Långtidsbehandling omeprazol 1) Omeprazol* ) ranitidin 1) Ranitidin* ) i lägsta dos som ger symtomfrihet. elektrolyter 1)

Transkript

1 Matsmältningsorgan matsmältningsorgan l Dyspepsi Mg+Al-hydroxid Novaluzid l Gastroesofagal refluxsjukdom Vid tillfälliga och alginsyra Gaviscon lättare besvär ranitidin 1) Ranitidin* ) Vid svårare besvär omeprazol 1) Omeprazol* ) Långtidsbehandling omeprazol 1) Omeprazol* ) ranitidin 1) Ranitidin* ) i lägsta dos som ger symtomfrihet. l Ulcussjukdom Ulcus med Helicobacter pylori-infektion En veckas esomeprazol + behandling: klaritromycin + amoxicillin Nexium HP Vid ulcus ventrikuli fortsatt behandling till kontrollskopi: omeprazol 1) Omeprazol* ) l Förstoppning Bulkmedel sterkuliagummi Inolaxol Osmotiskt aktivt laktulos 1) Laktulos* ) makrogol + Moxalole elektrolyter 1) Motorikstimulerande natriumpikosulfat 1) Cilaxoral Klysma laurylsulfoacetat Microlax natriumdokusat Klyx l Funktionell diarré loperamid 1) Dimor/Loperamid* ) l Proktit Rektal behandling mesalazin 1) Asacol supp. Pentasa supp. l Mikroskopisk kolit budesonid Budenofalk l Hemorrojder cinkokain + Scheriproct N prednisolon l Anemi lidokain + hydrokortison yloproct Vid järnbrist järn tvåvärt Duroferon Vid megaloblast- cyanokobalamin 1) Behepan tabl. anemi hydroxokobalamin Behepan inj. folsyra 1) Folacin 5 mg, 2 tabl/ vecka 1) * ) Se sid

2 Dyspepsi Bakgrund Besvär från övre mag-tarmkanalen är vanligt förekommande. Trettio procent av den vuxna befolkningen upplever under en tremånadersperiod någon gång dyspeptiska besvär. Vidare beräknas 4% av alla läkarbesök i öppenvård bero på dyspepsi. Orsaken kan vara organisk, till exempel ulcus i ventrikel eller duodenum, esofagit, tumör i övre magtarmkanalen eller funktionell. Funktionell genes är vanligast, det vill säga att någon organisk förändring inte kan påvisas. Då föreligger gastroesofageal refluxsjukdom eller funktionell dyspepsi. Även sjukdomar utanför esofagus, ventrikel eller duodenum kan ge dyspepsiliknande symtom, exempelvis gallsten, pankreassjukdom, laktosintolerans eller celiaki. Vi har idag goda möjligheter att utreda patienter med dyspeptiska besvär. Eftersom besvären är så pass vanliga gäller det dock att välja ut de patienter som är betjänta av utredning så att resurserna kan användas rätt och vi kan undvika köer till skopimottagningarna. Med dagens potenta syrahämmande läkemedel kan vi också effektivt behandla patienter med ulcus och refluxsjukdom. Syrahämmande läkemedel har dock inte någon effekt på symtomen hos majoriteten av patienterna med funktionell dyspepsi varför ett noggrant urval är viktigt för att undvika överförskrivning. Ett specifikt problem förekommer om man har långa väntetider för gastroskopi då detta leder till att patienter med dyspeptiska besvär i stor omfattning sätts in på protonpumpshämmare (PPI), ex juvantibus, samtidigt som remiss skickas för gastroskopi. När undersökning slutligen utförs är patienten redan behandlad och eventuellt ulcus eller esofagit är läkt. Dessutom är bortfallet av undersökningar på grund av återbud stort om väntetiden för gastroskopi är lång. Vi får således problem med både dåligt diagnostiskt utfall av våra undersökningar och onödig förskrivning av läkemedel. Målsättning Målsättningen med detta avsnitt om dyspepsi är att ge enkla riktlinjer för handläggning av patienter med dyspeptiska besvär i öppenvård för ett optimalt utnyttjande av utrednings- och behandlingsresurser. Detta uppnås genom: l Noggrann anamnes vid det primära besöket för att identifiera alarmsymtom och refluxbesvär. l Kort väntetid för gastroskopi, maximalt två veckor för oprioriterade fall. Under väntetiden kan patienten klara sig med enbart antacida eller vara utan behandling. 141

