Sfinkterruptur och övriga bäckenbottenskador

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Caroline Lilliecreutz, överläkare, Kvinnokliniken US 1 Godkänd av Giltigt fr o m Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Kvinnokliniken US Sfinkterruptur och övriga bäckenbottenskador Lokalt Kvinnokliniken Linköping Innehållsförteckning A. Bakgrund B. Patientflöde KK US C. Under graviditet D. Förlossningen E. Efter förlossningen på BB/B62 eller BBg F. BB mottagningen G. Postpartummottagningen H. Efterkontroll 6-12 veckor post partum A. Bakgrund Förlossningsbristningar är vanliga och bristningar av grad 1-2 förekommer hos 80% av förstföderskorna, medan grad 3-4 ses hos ca 3% av dessa. Riskfaktorerna för större (grad 3-4) förlossningsbristningar är väl kända och skall beaktas inför förlossningen. Dessa beskrivs längre ned i dokumentet. Ju större bristningen är, desto större risk för komplikationer efteråt i form av gas- eller avföringsinkontinens, smärta vid defekation eller dyspareuni. Det är därför viktigt att man förebygger, undersöker, diagnosticerar och reparerar skadan så korrekt som möjligt direkt efter förlossningen då exempelvis en intern sfinkterskada inte kan repareras senare i livet. Det är också viktigt att till exempel infektioner och suturer som gått upp kontrolleras efter förlossningen för bästa läkning. Sedan 2014 finns ett nationellt Bristningsregister i Sverige där bristningar grad 2-4 registreras. Kvinnan får även svara på enkäter om hur det var före graviditeten samt hur det blivit på BB, 8 v respektive 1 år efter förlossningen. B. Patientflöde KK US Mödrahälsovård -Anamnes -Gynekologisk undersökning Vid avvikande fynd Läkarbesök KH med remittering /konsultation v.b till KK mottagningen Riktlinjer - medicinska Sida 1/8 3. Allmänheten

2 Förlossningen Prevention Smärtlindring Diagnostik Behandling BB -Muntlig och skriftlig information -Smärtlindring -Tarmreglerande medel -Fysioterapeut -Undersökning Vid avvikande fynd Läkarbedömning Resuturering v.b. Infektionsbehandling BB mott Inspektera bristning vid besvär Vid avvikande fynd Postpartummottagning Undersökning om besvär Efterkontroll Anamnes Gynekologisk undersökning inklusive funktionstest enligt Kaupila hos barnmorska (grad 1-2) eller läkare (grad 3-4) Vid avvikande fynd Remiss till KK mottagningen för till exempel fysioterapi eller medicinsk åtgärd. Riktlinjer - medicinska Sida 2/8 3. Allmänheten

3 C. Under graviditet Enligt mödrahälsovårdens basprogram bör förstföderskor undersökas vid inskrivning och omföderskor erbjudas undersökning. Undersökningen ska innefatta inspektion och palpation. Se även kapitel H. Alla patienter med tidigare förlossningsbristning och aktuella besvär ska undersökas av barnmorska i första hand och läkare vid behov. Notera tidigare sfinkterskada i förloppsrutan på MHV 1 samt vid sammanfattningen av graviditet. Riskbedömning görs- se rutin för riskbedömning. Se särskild rutin för könsstympning. Patienten informeras muntlig om förlossningsbristningar vid storföreläsningen Att föda eller vid individuellt föräldrastöd. Fysioterapeuten håller i gruppföreläsningen Kroppen efter förlossningen där viss information om förlossningsbristningar tas upp. Förlossningsplanering efter tidigare sfinkterskada via läkarbesök/planeringsrond KH : Om kvinnan inte haft några besvär efter tidigare sfinkterskada kan vaginal förlossning planeras. I de fall då kvinnan har eller har haft besvär med gas/avföringsinkontinens efter sfinkterskada eller är opererad med sekundär sfinkterplastik finns risk att en ny vaginal förlossning förvärrar skadan. Sectio bör då rekommenderas. Riktlinjer - medicinska Sida 3/8 3. Allmänheten

