäng MEQ 1

Transkript

1 DX Klinisk Medicin ht poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till!

2 Du arbetar som underläkare på gastromottagning. Din nästa patient är en 55 årig man som har blivit remitterad från Bästa kollega, 55 årig rökande man som söker pga trötthet och aptitlöshet de senaste månaderna. I botten har han tablettbehandlat Hb:145g/L, MCV: 100fL K: 4,5 mmol/l, Na: 135mmol/L, Krea: 93μmol/L, Bilirubin:17μmol/L, ALAT: 1,31 μkat/l, ASAT: 1,63 μkat/l, GT: 3,0 μkat/l, ALP: 2,8 μkat/l, Albumin: 25g/L, PK: 2,1 CRP: 12mg/L, Glukos: 5,6mmol/L Tacksam för vidare utredning. Fråga 1 Innan du träffar patient funderar du att du behöver utvidga anamnesen. Vilka anamnestiska uppgifter är viktiga att komplettera med tanke på leverproverna? Nämn 4! (2p) alkohol läkemedel/ hälsokostpreparat utlandsresa hereditet blodtransfusion sexuell anamnes iv droger/ tatuering/ piercing 4r inkl. alkohol 2p, 3r 1p Fråga 2 Tyvärr saknas status på remissen. Vilka statusfynd kan möjligen hittas på denna patient? (2p) ascites hepato/splenomegali palmarerytem spidernaevi (ikterus blir inte rätt med tanke på bilirubinvärde) 4r 2p, 3r 1p

3 Du frågar patient om hans alkoholvanor och det framkommer att han dricker 3 flaskor vin per vecka sedan ungefär 6 år tillbaka. Du undersöker patient och status är : BT: 150/90, puls: 78, Sat: 98% Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt Hjärta: regelbunden rytm, normala hjärttoner, inga blåsljud Buk: Ingen ömhet vid palpation. Leverkant palperas 4 cm under hö arcus. Tydlig flankdämpning. Normala tarmljud. Du funderar över utvidgad blodprovstagning som ska göras polikliniskt eftersom du bedömer att patients allmäntillstånd tillåter det. Fråga 3 Vilka blodprover/provpaket beställer du för att gå vidare med utredningen? (2p) hepatitserologi leverspecifika autoantikroppar järnstatus elfores AFP? 3r 2p, 2r 1p Fråga 4 Vilken undersökning beställer du också som led i utredningen? (1p) ultraljud buk

4 tillbaka. Du undersöker patient och status är : BT: 150/90, puls: 78, Sat: 98%. Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt Hjärta: regelbunden rytm, normala hjärttoner, inga blåsljud Hepatitserologi: negativ för A, B och C ANA, SMA, LKM-1, AMA: negativa Järn och ferritin normala Ultraljud: Levern har generellt oregelbunden ekogenicitet samt något oregelbunden yta såsom vid cirros. Inga fokala förändringar i levern. Flödet i vena portae är i rätt rikting. Ingen vidgning av de intra- eller extrahepatiska gallvägarna. Inget patologiskt i pancreas eller mjälte. Måttligt mängd ascites. Du misstänker i första hand att patient har levercirros som är alkoholinducerad med tanke på hans relativt höga, kontinuerliga och långvariga konsumtion. Fråga 5 Vilken annan undersökning bör övervägas med anledning av en känd och vanlig komplikation vid detta tillstånd? Motivera (2p) gastroskopi 1p för att kolla om det finns tecken till portahypertension (esofagusvaricer, hypertensiv gastropati) 1p Fråga 6 Du bestämmer också att göra en laparocentes. Vilka prover ordinerar du från ascitesvätskan? (2p) LPK poly mono, albumin, cytology 3r 2p, 2r 1p

5 tillbaka. Du undersöker patient och status är : BT: 150/90, puls: 78, Sat: 98%. Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt Hjärta: regelbunden rytm, normala hjärttoner, inga blåsljud Hepatitserologi: negativ för A, B och C. ANA, SMA, LKM-1, AMA: negativa. Järn och ferritin normala Ultraljud: Levern har generellt oregelbunden ekogenicitet samt något oregelbunden yta såsom vid cirros. Inga fokala förändringar i levern. Flödet i vena portae är i rätt rikting. Ingen vidgning av de intra- eller extrahepatiska gallvägarna. Inget patologiskt i pancreas eller mjälte. Måttligt mängd ascites. Du misstänker i första hand att patient har levercirros som är alkoholinducerad med tanke på hans relativt höga, kontinuerliga och långvariga konsumtion. Gastroskopi: I ventrikeln noteras normal antrum, mosaikmönster i corpus som vid portal hypertensiv gastropati. När instrumentet inverteras noteras normal fundus, några fundusvaricer kan ej ses. Backar upp i esofagus, här finns cirka 3 varixstammar grad 1-2, nästan helt bortblåsbara med luft. Inga akuta blödningsstigmata på varicerna. Analys av ascitesvätska visar normala LPK, poly och mono och cytologi visade inga maligna celler. Fråga 7 Du samlar alla provsvar och undersökningssvar och du diskuterar fallet med din överläkare eftersom du funderar om du behöver gå vidare med leverbiopsi för att bekräfta din diagnostiska misstanke. Hur resonerar ni? (1p) Patient har långvarig alkoholkonsumption, kliniska tecken till dekompensation (ascites), cirros bild på UL, gastroskopiska tecken till portahypertension och överensstämmande lab så man behöver inte gå vidare med biopsi. Fråga 8 Några veckor senare kommer patienten på återbesök på gastromottagning för att få besked. Vilken är den viktigaste åtgärden? Vilka läkemedel överväger du att sätta in? (2p) alkoholstopp furix/spironolakton med tanke på ascites propanolol med tanke på esofagusvaricer 1p för alkoholstopp och 1p för 2 läkemedel

