Handläggning av dyspepsi. Tankar och råd om handläggning av dyspeptiska besvär

Transkript

1 Handläggning av dyspepsi Gastrovänner, Här kommer det utlovade underlaget till ett nationellt vårdprogram om dyspepsi. Detta är ett mycket kontroversiellt område litteraturen är förvirrande och i vissa fall kontradiktorisk, och jag tror inte själv att det finns någon optimal lösning som fungerar i alla sjukvårdsmiljöer. Vi har dock försökt samla oss kring de punkter där konsensus råder (men inte heller dessa är helt invändningsfria!). Det är därför mycket viktigt att vi får en ordentlig förankringsprocess innan vi går vidare. Så: var snälla och titta igenom detta kritiskt, och kom med synpunkter (både positiva och negativa!). Enklast är nog om ni mailar dessa till undertecknad henrik. sjovall@medfak.gu.se, som sedan kan vidarebefordra det hela till projektgruppen. Tankar och råd om handläggning av dyspeptiska besvär Arbetsgruppen bestod av: Lars Agréus, Huddinge; Rickard Ekesbo, Lund; Dan-Axel Hallbäck, Karlskoga; Åsa Ljungh, Lund; Henry Nyhlin, Ersta; Bodil Ohlsson, Malmö; Henrik Sjövall, Göteborg. Lars Agréus och Rickard Ekesbo representerar allmänläkarföreningen (SFAM), vilket vi ansåg mycket viktigt eftersom majoriteten av patienterna handläggs av just allmänläkare. Åsa Ljungh är mikrobiolog, med specialkunnande om helicobacterinfektionen, en kärnpunkt i dokumentet. Tidigt i arbetet enades vi om att de medicinska förutsättningarna varierar så kraftigt över landet att strikta handläggningsscheman har en mycket begränsad användbarhet. Vi enades därför om att istället identifiera de punkter där consensus råder, och att sammanfatta dessa i ett antal konkret formulerade påståenden (= tankar och råd )..Vi enades också om att i situationer där kunskapsläget är oklart involvera patienten i besluten, något som vi bedömer kommer att bli en hörnsten i morgondagens sjukvård. Som underlag för detta har vi inkluderat ett antal appendix, som bl.a innehåller underlag för patientinformation. Dokumentets satser är enligt projektgruppens uppfattning väl underbyggda i den vetenskapliga litteraturen och/ eller utgör beprövad erfarenhet. I denna första upplaga har vi medvetet valt att inte inkludera referenser, ett beslut som kommer att omprövas under förankringsprocessen. Dokumentet skall ses som en utgångspunkt för diskussion, inte som något slutgiltigt förslag. Det skall även bli ett levande dokument, dvs det kommer regelbundet att uppdateras. På SGF:s initiativ håller f.n. SBU på med en systematisk litteraturgranskning av underlaget för några kärnpunkter i dokumentet: - hantering av cancerproblematiken - anamnesens diagnostiska värde (framförallt för att identifiera reflux) - hantering av eventuell Helicobacterinfektion file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (1 of 13) :36:13

2 - det eventuella värdet av farmakologisk behandling vid funktionell dyspepsi. När denna litteratursökning är genomförd och bearbetad kan den mycket väl komma att få genomslag i dokumentet. Några definitioner som är viktiga för att göra det hela begripligt: Med dyspeptiska besvär menar vi smärtor/obehag som förläggs till övre delen av buken, oavsett genes. I detta begrepp inkluderas även refluxsymptom. Innan genesen fastställts talar vi om outredd dyspepsi. Med refluxsymptom menar vi symptom som ofta orsakas av reflux (= syra som backar upp I esofagus). Med magsäckssymptom menar vi en kombination av smärta/obehag som förläggs till övre delen av buken, och som påverkas (lindras eller förvärras) av födointag. Vid isolerade magsäckssymptom skall det inte finnas något tydligt inslag av avföringsrubbningar, då talar vi istället om IBS-symptom. När organisk genes till dyspeptiska besvär (exv esofagit, ulcussjukdom) på nuvarande kunskapsnivå uteslutits använder vi begreppet funktionell dyspepsi. För arbetsgruppen, Donsö Henrik Sjövall Om dyspeptiska besvär Prevalensen av dyspeptiska symptom (dyspepsi + refluxsymptom) är vardera ca 25%, dvs besvär av denna typ är mycket vanliga. Bara en mindre del av dessa patienter kräver medicinsk behandling. Hos majoriteten av patienterna är besvären fluktuerande. Vissa patienter blir spontant besvärsfria. Dessa förhållanden skall beaktas vid handläggningen. I majoriteten av fallen förblir orsaken till de dyspeptiska symptomen okänd ( funktionella besvär), dvs en aldrig så ambitiös somatisk utredning förblir negativ, hur långt den än drivs. Detta förhållande gäller inte vid refluxsymptom. Patienten bör involveras i val av diagnostik och behandling där olika medicinskt likvärdiga alternativ finns. Det finns ett fåtal behandlingsbara organiska sjukdomar som kan ge upphov till dyspeptiska symptom, av vilka de vanligaste är gastroesofageal reflux och ulcussjukdom. file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (2 of 13) :36:13

