DEPRESSION OCH DIABETES. Åke Sjöholm Professor, Överläkare

Transkript

1 DEPRESSION OCH DIABETES Åke Sjöholm Professor, Överläkare

2 Epidemiologi av depression och diabetes Patienter med diabetes har en prevalens för depressiva symptom på 31% och egentlig depression på 11%. Patienter med depressiva sjukdomar uppvisar en 65% högre risk för att utveckla diabetes. Prognosen för samtidig diabetes och depression är sämre när de är kombinerade än när de uppträder enskilt.

3 Patienter med samtidig depression och diabetes har sämre självrapporterad sjuklighet än de som har depression och en annan kronisk sjukdom

4 Utnyttjandet av sjukvårdsresurser är signifikant större hos deprimerade jämfört med icke-deprimerade diabetes patienter (US 1996 data).

5 Sjukvårdskostnaderna ökar signifikant hos deprimerade jämfört med icke-deprimerade diabetes patienter (data från USA 1996).

6 Depression och diabetes - komplikationer En prospektiv association har kunnat påvisas mellan tidigare depressiva symtom och insjuknandet i hjärtkärlsjukdom hos patienter med diabetes. Depressiva symtom är vanligare hos diabetes patienter med makro- och mikrovaskulära problem. Det kausala sambandet av denna relation är dock oklart.

7 Population med diabetes Population utan diabetes En stark association har kunnat påvisas mellan depressiva symtom och ökad mortalitet hos patienter med diabetes, dock inte för patienter utan diabetes.

8 Sammanhang mellan depression och diabetes: beteendemässiga faktorer Depression är associerad med minskad fysisk aktivitet, vilket ökar risken för övervikt och diabetes. Depression är associerad med en sämre egenvård vid diabetes Emotionella problem som sammanhänger med diabetes kan leda till utveckling av depression.

9 Sammanhang mellan diabetes och depression: biologiska faktorer Depressionen kan ses som en fenotyp för en rad stress-relaterade sjukdomar som leder till en aktivering av hypotalamus-hypofysbinjure axeln, en dysregulering av det autonoma nervsystemet och en frisättning av pro-inflammatoriska cytokiner, vilket till slut resulterar i en insulinresistens.

10 Helhetsbild av hur stressfaktorer, känslomässiga reaktioner som depression och skadliga levnadsvanor tillsammans bidrar till hjärt-kärlsjukdom EMOTIONER Fientlighet/ilska Depression/uppgivenhet STRESSFAKTORER Stress i arbetet och i privatlivet Social isolering Låg social klass SKADLIGA LEVNADSVANOR Fysisk inaktivitet Mat- och dryckesvanor Sömnstörning Rökning FYSIOLOGISKA MEKANISMER Neuroendokrin dysfunktion Glukosintolerans Endoteldysfunktion m.m. Källa; Läkemedelsverket: Information från Läkemedelsverket juni 2006:3. KRANSKÄRLSSJUKDOM

11 Praktiska problem på grund av komorbiditeten mellan depression och diabetes - I Problem Betydelse Symptom av depression och diabetes sammanfaller Depressiva symtom liknar diabetes symtom Depression kan sammanhänga med en debut eller en förstärkning av fysiska symtom Patienten och klinikern kan vara omedvetna om depressionen på grund av att de i första hand utgår ifrån att en försämrad kontroll av diabetes härrör från patientens försämrade självkontroll Patienten kan uppleva sig som bristfälligt förstådd och omhändertagen av klinikern när fysiska problem eller labresultat inte överensstämmer med patientens subjektiva besvär Depression associeras ofta med svårigheter att upprätthålla en god egenvård och med dålig compliance vid diabetes Patienten kan känna sig frustrerad över hans egna möjligheter att åstadkomma förändringar, t ex Jag vet vad jag borde göra och inte borde göra, men jag gör fortfarande fel och vet inte varför! Klinkern kan känna sig nedslagen över patientens förmåga att åstadkomma relevanta förändringar under behandlingen

12 Praktiska problem på grund av komorbiditeten mellan depression och diabetes - II Problem Betydelse Individer med depression kan ha en tendens att reglera sina emotioner med hjälp av mat eller beroendeframkallande substanser En kliniker som inte förstår de underliggande depressiva symtom och patientens förtvivlan när det gäller att reglera emotionell smärta kan upplevas som fördömande pga stigma och associerade reaktioner till detta beteende Stressfaktorer som påverkar egenvårdsstrategier och som försämrar diabeteskontrollen kan också utlösa eller försämra depressionen Depression kan minska förmågan att känna tillit till andra samt att vara nöjd med den vård man får Depression är ofta associerad med förändringar av individens sätt att söka och sköta sina vårdkontakter Patienten och klinikern kan förklara en dålig diabetes kontroll med en försämrad egen vård som en följd av en hektisk livsstil, men noterar inte då den smygande utvecklingen av depressionen och konsekvenserna av denna Patienten kan vara tveksam till att boka besök, söka stöd eller samarbeta med vårdgivare eller uteblir från besök

