DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3

Transkript

1 Integrerande MEQ 1 -fråga Totalt 22 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (exklusive. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida Därefter rättvändes nästa sida. att gå tillbaka till en redan besvarad sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!.

2 Tentamensnummer:.. 1 (7) Du har fått ett vikariat på akutmedicinkliniken på ett universitetssjukhus i väntan på AT i Karlshamn. Du är dagjour och vid inkommer en 24-årig man till akutmottagningen för egen transport med bröstsmärta, något snabb andning, torrhosta. Smärtan började dagen innan och hostan kom samtidigt. Patienten är något blek, normalviktig, vaken och mentalt klar. Du ber sjuksköterskan ta blodtryck, pulsoxymetri, temperatur. Du går därefter bort till patientens brits och lyssnar på lungor och hjärta. Lungauskultation: Knarrande biljud. Inga rassel eller ronki. Mer biljud höger. Nedsatta andningsljud basalt höger. Cor: RR, puls 95, normala toner. Inga blåsljud. Inga gnidningsljud. Blodtryck: 140/85. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. Saturation 95 %. Andningsfrekvens 16. Temp 38,1. Du har nu börjat fundera över differentialdiagnoser. Medan EKG kopplas och registreras väljer du snabbt ut vilka prover, frågor och statusmoment du vill kontrollera akut. 1. a) Vilka laboratorieprover beställer du? Ange bara sådana som påverkar din omedelbara handläggning. (1p) b) Vad ställer du för frågor till patienten? (2p) c) Ange ytterligare en statusundersökning i status du måste göra och vad du då söker efter? (1p) d) På detta stadium i konsultationen vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand ange de två viktigaste och mest sannolika nu! (2p)

3 Tentamensnummer:.. 2 (7) vaken och mentalt klar. Du ber sjuksköterskan ta blodtryck, pulsoxymetri, temperatur. Du går därefter bort till patientens brits och lyssnar på lungor och hjärta. Lungauskultation: Knarrande biljud. Inga rassel eller ronki. Mer biljud höger. Nedsatta andningsljud basalt höger. Cor: RR, puls 95, normala toner. Inga blåsljud. Inga gnidningsljud. Blodtryck: 140/85. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser palpabla. Saturation 95 %. Andningsfrekvens 16. Temp 38,1. Du har frågat mer om bakgrund och aktuella symtom. Patienten är aldrig opererad och har aldrig vårdats på sjukhus. Han har aldrig stått på läkemedel annat än kortvarigt och använder i nuläget bara Alvedon (paracetamol). Röker inte. Han är född i Sverige och har aldrig bott utomlands, inte heller varit utomlands senaste månaderna. Han har aldrig haft denna typ av besvär tidigare. Har haft halsfluss några gånger i livet och munsår eller förkylningsblåsor ibland men inte andra infektioner vad han vet. Han känner ingen som har någon pågående infektion. Han har en farbror som har prostatacancer och hans mor har migrän. Den aktuella smärtan är närvarande nästan hela tiden. Den beror inte på kroppsläge men accentueras vid andning. Den sitter mer på höger sida av thorax, både mot rygg och flank, utan utstrålning mot armar eller hals. Det är lite tungt att andas. Ingen snuva, halsont, eller öronvärk. Därefter undersökte du patienten vidare. Öron: uä. Mun och svalg: ingen rodnad, ingen tonsillhypertrofi, inga synliga sår. Lokalstatus: nedre extremiteter sidlika, inga inflammationstecken, ingen ömhet i vader eller lår. Hud: lätta eksem på bröstkorgen, inga blåsor. EKG u.a. frånsett sinustakykardi på 98/minut. Du misstänker i första hand pneumoni och en akut lungröntgen genomförs som visar högersidig pleuravätska motsvarande 0,5 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. 2. En av differentialdiagnoserna du övervägt är lungemboli. Patienten har takypne men normal saturation. Vad säger Wells score om sannolikheten för lungemboli i detta fall och indikation för D- dimer prov? (2p)

4 Tentamensnummer:.. 3 (7) sinustakykardi på 98. Du misstänker i första hand pneumoni och en akut lungröntgen genomförs som visar högersidig pleuravätska motsvarande 0,5 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Du har beställt blodprover och har då lagt till d-dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare lungembolidiagnostik. Provsvaren kommer nu: B-Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B-Hemoglobin 112 g/l, B-Trombocyter 90 x10 9 /L, P-CRP 34 mg/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-Kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 58 μmol/l, P-glukos 5,3 mmol/l, P-D-dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25) 3) Vilka a) blodprover motivera dina val (2p) b) andra undersökningar (1p) vill du nu ordinera akut!? a) b)

5 Tentamensnummer:.. 4 (7) sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d-dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B-Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B-Hemoglobin 112 g/l, B-Trombocyter 90 x10 9 /L, P-CRP 34 mg/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-Kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 58 μmol/l, P-glukos 5,3 mmol/l, P-D-dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25) Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d-dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B-celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus 4. Du bedömer att patienten har pleurit. Vilken typ av agens är den vanligaste orsaken till infektiös pleurit? På nuvarande stadium i utredningen vilken orsak bedömer du som mest sannolik i detta fall? (1p) 5) Pleurit och pericardit kan uppträda tillsammans. Vad förväntar man sig att finna i status och de undersökningar som utförts om pat har pericardit? (2p) 6) Finns anledning misstänka att denna patient har pericardit? Kryssa i din bedömning i kryssrutorna nedan. (1p för rätt ruta ikryssad, 0p för fel ruta eller om båda rutorna kryssats i.) Ja Nej