3 Magsäckcancer i behandlingsbar fas ger som regel inte upphov till dyspeptiska symptom. Vid cardiacancer och matstrupscancer ses ibland sväljningsbesvär tidigt i förloppet. Om refluxsymptom Refluxsjukdomen kan som regel fångas med en bra anamnes. Vid uttalade symptom men osäker diagnos kan ibland strukturerad utvärdering av effekterna av en kort kur med potent syrahämmare vara av värde. Endoskopi, som tidigare varit rutin i utredningen av refluxsymptom, bör reserveras för fall med sväljningsbesvär, fall med oklar diagnos och bristfälligt terapeutiskt svar, och fall aktuella för långtidsbehandling med syrahämmare. Gastroskopi med esofagitfrågeställning under pågående ppi-behandling är som regel meningslös. Hos patienter med svår esofagit (LA C+D) är kopplingen mellan esofagitgrad och symptom svagare, dvs endoskopi rekommenderas för att styra ppi-behandlingen. Helicobactertestning och eradikering är i normalfallet inte indicerat vid refluxbesvär. Vid normal skopi, uttalade symptom och oklar diagnos (bristfälligt terapisvar) rekommenderas 24 h ph som ett led i utredningen. När refluxdiagnosen är klar kan symptomen användas för att styra behandlingen. Olika preparatgrupper (antacida, histamin H2-blockerare, protonpumpshämmare) har olika anslagstid, olika potens (och pris!). Patienten bör informeras om detta för att man i samråd skall kunna skräddarsy en optimal individualiserad behandling. Målsättningen bör vara att hitta den lägsta läkemedelsdos som ger för patienten acceptabel livskvalitet. Fall med inslag av sväljningsbesvär bör bli föremål för snabb gastroskopi med frågeställning malignitet/ striktur. Om magsäckssymptom Patienter med magsäckssymptom (ex smärtor i epigastriet, lindrade eller förvärrade av måltid, illamående file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (3 of 13) :36:13