6 tillbaka. Du undersöker patient och status är : BT: 150/90, puls: 78, Sat: 98% Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt. Hjärta: regelbunden rytm, normala hjärttoner, inga blåsljud Hepatitserologi: negativ för A, B och C. ANA, SMA, LKM-1, AMA: negativa. Järn och ferritin normala Ultraljud: Levern har generellt oregelbunden ekogenicitet samt något oregelbunden yta såsom vid cirros. Inga fokala förändringar i levern. Flödet i vena portae är i rätt rikting. Ingen vidgning av de intra- eller extrahepatiska gallvägarna. Inget patologiskt i pancreas eller mjälte. Måttligt mängd ascites. Du misstänker i första hand att patient har levercirros som är alkoholinducerad med tanke på hans relativt höga, kontinuerliga och långvariga konsumtion. Gastroskopi: I ventrikeln noteras normal antrum, mosaikmönster i corpus som vid portal hypertensiv gastropati. När instrumentet inverteras noteras normal fundus, några fundusvaricer kan ej ses. Backar upp i esofagus, här finns cirka 3 varixstammar grad 1-2, nästan helt bortblåsbara med luft. Inga akuta blödningsstigmata på varicerna. Analys av ascitesvätska visar normala LPK, poly och mono och cytologi visade inga maligna celler. I samband med återbesöket understryker du betydelsen av total avhållsamhet från alkohol. Du planerar att patienten ska följas upp på gastromottagningen enligt surveillanceprogram för hepatocellulär cancer. 2 månader senare arbetar du som nattjour på medicinakuten. Du träffar samma patient som kommer tillsammans med sin hustru eftersom hustrun tycker att han är ovanligt trött och sover stor del av dagen. Du undersöker patient och du hittar status enligt nedan: AT: desorienterad, svarar med latens på frågor, somnar mitt under samtalet. Sat: 98%, BT: 145/90, puls: 85, temp: 37,5 Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt Hjärta: regelbunden rytm, normofrekvent, normala hjärttoner, inga blåsljud Buk: uppdriven, palperas spänd och med diffus ömhet, tydlig flankdämpning, normala tarmljud. Neurologiskt: Pupiller reagerar direkt och indirekt på ljus. Normal motorik och sensorik i ansiktet. Normal grov kraft och sensorik för beröring på samtliga extremitet. Babinski negativ bilateralt. Fråga 9 Vilken diagnos misstänker du i första hand med tanke på att patient har levercirros? (1p) leverencefalopati Fråga 10 Vad är din förstahandsåtgärd? (1p) Laktulosbehandling 8även rätt för uteslutande av utlösande orsak 1p