3 Algoritm Algoritmen bygger på att patienter med alarmsymtom och patienter där refluxbesvär dominerar i symtombilden identifieras genom anamnes och kontroll av Hb. Besvär från övre mag-tarmkanalen (Dyspepsi) Dominerande refluxbesvär Alarmsymtom t ex blödning, dysfagi, viktnedgång, plötslig debut >45 Dyspepsi utan refluxbesvär Svåra Lätta NSAID Provbehandling PPI, 1 vecka Gastroskopi Dålig effekt Symt. behandling Livsstil Försök till utsättning God effekt Dålig effekt Normal Ulcus God effekt Går ej Behandl. vid behov. Livsstil Gastroskopi Gastroskopi Annan genes? Ultraljud? Fortsatt behandling Ulcusterapi Normal Esofagit/Barrett Annan genes? Kardiell utredning, ph-mätning Intensifierad terapi. Etylanamnes? Observera att patienter som remitteras för gastroskopi inte skall behandlas med syrahämmande medicinering (H2-receptorblockerare, protonpumpshämmare) innan undersökning. 142

4 Alarmsymtom Med detta menas symtom, exempelvis dysfagi, viktnedgång eller tecken på blödning, som gör att man kan misstänka att malignitet eller annat allvarligt tillstånd ligger bakom. Vid sådana symtom skall patienten skickas för gastroskopi. Ett viktigt kännetecken för godartade dyspeptiska besvär är att de i allmänhet har hållit på länge och är välkända för patienten. Om det omvända föreligger, plötsligt debuterande besvär hos patient över 45 år, bör detta betraktas som ett alarmsymtom. ALARMSYMTOM Dysfagi Viktnedgång Anemi Hematemes Melena Plötslig debut av besvären hos patient över 45 år Refluxbesvär De klassiska refluxbesvären (halsbränna och sura uppstötningar) är vanligt förekommande, ibland tillsammans med andra dyspeptiska besvär som epigastralgi och uppspändhet. Till skillnad från övriga dyspeptiska besvär ger refluxbesvären god diagnostisk vägledning. Om refluxbesvär är de dominerande symtomen är sannolikheten stor för att patienten har problem med sur reflux till esofagus. För att bekräfta diagnosen ges en kort (en veckas) behandling med omeprazol 20 mg x 2. Om denna behandling har god effekt på patientens besvär och det inte finns några alarmsymtom är ytterligare utredning inte nödvändig utan man kan informera patienten om livsstilsförändringar och ge behandling med syrahämmande medel vid behov, i lägsta effektiva dos. Vid dålig eller osäker effekt av provbehandlingen skall gastroskopi göras. Denna undersökning kan då ge fynd förenliga med refluxsjukdom såsom esofagit eller hiatushernia. En normal gastroskopi utesluter dock inte symtomgivande reflux. I de fall diagnosen fortfarande är oklar efter gastroskopi kan annan diagnos övervägas. Vid terapiresistens trots esomeprazol 80 mg dagligen, eller vid volymreflux, kan remiss för 24-timmars ph-mätning med manometri övervägas. Funktionell dyspepsi Behandling av funktionell dyspepsi är enbart symtomatisk och måste individualiseras. En genomgång av patientens livsstilsmönster med möjliga förändringar ingår. I kontrollerade studier är det tveksamt om syrahämmande läkemedel har någon effekt hos patienter utan refluxbesvär och därför rekommenderas ej förskrivning av syrahämmande läkemedel. Eradikering av samtidig Helicobacter pylori-infektion (Hp) ger visserligen en liten effekt på symtomen på gruppnivå vid metaanalys, men flertalet patienter med funktionell dyspepsi har ingen effekt av sådan behandling eller är inte infekterade med Hp. Eradikeringsbehandling rekommenderas därför inte vid funktionell dyspepsi. 143