4 ellet tidig mättnadskänsla) kan handläggas på flera olika sätt. Den traditionella handläggningen består i snabb gastroskopi, och helicobactertestning (ureastest på biopsi) bara vid påvisat ventrikelsår. Denna handläggning är erfarenhetsmässigt väl underbyggd. Detta förutsätter dock att gastroskopiverksamheten organiseras på ett sådant sätt att gastroskopin går att få inom några dagar, vilket bara är fallet på enstaka orter i landet där man infört öppen mottagning för dyspepsifall. Visar sig patienten vid gastroskopi ha ett duodenalsår utgöres behandlingen av helicobactereradikering. Uppföljning behövs i normalfallet inte. Vid misstanke om recidivulcus trots genomförd helicobactereradikering, bör eradikeringen i första hand konfirmeras med andningstest (se appendix). Man skall dock vara medveten om att den i särklass vanligaste orsaken till kvarstående symptom trots eradikering är funktionella besvär. Dessa är enligt nuvarande kunskapsläge inte orsakade av helicobacterinfektionen, och kan därför inte heller förväntas påverkas av behandlingen. Står patienten med ulcussjukdom på NSAID-preparat bör detta utsättas/omprövas, eller ulcusprofylax övervägas. Även vid negativ endoskopi (=dyspeptiska symptom av oklar genes) bör ev. NSAID-medicinering omprövas. Har patienten ett ventrikelsår skall detta behandlas med protonspumpshämmare till endoskopiskt verifierad sårläkning. Har patienten en helicobacterinfektion skall denna behandlas. Står patienten på NSAID skall detta omprövas eller ulcusprofylax övervägas. Visar endoskopin ingen relevant patologi finns i normalfallet ingen indikation för helicobactertestning (se appendix). Väljer man ändå att helicobactertesta måste man ha en plan för hur man skall hantera ett eventuellt positivt test. Detta skall i normalfallet inte behandlas, såvida patienten inte tidigare haft ett dokumenterat magsår eller har stark hereditet för och/eller rädsla för cancer (se appendix). Vid normal endoskopi skall, oavsett helicobacterstatus, tid avsättas för ordentlig patientinformation (=information om innebörden av begreppet funktionell dyspepsi ). Ett primärt lugnande besked kan ges av skopisten, men en djupare patientinformation bör inte ges på endoskopibordet utan i samband med elektivt mottagningsbesök, gärna hos inremitterande. För synpunkter på den patientinformation som bör ges, se appendix. Skopisten skall i normalfallet inte ordinera protonpumpshämmare vid negativ gastroskopi! Om man av särskilda skäl väljer att initiera behandling är man även skyldig att ta ansvar för uppföljning/omprövning. I situationer där snabb gastroskopi av patienter med dyspeptiska besvär inte går att ordna eller av andra skäl är olämpligt (se appendix), kan helicobactertestning avvändas för att prioritera patienter för endoskopi eller som underlag för ev. primär eradikeringsbehandling. Väljer man att handlägga besvären utan gastroskopi bör man försäkra sig om att patienten inte blöder. Handläggning baserad på icke-invasiv helicobacterdiagnostik är mindre lämplig hos äldre patienter, som har en ökad malignitetsrisk och en hög helicobacterprevalens. Inget icke-invasivt helicobactertest är optimalt (se appendix). Andningstestet har hög sensitivitet och specificitet, men innebär en fördröjning av diagnosen vilket ibland försvårar den praktiska handläggningen. file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (4 of 13) :36:13

5 Samma sak gäller för den fekala antigentesten. Snabbtesten (helblodstesten) har hög sensitivitet (dvs falskt negativa test är ovanligt), men lägre specificitet (dvs en relativt hög andel falskt positiva). Ett snabbtest bör därför i normalfallet inte ligga till grund för primär eradikeringsbehandling.väljer man man att eradikera skall snabbtestet först konfirmeras med andningstest/antigentest i faeces. Vid negativt Hp-test, låg ålder och negativ NSAID-anamnes blir kan man med rimlig sannolikhet ställa diagnosen funktionell dyspepsi utan gastroskopi. Dessa patienter ges primärt ett lugnande besked, behöver i normalfallet inte skoperas, och skall inte förskrivas syrahämmande behandling. Tid bör avsättas för patientinformation (se appendix). Vid positivt Hp-test rekommenderar vi en öppen diskussion med patienten kring huruvida infektionen skall behandlas eller ej (se appendix). Patienten bör involveras i beslutet huruvida behandling skall ges eller ej. Väljer man att behandla måste man informera om att Hp eradikering som regel saknar effekt på funktionella besvär., dvs att kvarstående symptom är som regel inte är uttryck för terapisvikt! Yngre patienter med symptom på irritabel tarm (buksmärtor som viker vid tarmtömning och är kopplade till avföringsrubbning) skall i normalfallet varken gastroskoperas eller behandlas med protonpumpshämmare! (Vid dominerande diarrébesvär kan gastroskopi bli aktuellt, men då som ett led i diarréutredning.) Vid omprövning av tidigare insatt ppi-behandling bör IBS-anamnes tas upp, och om denna är positiv bör utsättning övervägas. Om vikten av patientinformation Omfattningen av den medicinska utredningen vid oklara magbesvär bör redan från början avgränsas och tid skall avsättas för ordentlig patientinformation (se appendix). Empirisk förskrivning av syrahämmare på indikation oklara magbesvär (se appendix) skall inte förekomma. Patienterna bör handläggas inom primärvården. Vid svårbedömda fynd, stor oro hos patienten och/eller oförmåga att hantera informationsuppdraget, kan remiss till gastroenterolog övervägas. En god patient-läkarrelation är nyckeln till framgångsrik handläggning av dessa patienter! Bästa sättet att uppnå detta är att lyssna, att ge adekvat och balanserad patientinformation, att ta sig tid att svara på patientens frågor, och gärna att redan från början ange en slutpunkt på den somatiska utredningen. file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (5 of 13) :36:13