13 Praktiska problem på grund av komorbiditeten mellan depression och diabetes - III Problem Depressionen kan vara associerad med en försämrad glukoskontroll oberoende av patientens åtgärder Depression är ofta associerad med svårigheter att organisera uppgifterna Depression leder till en pessimistisk framtidsuppfattning Betydelse Detta kan leda till känslor av hopplöshet och skuld och en upplevd minskad kontroll av och inflytande på sjukdomen, som kan påverka patientens motivation att följa rekommendationer för andra kliniska behandlingar. Kliniker som inte är medvetna om detta kan av misstag skylla patienten för en situation som patienten i denna situation har ringa kontroll över Det som tidigare var lätt för patienten att förstå, kan behöva skrivas ner och upprepas när patienten är deprimerad och man måste kontrollera vad patienten har förstått Behandlaren kan behöva hjälpa deprimerade patienter med att dela upp problem i hanterbara steg som ger en snabbare effekt (t ex en minskning av fysiska symtom) Depression är ofta associerad med ångest Behandlaren kan behöva ta hänsyn till patientens ångestsymtom som ökar patientens osäkerhet att fatta beslut och som ökar patientens allmänna känsla av att sannolikt misslyckas

14 Efficacy studier av psykoterapi: depression vid diabetes Studie Intervention Resultat Lustman et al., 1998 Kognitiv beteendeterapi (KBT) och diabetesutbildning vs. enbart diabetesutbildning Förbättring av depression och glykemisk kontroll för KBT jämfört med kontrollen Huang et al., 2002 Antidiabetika + diabetesutbildning + psykologisk behandling + avspänning och musik vs. enbart antidiabetika Li et al., 2003 Antidiabetika + diabetesutbildning + psykologisk behandling vs. enbart antidiabetika Lu et al., 2005 Diabetes och strokeutbildning + elektromyografisk behandling + psykolgisk behandling vs. standard behandling Förbättring av depression och glykemisk kontroll i behandlingsgruppen jämfört med kontrollen Förbättring av depression och glykemisk kontroll i behandlingsgruppen jämfört med kontrollen Förbättring av depression och glykemisk kontroll i behandlingsgruppen jämfört med kontrollen Simson et al., 2008 Individuell stödjande psykoterapi vs. standard behandling Förbättring av depression och glykemisk kontroll i psykoterapibehandlingsgruppen jämfört med kontrollen

15 Efficacy studier av läkemedelsbehandling: depression vid diabetes Studie Intervention Resultat Lustman et al., 1997 Träning i glukosmätning + nortryptilin vs. placebo Förbättring av depressionen men inte av den glykemiska kontrollen vid behandling med nortryptilin vs. placebo Lustman et al., 2000 Fluoxetin vs. placebo Förbättring av depressionen men inte av den glykemiska kontrollen vid behandling med fluoxetin vs. placebo Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroxetin vs. placebo Initial förbättring med paroxetin i gruppen efter 3 månader, dock ingen signifikant förbättring av bägge grupperna vid slutet av observationsperioden Xue et al., 2004 Paroxetin vs. placebo Förbättring av depressionen dock inte av den glykemiska kontrollen vid behandling med paroxetin vs. placebo Gülseren et al., 2005 Fluoxetin vs. paroxetin Bägge grupper visade en signifikant förbättring av depressionen, dock inte av den glykemiska kontrollen Paile-Hyvärinen et al., 2007 Paroxetin vs. placebo Ingen signifikant förbättring av varken depression eller glykemisk kontroll

16 Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 1 Screening av: depressionen med Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) hjälplösheten samt känslan av att vilja ge upp och att vara överväldigad av hanteringen av sjukdomen komorbiditeten med panikattacker och posttraumatisk stressyndrom oförmågan att differentiera mellan ångestsymtom och diabetessymtom (t ex hypoglykemi) oron som sammanhänger med maten emotionellt betingat ätande som en reaktion på sorg / ensamhet / vrede hetsätning / självrensning nattligt ätande

17 Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 2 Förbättrad egenvård: kartlägg förlusten av kontroll av patientens hantering av sjukdomen kartlägg insikten om sammanhanget mellan stress och dålig egenkontroll samt konsekvenserna av detta definiera depression och hur den sammanfaller med och hur den skiljer sig från stress gå igenom symtomen på depression och hur dessa symtom sammanfaller med eller imiterar symtomen på diabetes diskutera hur depressionen förstärker de fysiska symtomen dela upp egenvårdsuppgifterna för diabetes, depression och andra sjukdomar hjälp patienten med att prioritera vikten av specifika uppgifter

18 Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 3 Stöd: överväg korttidspsykoterapi som tillägg: vid emotionell ätbeteende (kognitiv beteendeterapi) för att spalta upp problem (problem-solving therapy) för att förbättra behandlingsföljsamheten (motivational interviewing)

19 Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 4 Överväg läkemedelsbehandling vid: komorbiditet av depression och ångest: SSRI eller SNRI sexuell dysfunktion: använd bupropion eller, om patienten redan svarat på SSRI, buspiron signifikant neuropati: välj bupropion, venlafaxin eller duloxetin pga effektivitet vid behandling av neuropatisk smärta

20 En förbättrad behandling av depression hos patienter med diabetes är associerad med lägre sjukvårdskostnader över en 2 års period.

21 Tack!