5 Ulcus med bakomliggande Hp-infektion Indikation för behandling av Hp-infektion föreligger vid verifierad ulcussjukdom. Vid ulcus duodeni har >95% bakomliggande Hp-infektion och särskild diagnostik är inte nödvändig. Den aktuella rekommendationen utgörs av en veckas trippelbehandling med esomeprazol 20 mg x 2 tillsammans med två antibiotika. Klaritromycin 500 mg x 2 kombineras med antingen amoxicillin 1 g x 2 eller metronidazol 400 mg x 2. En veckas behandling med Nexium HP räcker för behandling av ulcus duodeni. Kontroll av eradikering och läkning fordras ej vid okomplicerat ulcus duodeni, då behandlingsresultaten är mycket goda. Vid ulcus ventriculi förekommer Hp-infektion hos cirka 60% av patienterna. Vid Hp-infektion ges behandling enligt ovan. Därefter ges behandling med omeprazol 20 mg x 1 tills läkning är konstaterad med gastroskopi. Gastroskopin bör ske senast inom 6 8 veckor. NSAID-orsakad ulcussjukdom Medicinering med NSAID och/eller ASA, även i lågdos, innebär ökad risk för ulcus och olika ulcuskomplikationer såsom blödning och perforation. Tidigare ulcus, andra svåra sjukdomar, nyligen genomgångna operationer, warfarin-, SSRI- eller kortisonbehandling är riskfaktorer för utveckling av ulcus och komplikationer vid NSAID/ASA-medicinering. Hög ålder (>75 år) potentierar risken vid förekomst av riskfaktorer. I första hand bör indikationen för NSAID/ ASA omprövas vid riskfaktorer. Går inte detta kan man göra tillägg av PPI. Risken för såruppkomst under NSAID-medicinering påverkas inte av samtidig förekomst av Hp-infektion. Vid sår under NSAID-terapi och samtidig Hpinfektion bör man dock ge trippelbehandling då den huvudsakliga genesen är svår att avgöra. Coxiber har föreslagits som alternativ till traditionella NSAID vid ökad risk för ulcus och blödning. Metaanalyser av studier visar att coxiber som grupp halverar risken för allvarliga ulcuskomplikationer jämfört med vissa traditionella NSAID. GI-risken är dock fortfarande dubblerad jämfört med placebo och verkar vara i samma storleksordning som för diklofenak enligt den senaste metaanalysen (publicerad 2013). Coxibernas kliniska värde har också ifrågasatts efter att det framkommit data som förknippar coxiber (liksom diklofenak) med en ökad risk för hjärtinfarkt. De perorala coxiberna Arcoxia och Celebra ingår i läkemedelsförmånen med begränsning och är endast subventionerade för patienter som har hög risk för blödningar och mag- och tarmbiverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Helicobacter pylori (Hp) Upptäckten av sambandet mellan Hp-infektion och ulcussjukdom har radikalt förändrat behandlingen av densamma. Mer kontroversiell är frågan hur Hpinfektion skall hanteras hos patienter som inte har ulcus och om test för Hpinfektion skall ingå i den primära handläggningen av dyspepsi. I SBU-rapporten Dyspepsi och reflux utgiven 2007 finns en ingående redovisning av det aktuella kunskapsläget och de etiska överväganden som kan bli aktuella. Terapigruppen rekommenderar inte att test för Hp-infektion används primärt vid utredning av dyspepsi, ej heller att Hp-infektion behandlas hos patienter 144

6 med funktionell dyspepsi. Detta baserat på det vetenskapliga underlaget och våra lokala förutsättningar. Indikationer för gastroskopi vid dyspepsi Diarréutredning Dysfagi Hematemes Lindriga eller övergående refluxbesvär Misstanke om GI-blödning Malignitetsmisstanke Nydebuterade symtom >45 år Retentionssymtom Refluxbesvär med neg provbehandling Övre buksmärtor/illamående Absoluta Relativa Ej indikation Dyspepsi preparatval Vid lättare dyspeptiska besvär utan inslag av reflux kan syraneutraliserande/ syrahämmande läkemedel med magnesium + aluminium (Novaluzid) eller H2-receptorblockerare såsom ranitidin användas. Vid gastroesofageal reflux med lättare eller tillfälliga besvär rekommenderas alginsyra (Gaviscon) eller ranitidin, vid svårare besvär PPI. Vid konstaterad esofagit skall i första hand generiskt PPI i lämplig dos användas. Vid otillräcklig effekt av högdos omeprazol kan 40 mg esomeprazol användas. 20 mg esomeprazol ska däremot inte användas då effekten inte visat sig bättre än med 20 mg omeprazol och priset är högre. Munsönderfallande Lanzo är fortfarande betydligt dyrare än övriga PPI och skall endast användas vid sväljsvårigheter. Generiskt PPI används då det föreligger behov av långtidsbehandling. Lägsta dos som ger symtomfrihet skall användas. Vid refluxsjukdom med esofagit rekommenderas kontinuerlig behandling. Vid refluxsjukdom utan esofagit kan behandling ges vid behov. Ulcussjukdom med bakomliggande Hp-infektion behandlas under en vecka med en kombination av esomeprazol, klaritromycin och amoxicillin (Nexium HP). Vid ulcus ventriculi skall den fortsatta behandlingen ske med annan PPI. Måltal Ingen ökning i volym (DDD) av protonpumpshämmare jämfört med föregående år. 145