6 Ge gärna patienten en ny tid för kompletterande information. En välinformerad patient med kontinuerlig läkarkontakt blir en trygg patient! Appendix: I. Indikationer för gastroskopi II. III. IV. Underlag för patientinformation om Hp-infektionen. Indikationer för Hp-testning och Hp-eradikering Underlag för patientinformation vid funktionella besvär. Appendix 1: Indikationer för gastroskopi som led i utredning av dyspeptiska besvär Gastroskopiresurserna varierar över landet och nedanstående rekommendationer grundar sig på att undersökning kan ske inom rimlig tid, maximalt inom 2 v. I annat fall får kliniskt omdöme avgöra om gastroskopin ger ett informativt mervärde, eller t.o.m. kan vara desinformativ, dvs ge falskt negativa resultat (ex under pågående PPIbehandling). Man ska komma ihåg att man grundar fortsatt bedömning av patientens besvär på en gastroskopiundersökning för lång tid framöver! Absoluta indikationer Samtidig blödning/hematemes. Dysfagi Riktad malignitetsmisstanke Retentionsmisstanke Nytillkomna dyspeptiska besvär hos pat > 45 år, eller om tidigare dyspeptiska besvär ändrar karaktär file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (6 of 13) :36:13

7 Preoperativ bedömning Samtidiga tecken på malabsorption. Relativa indikationer Ihållande dyspeptiska besvär hos patient < 45 år, i synnerhet vid Hp positivitet. Långvariga refluxbesvär som är refraktära för behandling eller kräver kontinuerlig behandling Ej indikationer Lindriga refluxbesvär IBS-symptom Dyspeptiska besvär hos Hp negativ person utan NSAID- eller missbruksanamnes Appendix 2: Underlag för patientinformation om Helicobacter pylori-infektion. H.p infektionen har troligen funnits mycket länge som en infektion hos människan. Ungefär halva jordens befolkning är infekterad. Infektionen ger en inflammation i magslemhinnan, först i nedre delen av magsäcken och senare i livet ibland i hela magsäcken. Sitter infektionen bara i nedre delen av magsäcken får man ibland för mycket magsyra, och sitter den i hela magsäcken får man ofta för litet magsyra. De flesta får inga besvär alls (se nedan). I Sverige är ungefär var tredje vuxen infekterad, fler ju äldre vi är. Man smittas nästan bara i tidiga barnaår. Att fler är infekterade bland äldre beror inte på att vi smittar varandra som vuxna, utan på att fler blev smittade som barn förr, säkert på grund av sämre levnadsstandard. H.p. infektionen som sådan ger inga symtom, dvs orsakar inte de besvär vi kallar för magkatarr file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (7 of 13) :36:13