7 tillbaka. Du undersöker patient och status är : BT: 150/90, puls: 78, Sat: 98% Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt. Hjärta: regelbunden rytm, normala hjärttoner, inga blåsljud Hepatitserologi: negativ för A, B och C.n ANA, SMA, LKM-1, AMA: negativa. Järn och ferritin normala Ultraljud: Levern har generellt oregelbunden ekogenicitet samt något oregelbunden yta såsom vid cirros. Inga fokala förändringar i levern. Flödet i vena portae är i rätt rikting. Ingen vidgning av de intra- eller extrahepatiska gallvägarna. Inget patologiskt i pancreas eller mjälte. Måttligt mängd ascites. Du misstänker i första hand att patient har levercirros som är alkoholinducerad med tanke på hans relativt höga, kontinuerliga och långvariga konsumtion. Gastroskopi: I ventrikeln noteras normal antrum, mosaikmönster i corpus som vid portal hypertensiv gastropati. När instrumentet inverteras noteras normal fundus, några fundusvaricer kan ej ses. Backar upp i esofagus, här finns cirka 3 varixstammar grad 1-2, nästan helt bortblåsbara med luft. Inga akuta blödningsstigmata på varicerna. Analys av ascitesvätska visar normala LPK, poly och mono och cytologi visade inga maligna celler. I samband med återbesöket understryker du betydelsen av total avhållsamhet från alkohol. Du planerar att patienten ska följas upp på gastromottagningen enligt surveillanceprogram för hepatocellulär cancer. 2 månader senare arbetar du som nattjour på medicinakuten. Du träffar samma patient som kommer tillsammans med sin hustru eftersom hustrun tycker att han är ovanligt trött och sover stor del av dagen. Du undersöker patient och du hittar status enligt nedan: AT: desorienterad, svarar med latens på frågor, somnar mitt under samtalet. Sat: 98%, BT: 145/90, puls: 85, temp: 37,5. Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt. Hjärta: regelbunden rytm, normofrekvent, normala hjärttoner, inga blåsljud Buk: uppdriven, palperas spänd och med diffus ömhet, tydlig flankdämpning, normala tarmljud. Neurologiskt: Pupiller reagerar direkt och indirekt på ljus. Normal motorik och sensorik i ansiktet. Normal grov kraft och sensorik för beröring på samtliga extremitet. Babinski negativ bilateralt. Eftersom patient är somnolent och desorienterad misstänker du att han har drabbats av leverencefalopati. Fråga 11 Vilka anamnestiska uppgifter bör penetreras för att kunna identifiera den utlösande orsaken till encefalopati? (2p) förstoppning, infektiösa symptom GI blödning, melena bruk av sedativa läkemedel, bensodiazepiner 3r 2p, 2r 1p

8 tillbaka. Du undersöker patient och status är : BT: 150/90, puls: 78, Sat: 98% Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt. Hjärta: regelbunden rytm, normala hjärttoner, inga blåsljud Hepatitserologi: negativ för A, B och C. ANA, SMA, LKM-1, AMA: negativa.järn och ferritin normala Ultraljud: Levern har generellt oregelbunden ekogenicitet samt något oregelbunden yta såsom vid cirros. Inga fokala förändringar i levern. Flödet i vena portae är i rätt rikting. Ingen vidgning av de intra- eller extrahepatiska gallvägarna. Inget patologiskt i pancreas eller mjälte. Måttligt mängd ascites. Du misstänker i första hand att patient har levercirros som är alkoholinducerad med tanke på hans relativt höga, kontinuerliga och långvariga konsumtion. Gastroskopi: I ventrikeln noteras normal antrum, mosaikmönster i corpus som vid portal hypertensiv gastropati. När instrumentet inverteras noteras normal fundus, några fundusvaricer kan ej ses. Backar upp i esofagus, här finns cirka 3 varixstammar grad 1-2, nästan helt bortblåsbara med luft. Inga akuta blödningsstigmata på varicerna. Analys av ascitesvätska visar normala LPK, poly och mono och cytologi visade inga maligna celler. I samband med återbesöket understryker du betydelsen av total avhållsamhet från alkohol. Du planerar att patienten ska följas upp på gastromottagningen enligt surveillanceprogram för hepatocellulär cancer. 2 månader senare arbetar du som nattjour på medicinakuten. Du träffar samma patient som kommer tillsammans med sin hustru eftersom hustrun tycker att han är ovanligt trött och sover stor del av dagen. Du undersöker patient och du hittar status enligt nedan: AT: desorienterad, svarar med latens på frågor, somnar mitt under samtalet. Sat: 98%, BT: 145/90, puls: 85, temp: 37,5 Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt. Hjärta: regelbunden rytm, normofrekvent, normala hjärttoner, inga blåsljud Buk: uppdriven, palperas spänd och med diffus ömhet, tydlig flankdämpning, normala tarmljud. Neurologiskt: Pupiller reagerar direkt och indirekt på ljus. Normal motorik och sensorik i ansiktet. Normal grov kraft och sensorik för beröring på samtliga extremitet. Babinski negativ bilateralt. Eftersom patient är somnolent och desorienterad misstänker du att han har drabbats av leverencefalopati. När du utvidgar anamnesen framkommer att patient har haft regelbunden avföringen med normal färg. Hustrun förnekar att patient har haft feber, hosta eller symtom för urinvägarna och han har inte tagit några sömnläkemedel. Sjuksköterska har redan tagit blodprover och svar är enligt nedan. CRP: 27mg/L, Leukocyter: 6,5, Na: 140mmol/L, K: 3,9mmol/L, Hb: 116g/L, Krea: 94μmol/L, Glukos: 6,3mmol/L Fråga 12 Vilken annan utlösande orsak till leverencefelapati bör misstänkas och hur kan du bekräfta/utesluta den? (2p) spontan bakteriell peritonit, diagnostisk tappning 1p för varje

9