7 Åtgärdsförslag för att möjliggöra en mer adekvat och minskad PPIförbrukning PPI betraktas som ofarliga vilket gör att man ibland sätter in preparaten på ganska vaga indikationer och slarvar med utsättning. Nya observationsstudier och fallrapporter talar dock för ett samband mellan PPI-användning och allvarliga men sannolikt ovanliga biverkningar såsom pneumoni, tarminfektion och fraktur. Ökad kardiovaskulär mortalitet har också rapporterats hos patienter som tar PPI tillsammans med ASA. Förskriv inte PPI till patienter med funktionell dyspepsi. De flesta patienter som söker för bukbesvär på vårdcentralen har funktionell dyspepsi där PPI inte har någon signifikant effekt. Tillståndet beror sannolikt på en kombination av motorikstörning och en ökad smärtkänslighet i magsäcken och har inget med ökad saltsyraproduktion att göra. Eftersträva lägsta möjliga dos, gärna vid behov vid refluxbesvär. Patienter med refluxbesvär har god effekt av PPI, men även följande livsstilsåtgärder är av värde; viktnedgång, mindre fet och kryddad mat, rökstopp, minskad alkoholkonsumtion, mindre koffein, undvika måltid minst fyra timmar före sänggåendet samt att höja huvudänden på sängen. Ange tydligt indikation vid insättandet och om behandlingstiden av PPI är begränsad. Det är viktigt att det framgår både i journal och på recept varför PPI sätts in. Förnya inte recept slentrianmässigt utan ifrågasätt alltid om indikation kvarstår. Det finns risk att behandlingen med PPI itereras slentrianmässigt trots att indikationen kanske inte längre kvarstår. Ibland sätts t ex PPI in som skydd av magslemhinnan i samband med en annan medicinering, till exempel kortison och NSAID, och bör därmed sättas ut om denna medicinering upphör. Reboundfenomen vid utsättning av PPI Det är viktigt att informera patienten om risken för reboundfenomen (hypersekretion av saltsyra) vid utsättning vilket annars felaktigt kan tolkas som om patienten behöver fortsatt behandling. Vid utsättning av PPI kan patienten ta antacida vid behov. Om patienten trots detta får utsättningssymtom kan man prova att sänka dosen successivt. Risk för reboundfenomen finns redan efter 1 2 månaders PPI behandling. Förslag på nedtrappning är halverad grunddos varje dag i två veckor och därefter halverad grunddos varannan dag i två veckor. Om patienten mycket långvarigt (år) medicinerat med PPI eller haft höga doser (motsvarande 80mg omeprazol) finns ingen anledning till brådska utan man kan överväga en långsammare nedtrappning med dossänkning månadsvis till exempel enligt uttrappningsschema i FAS UT

8 Utredning av patienter med ändrade avföringsvanor Patienter med diffusa buksmärtor samt ändrat avföringsmönster som diarré och/eller förstoppning är vanliga bland ett öppenvårdsklientel. Många av dessa har tarmbesvär av funktionell karaktär. Det är viktigt att kunna urskilja patienter med somatisk sjukdom. Det finns flera uppgifter som kan ge god ledning vid anamnesupptag t ex karaktären på symtomdebut och symtomens varaktighet, eventuell dygnsvariation, tidigare attack av samma symtom, utlandsresa eller fall av diarré i omgivningen liksom associerade fenomen som t ex ledvärk. Man bör fråga efter förekomst av medicinsk behandling, speciellt om den är nyinsatt, t ex NSAID, SSRIpreparat eller PPI. Andra sjukdomar liksom genomgångna operationer i magtarm-kanalen kan spela roll. Födoämnesintolerans kan vara symtom på malabsorption, maldigestion eller allergi. Subjektivt upplevd intolerans förekommer emellertid inte sällan vid IBS. Vid diarré med påverkat allmäntillstånd och/eller dehydrering bör patienten omhändertas akut och eventuellt läggas in. Hos patienter med tarmblödning och diarré kan feber i samband med diarrédebut tala för infektiös genes medan feber som kommit successivt under förloppet snarare talar för inflammatorisk tarmsjukdom. Ändrade avföringsvanor >4 veckor och ålder >40 år samt förekomst av koloncancer hos 1:a gradens släktingar stärker indikationen för utredning. På nästa sida följer ett förslag till algoritm vid ändrade avföringsvanor. Det är viktigt att identifiera alarmsymtom men också att omvärdera klinisk presentation och förlopp. Hos patienter med buksmärtor utan avföringsstörning bör man överväga dyspepsi. Använd då Terapigruppens algoritm vid dyspepsi. Observera även vikten av alarmsymtom/fynd. 147