8 H.p infektionen ger magsår så hos 10-20% av de infekterade. Minst 80% får således aldrig något magsår av sin infektion. Det går inte att med tillgängliga metoder förutspå vilka av de infekterade som kommer att få sår. Om man har haft sår en gång, är risken för ett nytt sår mycket stor, upp till 80%, om infektionen kvarstår. Ungefär 70% av alla magsäckscancrar beror helt eller delvis på en kronisk Hp infektion. Det är inte klarlagt om det ur cancerrisksynpunkt är fördelaktigt att ta bort infektionen. Magsäckscancer är sällsynt, ca 1000 fall om året bland oss 9 miljoner svenskar. Att ha infektionen innebär således en risk, och istället för att leta upp den minoritet som löper denna risk (med en snabb gastroskopi), kan man testa på olika sätt för att se om man har den riskfaktor som infektionen i sig innebär. Eftersom H.p. infektionen som sådan inte ger några symtom, så kan man inte förvänta sig någon symtomlindring av behandling, utom hos den minoritet som har magsårssjukdomen. Behandlingen är i normalfallet enkel: syrahämmande medel och två olika antibiotika, två gånger dagligen i en vecka. Man kan testa på olika sätt för se om en patient har infektionen. Gör man en gastroskopi och hittar ett sår i magsäcken tar man ett prov direkt från slemhinnan, och är det positivt behandlar man infektionen. Har patienten ett sår i tolvfingertarmen beror detta nästan alltid på helicobacterinfektion, och man brukar då behandla utan provtagning. Man kan också leta efter infektionen utan att göra en gastroskopi, med blodprov, utandningstest eller avföringsprov. Blodprovet visar på pågående eller tidigare genomgången infektion. Mest exakt är utandningstest och avföringstest, som endast påvisar en pågående infektion. Ett behandlingsalternativ som hitintills inte använts så mycket i Sverige men som rekommenderas i andra delar av världen är att patienter med symptom av typ magkatarr testas för helicobacterinfektion utan gastroskopi, och att man sedan behandlar alla som är infekterade. Detta innebär att man behandlar 80% i onödan, eftersom de ändå inte skulle haft några besvär av sin sjukdom. Att man i Sverige inte så ofta gör på detta sätt beror främst på rädsla för att få resistenta bakterier, och i viss mån på risk för biverkningar med behandligen. file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (8 of 13) :36:13

9 Appendix 3: Indikationer för Hp-testning och Hp-eradikering, samt synpunkter på val av test Absoluta indikationer för Hp-testning: Ventrikelulcus påvisat vid gastroskopi Rekommenderat test: direktprov (ureas-test) + histologi Recidivulcus efter eradikeringsbehandling Rekommenderat test: odling på biopsi Misstanke om MALT-lymfom (mkt sällsynt) Rekommenderat test: direktprov (ureas-test) + histologi Relativ indikation för Hp-testning: Oklara dyspeptiska besvär av typ magsäckssymptom, där gastroskopi inte går att genomföra inom rimlig tid. Rekommenderat test: Andningstest eller fecesantigentest (ngt sämre evaluerat). Om behov av omedelbart svar: direktprov (helblodstest). Obs! Direktprov får inte ligga till grund för helicobactereradikering! file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (9 of 13) :36:13

10 Indikationer för Helicobactereradikering: Aktuell eller tidigare säkerställd duodenalsårssjukdom Ventrikelsår + Hp-infektion MALT-lymfom Uttalad cancerrädsla och önskemål om behandling efter adekvat patientinformation (se appendix 4). Olika typer av Helicobactertest, och deras användningsområden: Direkta test (via gastroskopi) för påvisande av Hp infektion: Snabbureas-test Biopsi för histologi Resistensbestämning mot clarithromycin direkt på biopsi med FISH-metodik (fluorescence in situ hybridization), Odling med resistensbestämning PCR (polymerase chain reaction) Indirekta test för påvisande av Helicobacterinfektion utan gastroskopi. Prov för påvisande av pågående eller genomgången infektion. Helblodstest (ELISA, doctors office ) ger svar direkt och har acceptabel specificitet, dvs kan användas med rimlig säkerhet för att utesluta infektion. Serologi (ELISA) måste skickas till laboratorium men ger i gengäld en något högre sensitivitet. file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (10 of 13) :36:13

11 Båda testerna har (pga att det påvisar även överstånden infektion) låg specificitet, dvs har för hög andel falsk positiva test, för att användas till annat än selektion för ytterligare testning Immunoblot påvisar antikroppsproduktion mot specifika antigen t.ex. markörer för mer virulenta stammar. Har mycket hög specificitet och sensitivitet, men är dyrare. Prov för pågående infektion: Utandningstest måste skickas till kemiskt laboratorium, inte överallt tillgängligt. Förhållandevis dyrt. Överväxt av ureasproducerande bakterier i duodenum och ventrikel, t.ex. efter långvarig PPI-behandling ger falskt positivt resultat. Kan även användas för kontroll av framgångsrik behandling. Fecesantigen måste nu skickas till lab men patientnära diagnostik utvecklas. Förhållandevis billig, Blir negativt inom en vecka efter framgångsrik behandling Appendix 4: Underlag för patientinformation vid funktionella besvär file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (11 of 13) :36:13