6 Tentamensnummer:.. 5 (7) sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d-dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B-Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B-Hemoglobin 112 g/l, B-Trombocyter 90 x10 9 /L, P-CRP 34 mg/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-Kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 58 μmol/l, P-glukos 5,3 mmol/l, P-D-dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25). Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d-dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B-celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus. Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B-celler (x10 9 /l) B-Neutrofila 0,9, B-Eosinofila 0,2; B- Basofila 0,1; B-lymfocyter 1,3; B-Monocyter 0,7. Dessutom: P- APTT 29 s; P-PK INR 1,1INR. 7) Du beslutar dig för att lägga in patienten på MAVA för observation och vidare utredning. Vilken läkemedelsbehandling ordinerar du avseende hans pleurit? Patienten har inga kända läkemedelsallergier. Du behöver inte ange doser! (1p) 8) Behövs någon ytterligare utredning? Är inte preliminärdiagnosen viruspleurit tillräcklig? Om inte vilken/vilka sjukdomar vill du i så fall utreda patienten vidare för? (2p)

7 Tentamensnummer:.. 6 (7) sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d-dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Dessutom har en akut lungröntgen genomförts på grund av auskultationsfyndet. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B-Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B-Hemoglobin 112 g/l, B-Trombocyter 90 x10 9 /L, P-CRP 34 mg/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-Kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 58 μmol/l, P-glukos 5,3 mmol/l, P-D-dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25). Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d-dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B-celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus. Efter att ha sett svar på DT och EKG bedömer du att varken pericardvätska eller perimyokarditförändringar föreligger. Patientens smärtanamnes talade inte heller för pericardit. Du avstår från att beställa ekokardiografi i nuläget men noterar att det kan bli aktuellt om bilden ändrar sig. Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B-celler (x10 9 /l) B-Neutrofila 0,9, B-Eosinofila 0,2; B-Basofila 0,1; B-Lymfocyter1,3; B- Monocyter 0,7. Dessutom: P- APTT 29 s; P-PK INR 1,1INR. Det är uppenbart att patientens symtom, kliniska tecken och patologiska laboratorieprov måste utredas vidare. 9) Du beställer serologisk screening för virus och remitterar till benmärgsprov? Ange ett ytterligare blodprov, utöver de som redan är genomförda, som nu är starkt motiverat. Varför - motivera? (2p)

8 Tentamensnummer:.. 7 (7) sinustakykardi på 98. Du har beställt blodprover och har då lagt till d-dimer eftersom negativt prov här skulle fria från behov av vidare diagnostik. Dessutom har en akut lungröntgen genomförts på grund av auskultationsfyndet. Lungröntgen visar högersidig pleuravätska motsvarande 2 cm i sidoläge men inga parenkyminfiltrat eller annat synligt patologiskt. Provsvaren kommer nu: B-Leukocyter 3,2 x10 9 /L, B-Hemoglobin 112 g/l, B-Trombocyter 90 x10 9 /L, P-CRP 34 mg/l, P-Natrium 138 mmol/l, P-Kalium 3,9 mmol/l, P-kreatinin 58 μmol/l, P-glukos 5,3 mmol/l, P-D-dimer 0,46 mg/l (normalvärde <0,25). Du beställer en datortomografi av lungartärer eftersom din undersökning och d-dimerfyndet inte kunnat utesluta lungemboli. Datortomografin visar inga embolier. Frånsett lite pleuravätska och icke patologiskt förstorade körtlar (max 6 mm) i mediastinum ses ingen patologi. Du beställer också B-celler för att kontrollera leukopenin, och tar odlingar från blod, luftvägar och urin eftersom patienten har feber och leukopeni. Du ber också om koagulationsstatus. Efter att ha sett svar på DT och EKG bedömer du att varken pericardvätska eller perimyokarditförändringar föreligger. Patientens smärtanamnes talade inte heller för pericardit. Du avstår från att beställa ekokardiografi i nuläget men noterar att det kan bli aktuellt om bilden ändrar sig. Du får svar på de ytterligare prover du beställt. B-celler (x10 9 /l) B-Neutrofila 0,9, B-Eosinofila 0,2; B-Basofila 0,1; B-Lymfocyter1,3; B- Monocyter 0,7. Dessutom: P- APTT 29 s; P-PK INR 1,1INR. Du är nu på MAVA. Det är dagen efter att patienten lagts in och du rondar på din avdelningshalva. Patienten mår klart bättre idag. T. Ibuprofen har hjälpt bra mot smärtan. Det första du gör är cristapunktionen. Preliminärsvar kommer på eftermiddagen: Cellhalt 50-60%, normal för åldern. Inga märgfrämmande celler. Megakaryocyter förekommer i normal omfattning och har ordinär form och fördelning. Granulocytopoesens samtliga stadier ses och inga dysplasier noteras. Erytropoesen är utan avvikelser. Ingen blastökning. Sammanfattning: Ser inga diagnosiska avvikelser i denna benmärg. Samma eftermiddag kommer också svar på en del av de prover som togs föregående dag: ANA Positivt. Anti-ds-DNA pos, anti-rna-polymeras neg, anti-scl-70 neg, anti-ssa neg, anti-ssb pos, anti-centromer neg, anti-rnp neg, anti-u1-70kd neg, anti-sm neg. HIV, HCV, HBV, EBV-DNA, CMV- DNA negativa. Lupus antikoagulans neg, anti-kardiolipin neg. Anti-CCP neg. 10) Du kan nu ställa en diagnos? Vilken? Motivera varför! (2p)