9 Algoritm vid förändrade avföringsvanor Anamnes Status Inga alarmsymtom Utreds i PV Alarmsymtom*) Starta utredning i PV. Remiss enligt nedan Normal Med. gastro Rektoskopi Lab.utredning Ileokoloskopi inkl. biopsier Tumör Kir. gastro Hb, vita, CRP, K, kreatinin, albumin, glukos, Ca, TSH, järnstatus, folat, B12, F-Hb, F-kalprotektin Rektoskopi Vid lös avföring tas även: F-odling inkl Clostridium difficile, ev. F-mikroskopi (vid blodig diarré även EHEC) Laktasgenotypning Transglutaminasantikroppar Inflammation Med. gastro Om lab talar för inflammation, malignitet eller anamnestisk misstanke om mikroskopisk kolit gå vidare med ileokoloskopi *) Alarmsymtom/fynd: Ett eller flera av följande Anemi Blödning Feber Nattlig diarré Viktnedgång Om positiva fynd riktas utredningen vidare. Vid behov kontakt med specialist. 148

10 Vad är IBS och hur handläggs det? Funktionella tarmbesvär är mycket vanliga. Irritable bowel syndrome (IBS) blir ofta en uteslutningsdiagnos. Hur mycket utredning som skall ske hos den enskilda patienten får bedömas i enlighet med ovan föreslagna åtgärder. För att diagnosen skall ställas krävs frånvaro av strukturella eller metabola avvikelser som kan förklara de symtom som patienten anger. Observera att IBS kan följa efter infektiösa enteriter. De s k Rom-II-kriterierna för IBS är följande: Minst 12 veckor, inte nödvändigtvis i följd, under föregående år med obehag från buk eller buksmärtor som uppfyller 2 av 3 nedanstående kriterier. l Obehag lindras av tarmtömning. l Debut åtföljs av förändring av avföringsfrekvens. l Debut åtföljs av förändring av avföringskonsistens. Stödjande kriterier för IBS är följande: l Onormal tömningsfrekvens d v s >3 per dag eller <3 per vecka. l Onormal konsistens. l Onormal tömning d v s krystning, urgency, känsla av ofullständig tömning. l Slem. l Flatulens eller känsla av uppblåsthet eller buksvullnad. Ett eller flera av dessa kriterier vid minst 1/4 av tillfällena eller dagarna är vanligtvis närvarande och kan användas för att identifiera subgrupper inom IBS. De är inte nödvändiga för diagnosen men bidrar till att säkerställa att de aktuella besvären härrör från tarmen. IBS sköts symtomatiskt. Omhändertagande av patienten med lugnande besked och respekt för symtomen är en viktig del i denna skötsel. Information om sjukdomen med kostråd och livsstilsåtgärder är viktig och bör ges vid läkarbesöket. För utvalda patienter kan remiss till dietist vara aktuell. Grundläggande är en ökad mängd fibrer i kosten. Många IBS-patienter får då tyvärr ökad smärta och gaser. Ett alternativ är att prova ett bulkmedel som Inolaxol som kan användas vid såväl förstoppnings- som diarrédominerande IBS. Övriga bulkmedel är gasbildande och brukar tolereras sämre. Vid svåra diarrébesvär kan loperamid prövas. Vid förstoppningsdominerande IBS som inte svarar på bulkmedel kan behandling med makrogol i kombination med elektrolyter (Movicol eller motsvarande generika) övervägas. Vilket av de senare preparaten som rekommenderas beror på tillgänglighet, rådande prisläge och om de ingår i förmånen. I dagsläget (november 2013) är Moxalole billigast. Övriga osmotiskt aktiva medel är gasbildande och rekommenderas ej. För att behandla svåra buksmärtor hos patienter med IBS kan man prova kramplösande vid behovsmedicinering med exempelvis Papaverin eller Egazil. Effekten är dock tyvärr ofta ringa. Det som har haft bäst dokumenterad effekt är istället förebyggande behandling med antingen tricykliska läkemedel som amitriptylin (Saroten), eller med mianserin. Preparaten bör trappas upp försiktigt. Lämplig startdos är mg med upptrappning 149

