DX1DX1DX1DX1DX1DX1DX1DX1DX1

Transkript

1 Integrerande MEQ-fråga DX Totalt 40 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 8 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida Därefter rättvändes nästa sida. att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!.

2 Tentamensnummer:.. 1 (7) Denna sida får ligga uppe under hela MEQn DX1 - MEQ Anamnes Kvinna född 1972 Kontaktorsak: Hjärtklappning. Socialt: Söker med dotter. Tidigare arbetat som undersköterska på ålderdomshem men nu arbetslös. Alkohol: Dricker i snitt 1 flaska vin per vecka. Tobak: Röker 20 cig/dygn Tid/nuv.sjukdomar: Står på antidepressiva mediciner, för övrigt frisk. Aktuella besvär: Känt sig lite skakig och har haft hjärtklappning senaste veckan, besvären har kommit och gått. Besvärats av en del andningsbesvär. Har inte haft några infektionssymtom eller feber i hemmet. Förnekar att hon har tagit några mediciner andra tabletter än de hon ska. Inte haft några miktionsbesvär, snarare kissat mycket och druckit mycket. Inte haft någon huvudvärk eller neurologiska bortfall. Förnekar helt bröstsmärta eller övrig smärta. Status Allmäntillstånd: Stressad, något blek, kallsvettig. Kroppstemperatur: Temp 37,0. Hjärta: Regelbunden snabb rytm utan blåsljud. Lungor: Obstruktiva andningsljud med förlängt exspirium. Inga direkt hörbara rassel, lättare ronki. Blodtryck: 300/160 mmhg Saturation: 86 % på luft. Förvärras något under tiden på akuten. Får syrgasunderstöd. Pulsfrekvens: Initialt 140, nu 89 efter behandling. Buk: Mjuk och oöm, inga kännbara resistenser. Inga biljud över njurartärerna. Neurologiskt status: God kraft i armar och ben. Pupiller sidlika reagerar på ljus. Ögonmotorik ua, sensorik ua. Grasset ua. Lokalstatus: Inga sår på kroppen. Ingen bensvullnad. EKG: Visar snabb sinustakykardi på 130. Preliminär bedömning Kvinna född -72 som inkommer med hjärtklappning, visar sig ha ett extremt högt bltr på 300/160.

3 Tentamensnummer:.. 2 (7) 1. Vilken diagnos ställer du? Hur behandlar du patientens blodtryck akut, på akutmottagningen? (2 p) Svar: 2. Vilken utredning vill du göra akut, på akuten, som inte kan/bör vänta till nästa dag? a) Namnge vilka blodprover du vill ta! (2 p) b) Namnge 3 andra prover (inte blodprover) och undersökningar (inte bilddiagnostik) du vill ha på akuten. (3 p) Svar 2a: Svar 2b:

4 Tentamensnummer:.. 3 (7) 3. Hur bedömer du EKG och vilken diagnos misstänker du? (1 p)

5 Tentamensnummer:.. 4 (7) Vid inkomsten var blodtrycket 300/160. Initial behandlades pt med tablett Adalat (calciumflödeshämmare), injektion Furix (vätskedrivande) och Nitro-spray. Blodtrycket var svårbehandlat varför man lade till tablett Trandate (betablockare). Blodtrycket sjönk då till 190/90 samt puls sjunkande till 90. Bedside ultraljud visade liten mängd pleuravätska på vänster sida. Hjärta-EKO visade kraftigt hypertrof vänsterkammare upp till 2,2 cm. Med anledning av malign hypertension, utförs ögonundersökning som visar bilateral hypertensiv retinopati med pupillödem samt en del punkt- fläckblödningar bilat. 4. Vid svårbehandlad/terapiresistent hypertoni kan man behöva kombinera olika preparat. Kan du namnge minst 4 olika typer av farmakologisk behandling som kan behöva kombineras? (2 p)