12 Förutsättningen för en fungerande patientinformation är en god patient-läkarkontakt. Patientens förkunskap och egen uppfattning om orsaken till besvären är utgångspunkten för informationen. Ex. Vad tror du själv att dina symtom beror på? Frågor typ Finns det perioder i ditt liv när symtomen är lindrigare eller borta? kan få patienten att förstå dels att omgivningsfaktorer påverkar kroppsliga symtom, dels att det finns en möjlighet att själv påverka. En bra information förutsätter tid och ostördhet. Patienten skall känna att det finns acceptans, intresse och kunskap från läkarens sida. Bekräftelse av att symtomen är sanna. Det faktum att undersökningar och prover är normala innebär inte att symtomen på något sätt är mindre besvärande. Försäkran att symtomen inte är inbillade utan i högsta grad fysiologiska. Läkaren skall dela med sig av sin erfarenhet. Du är inte ensam, det här är vanligt, jag har flera patienter med liknande symtom. Utredning skall på ett tidigt stadium planeras tillsammans med patienten. Det skall klart framgå att utredningen i bästa fall inte kommer att påvisa några speciella sjukliga bakomliggande orsaker till patientens symtom. Detta gör det lättare att senare förklara patientens funktionella symtom som ett förväntat utfall av utredningen. Ångestbekräftelse är en viktig del i förklaringen av funktionella besvär. Dessa patienter har större oro för cancer än de med organiska symtomorsaker. Jag kan förstå om du är orolig för cancer, många patienter är det, men jag kan försäkra dig att inget av dina symtom får mig att misstänka det. Vad är då orsaken till patientens symtom? Och hur förklara hur de uppkommer? Vilken förklaring man än väljer finns det vissa gemensamma komponenter: - Patofysiologin skall förklaras så exakt som möjligt, självklart med anpassning till patientens förkunskaper (se exempel nedan). - Psykosociala faktorers inverkan på symtomen skall tydliggöras. Tvärtemot vad många läkare tror välkomnas detta som regel av patienten. - Förståelse för patientens frustration, speciellt om flera tidigare besök inte har haft avsedd effekt, och också för den egna frustrationen i mötet med den enskilda patienten. Sammanfattningsvis skall diagnosen vara klar och distinkt, möjliga orsaker skall diskuteras, och en trovärdig förklaring till symtomen skall ges (se exempel nedan) Ett exempel på en konkret förklaringsmodell vid diagnos funktionell dyspepsi: Normalt skall vi inte märka så mycket av när magen arbetar, frånsett behaglig mättnadskänsla. Hos vissa människor fungerar inte det där riktigt, utan man känner av när magsäcken arbetar. Normalt ser magsäcken efter måltid ut som ett uppochnedvänt päron, men maten längst upp och bara små kluttar av föda förs ned i tolvfingertarmen. Patienter med så kallad magkatarr har istället det mesta av maten längst ned i magsäcken, och när file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (12 of 13) :36:13

13 nedre magmunnen öppnas åker för mycket fet mat ut i tolvfingertarmen. Detta gör att magen tvärstannar. Många patienter är också känsliga för utspänning av magsäcken, ungefär som princessan på ärten, fast invärtes. Inga av de där besvären har egentligen med magsyra att göra, och man ser inte heller några effekter av syradämpande mediciner. Däremot kan ibland den dåligt kontrollerade magsäckstömningen göra att risken för att syra backar upp i magsäcken ökar, och om detta ger upphov till besvär kan man ibland ha nytta av mediciner mot magsyra. Det finns idag annars ingen effektiv medicinsk behandling mot den här typen av problem. Det man kan göra är att äta litet mindre och litet oftare och undvika fet mat (fett rinner rakt ned i tarmen och får magen att tvärstoppa ). Men kom ihåg: detta är en helt godartad åkomma som de flesta människor besväras av ibland när livet blir för komplicerat! Och, viktigt: detta har förstås inte ett dugg med cancer att göra! Gå gärna hem och fundera litet på det jag sagt, försök hitta en kostregim som fungerar, och sedan kan vi träffas på nytt om exempelvis tre månader och diskutera vidare. Är du då helt besvärsfri kan du boka av tiden. file:///c /Documents and Settings/Ture Ålander/Mina dokument/gastroprima/handläggning av Dyspepsi_2005.htm (13 of 13) :36:13