11 till vanligtvis mg, undantagsvis upp till 100 mg. Det som ofta begränsar användningen är subjektivt upplevda biverkningar. Sannolikt har SSRI-preparat en likvärdig effekt. Constella (linaklotid) är ett nytt läkemedel godkänt vid medel svår till svår IBS med förstoppning (IBS-C) hos vuxna. TLV har begränsat subventionen till patienter med svår IBS-C vilka inte fått effekt av eller inte tolererat annan behandling. Man ska därmed ha provat t ex fulldos av Inolaxol eller Moxalole innan Constella sätts in. Linaklotid verkar lokalt i tarmen och har en visceral smärtlindrande samt en sekretorisk verkan (leder till snabbare tarmpassage). Effekten på förstoppningen kommer snabbt medan effekten på smärtan dröjer ca 2 4 veckor. Den helt dominerande biverkan är diarré som förekommer hos ca 20% av de behandlade. Patienter med svår IBS-C är relativt få men förekommer sannolikt även i primärvården. Constella kan vara ett alternativ till patienter med svår förstoppningsdominerad IBS vilka inte fått effekt av annan behandling. Utvärdering av effekt och biverkningar ska göras efter 4 veckor (provförpackning förskrivas) då ca hälften av patienterna inte svarar på behandlingen och då placeboeffekten i studierna varit stor. IBS-symtom kan förekomma pålagrade vid inflammatorisk tarmsjukdom och mikroskopisk kolit. Förstoppning Bulkmedel Som bulkmedel rekommenderas sterkuliagummi (Inolaxol). Osmotiskt aktivt Som osmotiskt aktivt medel rekommenderas laktulos eller makrogol i kombination med elektrolyter (Movicol eller motsvarande generika). Vilket av de senare preparaten som rekommenderas beror på tillgänglighet, rådande prisläge och om de ingår i förmånen. I dagsläget (november 2013) är Moxalole billigast. De osmotiskt aktiva preparaten bedöms ha väsentligen likvärdig effekt. Motorikstimulerande Natriumpikosulfat (Cilaxoral) används i första hand som tillägg till osmotiskt aktiva laxeringsmedel men kan användas som monoterapi i utvalda fall. Man har tidigare sagt att dessa medel kan användas vid tillfällig, kortvarig förstoppning men bör undvikas som långtidsbehandling annat än i speciella fall. Man har antagit att de har en vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet, denna risk är starkt överdriven. Man har sett att patienter som använt dessa medel i upp till 20 år inte har utvecklat tolerans med dosökning som följd. Man ska dock vara observant på missbruk hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar. Prukaloprid (Resolor) är ett nytt läkemedel mot förstoppning hos kvinnor som inte svarat på konventionell behandling. Preparatet är en mycket selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist som ökar motoriken i tarmen. I de studier som finns idag har preparatet använts som monoterapi utan annan stående laxerande behandling. Biverkningar, som t ex illamående, huvudvärk och diarré, ses framför allt de första dagarna men går vanligen över. Tidigare läkemedel 150

12 av detta slag hade ogynnsamma effekter på hjärtrytmen vilket prukaloprid inte verkar ha. Då långtidsstudier saknas i dagsläget och priset är högt bör prukaloprid än så länge betecknas som ett specialistpreparat. Proktit Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom ska ske i samråd med specialist. På listan rekommenderas endast medel mot proktit, d v s inflammation i ändtarmen med rektoskopiskt klar övre gräns. Inflammation som sträcker sig ovanför denna gräns bör behandlas av specialist. Vid inflammatorisk tarmsjukdom, i första hand ulcerös proktit, har preparat innehållande 5-ASA både en antiinflammatorisk och en recidivförebyggande effekt. För lokal behandling med 5-ASA rekommenderas vid proktit suppositorier Asacol eller Pentasa. Rektal 5-ASA terapi ges 1 2 ggr per dag i 4 8 veckor. Behandlingen bör fortsätta ett par veckor efter uppnådd endoskopisk remission för att erhålla optimal utläkning. Lokal steroidbehandling (Pred-Clysma och Colifoam) används som andrahandspreparat. Mikroskopisk kolit Kollagen kolit och lymfocytär kolit karaktäriseras av oblodig och vattnig diarré. Den vanligaste patienten är en kvinna i årsåldern, men sjukdomen kan förekomma hos alla vuxna av båda könen. Årlig incidens är 10 per invånare jämt fördelat mellan de båda sjukdomarna. Mikroskopisk kolit är oftast lättbehandlad och har god prognos. Lymfocytär kolit är ofta mer lättbehandlad än kollagen kolit. I sällsynta fall kan dock sjukdomen bli så allvarlig att kolektomi är aktuellt. Det finns ingen känd risk för att utveckla koloncancer. Diarrén debuterar oftast smygande men snabb debut efter bakteriell diarré förekommer. Läkemedel, särskilt NSAID och SSRI, kan vara utlösande orsak till sjukdomen och det finns också ett samband med autoimmuna sjukdomar, celiaki och gallsaltsmalabsorption. Blodprover och faecesanalyser, inkluderande kalprotektin, är vanligen normala även om lindrig anemi och lätt CRP-stegring kan förkomma. Kolonröntgen och CT-kolon är normal liksom den makroskopiska bilden av kolonslemhinnan vid koloskopi. Diagnosen kräver PAD från biopsier av hela kolonslemhinnan inklusive proximala kolon. Rektoskopi med biopsi kan inte utesluta mikroskopisk kolit eftersom 2/3 av patienterna har sjukdomen i andra delar av kolon. Behandling: Ge allmänna kostrekommendationer, sätt ut potentiellt utlösande läkemedel samt överväg celiaki och gallsaltsmalabsorption. Man kan initialt prova loperamid eller kolestyramin. Effektivast är dock budesonid (Budenofalk) och lämplig startdos är 9 mg dagligen under fyra veckor. Om diarrén helt gått i regress trappas budesonid ned för att helt sättas ut efter 8 10 veckor. Omkring 60 80% av patienterna recidiverar, men brukar då svara prompt på återinsatt budesonid. Lägsta effektiva dos skall eftersträvas, vilket brukar vara 151