6 Tentamensnummer:.. 5 (7) Patienten läggs in på endokrinavdelning. Under vårdtiden sker upptitrering av antihypertensiva läkemedel. Patienten får ökad dos Adalat till 10 mg 1 x 2 (calciumflödeshämmare), insätts på Salures 5 mg 1 x 1 (tiaziddiuretika), tabl Metoprolol 100 mg 1 x 1 (betablockare) samt upptitrerad dos Losarstad 25 mgx2 (angiotensinreceptorhämmare). Blodtrycket ligger fortsatt förhöjt men bedöms acceptabelt i samband med utskrivning. Patienten har en malign hypertoni. 5. Vad är skillnaden på primär och sekundär hypertoni? Ange vilken som är vanligast!(2 p) 6. Hur vill du utreda sekundär hypertoni? Ange både vilka blod- eller urinprover respektive bilddiagnostik samt vilken sjukdom du vill utesluta i svaret! (2 p)

7 Tentamensnummer:.. 6 (7) Patienten utreds avseende sekundär hypertoni. I laboratoriesvar noteras P-aldosteron 181 och renin på 60, vilket talar emot om primär aldosteronism. Patienten genomgår DT njurar som inte påvisar njurstenos, binjureförändring eller synlig njurförändring. Laboratoriemässigt syns även en hypoalbuminemi samt makroalbuminuri på 1350 med U- albumin/krea 181,9. Nefropatin tolkas i första hand sekundärt till malign hypertension. I lab ses även ett förhöjt metoxinoradrenlin på 1,9 och metoxiadrenalin på under 0,2. Således tredubblat stegrat metoxinoradrenalin. Detta kan förklaras av stress men kommer att följas upp efter utskrivning. Man ser även en hyperkolesterolemi med kolesterol 5,1 och LDL 3,5. Även förhöjt fasteglukos på 7. Patienten skrivs ut till hemmet men kommer tillbaka till akutmottagningen tre dagar senare. Hon har fått symtom i form av bröstsmärtor som kommer och går. Primärjouren är inte övertygad om att smärtorna är kärlkramp men blodtrycket ligger återigen högt, 200/100 på akuten, så patienten läggs in på avdelning som hjärtobs och för att följa upp blodtrycket. På kvällen får patienten ont i bröstet på avdelningen. Sjuksköterskan tillkallar dig som medicinjour (du började nattpasset för ungefär 2 timmar sedan, primärjouren som la in patienten har hunnit gå hem). 7. Vilken undersökning beställer du? (1 p) Svar: 8. a) Vilka frågor vill du ställa pt angående bröstsmärtan? Ange minst sex frågor! (1 p) b) Nämn 6 viktiga riskfaktorer för ischemisk hjärtkärlsjukdom! (1 p) Svar 8a: Svar 8b:

8 Tentamensnummer:.. 7 (7) Pt beskriver bröstsmärtan som ett tryck över bröstet, det finns ingen andnings- eller lägeskorrelation, hon förnekar reflux- eller gallbesvär. Hon har flera riskfaktorer (hereditet för hjärtinfarkt med både mor och far som haft AMI vid 50 års ålder, far dog i AMI före 60 års ålder, rökt 1 pkt/dag i 29 år, slutat from denna inläggning, hypertoni). Troponin som togs på akuten, tas om. Troponin-T är i stigande från 77--> 317 (har ett "habituellt" Troponin T på runt 30). LDL a) Vilken behandling ordinerar du? (2 p) b) Vilken utredning vill du göra och hur snabbt? (1p) Svar 9a: Svar 9b:

9 Tentamensnummer:.. 8 (7) Angio visar utbredd angiomatösa förändringar i både vä och hö kranskärl men där de proximala stenoserna i LAD bedöms signifikanta och förses med stent. Därefter blir patienten smärtfri. Utskrivs slutligen till hemmet med uppföljning både på endokrinologen och kardiologen.