13 3 6 mg per dag. Nytt utsättningsförsök bör göras årligen eftersom sjukdomen med tiden ofta går i regress. Svårbehandlade patienter inkluderande patienter som kräver mer än 6 mg budesonid dagligen bör remitteras till gastroenterolog. Behandling med immunsupprimerande läkemedel kan då vara aktuellt. Hemorrojder och fissurer Patienter med hemorrojder och fissurer skall alltid uppmanas att inta rikligt med fibrer och vätska för att undvika förstoppning. Vid behov kan laxantia användas. Vid enklare besvär med hemorrojder och fissurer skall i första hand lokalanestetikum + steroid (Scheriproct N, yloproct eller Doloproct) salva och stolpiller användas. Preparaten bedöms likvärdiga. Inget av dem ingår i förmånen. yloproct är receptfritt. Det kan ibland vara värt att byta preparat vid dålig effekt. Vid dålig läkning av fissurer kan man prova glycerylnitrat (Rectogesic) eller muskelavslappnande medel (Diltiazem APL). Anemi Anemi är ofta ett symtom på bakomliggande sjukdom och det är därför viktigt att utreda vilken typ av anemi det rör sig om. Anemi föreligger om Hb-nivån ligger under referensintervallet för den analysmetod som används. Den vanligaste orsaken till anemi är järnbrist medan sekundäranemi är den näst vanligaste. Hemolys, megaloblastanemi och maligna hematologiska sjukdomar utgör bara 10% eller mindre av alla anemifall. Lämplig initial utredning av anemi: Anemiutredning har blivit avsevärt enklare genom att det på den nya Skåneremissen, Remiss rutin/akut, finns en separat anemi-analys. Analysen ger svar på om järnbristanemi eller sekundäranemi föreligger. Om järnbrist föreligger anges om den är konstant, avtagande eller tilltagande. Vid misstanke om sekundäranemi kan analys av Hepcidin föreslås. Hepcidin, som är en järnregulator i kroppen, är högt vid sekundäranemi. Om ingen av dessa anemier föreligger får annan anemi misstänkas. Klinisk kemi föreslår att man vid misstanke om B12- eller folatbrist provar att behandla den, eftersom analys av B12 och Folat är osäker. Om man även fortsättningsvis vill göra enskilda analyser föreslås följande prover: l Hb och MCV l P-Fe, P-TIBC och P-Ferritin l Vita, trombocyter och retikulocyter l SR, CRP, urinsticka, P-Kreatinin Vid makrocytär anemi bör man komplettera utredningen med B12, Folat och Homocystein eller Metylmalonat och vid misstanke om sekundär anemi och hemolys komplettera med transferrinreceptor löslig, TSH, LD, haptoglobin, bilirubin samt DAT (Coomb s test). Avseende hepcidin var god se ovan. Om en patient har nyupptäckt uttalad anemi skall beslut om blodtransfusion 152

14 baseras på patientens allmäntillstånd och inte det numeriska Hb-värdet. Alla relevanta laboratorieprover skall tas innan blod ges. Järnbristanemi Järnbrist är inte en sjukdom utan ett symtom och det är viktigt att utreda bakomliggande orsak. Om rikliga menstruationer, bristande intag av järn eller andra uppenbara orsaker är uteslutna skall gastrointestinal utredning göras. Järnbehandling skall i första hand ske peroralt med järnsulfat (Duroferon) i dosen mg/dag och under minst 3 månader. Vid kroniska järnförluster måste behandlingen följas upp och man bör sträva efter ett P-Ferritin över 100 µg/l. Om peroral järnbehandling inte tolereras är intravenös järnbehandling indicerad. Exempel på detta är patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som inte tolererar peroralt järn eller patienter som genomgår dialys. Vid kroniska blödningar är intravenös behandling ofta det bästa alternativet. Venofer (lågdos) och Monofer (högdos) är de preparat som rekommenderas. Region Skåne har upphandlat Venofer och Monofer till ca 50% rabatt på rekvisition men observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning. Preparaten kan användas inom primärvården. De rekommenderade preparaten anses vara säkra men man bör vara medveten om att allergiska reaktioner kan förekomma med intravenöst järn, särskilt hos vissa riskgrupper (t ex vid tidigare känd allergi, svår astma, immunolgiska- eller inflammatoriska sjukdomar). Venofer kan ges i doser upp till 200 mg vid ett tillfälle medan Monofer kan ges i högre doser, vanligen 0,5 1 g per gång. Monofer kostar efter rabatt nästan dubbelt så mycket som Venofer per mg järn. Totalbehovet av järn, bekvämlighet för patienten och personaltillgång bör avgöra vilket preparat som används. Hälsokostpreparat har ingen plats i anemibehandling då järndoserna är för låga. Även ren järnbrist utan anemi bör behandlas då järn har flera andra funktioner än Hb-syntes. Sekundäranemi uppstår bl a vid långvariga inflammatoriska processer och vid vissa cancerformer vilka ger upphov till minskad känslighet för erytropoetin. Anemin är oftast måttlig och kännetecknas av normalt eller vid inflammatoriska processer förhöjt P-Ferritin kombinerat med normalt eller sänkt TIBC. B-retikulocyter är normala eller sänkta och oftast är SR och CRP förhöjda. Löslig transferrinreceptor kan underlätta utredningen eftersom den alltid stiger vid järnbrist, även vid samtidig inflammatorisk sjukdom. Vid behandling av sekundäranemi är det alltid viktigast att åtgärda den bakomliggande sjukdomen. Megaloblastanemier Vitamin B12-brist uppkommer nästan uteslutande p g a allmän eller specifik malabsorption. Undantag är veganer och vegetarianer med ofullständigt kostintag och deras nyfödda barn. Atrofisk gastrit med specifik B12-malabsorption är den vanligaste orsaken till B12-brist, s k perniciös anemi. Även andra sjuk- 153

15 domar med malabsorption kan ge upphov till B12-brist liksom långtidsbehandling med syrahämmande medel, framför allt hos äldre. Brist på vitamin B12 leder till en defekt DNA-syntes vilken i sin tur ger upphov till mognadsrubbning och cellbrist i snabbväxande vävnader som t ex benmärg och rubbad myelinisering i nervbanorna. Neuropsykiatriska symtom kan föreligga utan samtidiga hematologiska tecken på B12-brist. Utredning av B12-brist sker med kontroll av P-B12 där värden i den nedre delen av normalområdet bör föranleda komplettering med Homocystein eller Metylmalonat som stiger vid B12-brist. Högt fs-gastrin och lågt S-Pepsinogen I indikerar med hög sannolikhet diagnosen atrofisk gastrit. Yngre bör utredas vidare med gastroskopi. Vid brist på vitamin B12 och folat är MCV förhöjt. P-LD är ofta kraftigt förhöjt och P-Haptoglobin sänkt. Folatbrist ses framförallt vid malnutrition och malabsorption, men även vid ökad förbrukning och ökade förluster. Brist på vitamin B12 kan ge ett falskt normalt folatvärde trots att det föreligger brist. Vid klassisk perniciös anemi kan behandling ske enbart med B12 (Behepan), annars ges ofta både B12 och folat (Folacin). Peroral behandling är förstahandsval. Parenteral B12-behandling ges bara akut till patienter med neurologiska symtom eller mycket uttalad anemi. B12-brist utan anemi bör alltid behandlas eftersom B12 behövs för mycket annat i kroppen. Folsyra skall bara ges vid konstaterad brist samt till gravida som profylax mot neuralrörsdefekter. Dosen bör vara lägre än den traditionellt använda då den lägre dosen är tillräcklig för att normalisera P-Folat. Studier har visat att både högt och lågt P-Folat kan vara relaterade till olika cancerformer. Folacin har kommit i en ny lägre styrka på 1 mg, men terapigruppen rekommenderar istället användning av den gamla 5 mg tabletten med dosering 2 tabletter per vecka när det gäller underhållsbehandling. Terapigrupp Gastroenterologi 154