4 D. Förlossningen En riskbedömning för bristning bör göras under förlossningen. Hos kvinnor med kända riskfaktorer för bristning ska kompetens hos den förlösande samt skyddsåtgärder beaktas extra noga. Riskfaktorer relaterade till: Kvinnan Barnet Förlossningen Vaginal förstföderska Könsstympad kvinna Tidigare sfinkterskada Bristande kommunikation Hög födelsevikt >4000 g Avvikande bjudning tex vidöppen hjässbjudning, ansiktsbjudning, hand vid kinden men ej säte Stort huvudomfång Förlossning som avslutas med sugklocka Utdrivningsskede > 60 min Yttre press Värkstimulerande dropp Vestibulit Prevention - åtgärder vid riskfaktorer Långsamt framfödande ska eftersträvas, från det att föregående fosterdel syns i vulva. Yttre press bör undvikas ur bristningssynpunkt. Varm våt duk mot perineum bör användas under utdrivningsskedet. Manuellt perinealskydd (tvåhandsgrepp) ska användas och dokumenteras. Perineotomi vid VE hos förstföderska ska övervägas Om riskfaktorer föreligger eftersträva att vara två barnmorskor på förlossningssalen i samband med framfödandet. Smärtlindring Lägg bedövning med Pudendusblockad (PDB) vid bedömning av bristning (Se rutin Pudendusblockad PDB) Dokumentera att PDB lagts (så den ses i FV1, fyll i partogram eller direkt i FV1) Riktlinjer - medicinska Sida 4/8 3. Allmänheten

5 Diagnostik Kvinnan ska informeras om att undersökning av vagina och ändtarm görs för att upptäcka och kunna åtgärda skador. Man bör vara två som hjälps åt vid diagnostik och suturering. Vid riklig blödning från en djup vaginal bristning ska man överväga att packa vagina med våta dukar för att minska blödning. Diagnostik ska regelmässigt innefatta kombinerad rektal och vaginal palpation. Avståndet mellan fingret i anus och fingret mot vaginalväggen före sutur ska dokumenteras. Om tunnare än 2 cm tillkallas läkare som gör ultraljud för att mäta perinealkroppen och bedöma den inre analsfinktern. Om perinealkroppen är tunnare än 1 cm är sfinkterskada trolig. Bristningens utseende före suturering ska dokumenteras. Kvinnan ska informeras om vilken typ av bristning som har uppstått. Patientinformationen från LÖF delas ut av barnmorska till alla som har fått någon typ av bristning. Suturering Sträva efter att vara två som syr så går det fortare för patienten och man lär sig av varandra. En håller fingret i tarmen och suturerar och den andra kan knyta, klippa, torka och hjälpa till med suturer och ljus. Suturering av grad 3-4 bristningar ska alltid ske på operationssal med adekvat anestesi, belysning och assistans. Samma sak gäller för komplexa vaginalbristningar. Bristningens omfattning är sällan mindre än man tror från början. Om patienten inte blöder kan man vänta med suturering upp till ett dygn för att optimera kompetensen och låta vävnaden svälla av. Antibiotikaprofylax motsvarande som vid akut sectio med tillägg av metronidazol som singeldos bör användas vid bristning grad 3-4. Överväg antibiotikaprofylax vid omfattande vaginalbristning. Dokumentera i operationsmall i Obstetrix. Ange vilka suturer som används i löpande text. Vid grad 3-4 bristningar behöver operationsmallen även kompletteras med data till bristningsregistret: P I S A Perinealkroppen (Anovaginala avståndet före suturering) Interna sfinktern, undersökt eller ej, hel eller skadad Suturmaterial vid sfinktersutur Antibiotika på grund av bristningen Skriv in i Obstetrix enligt ovan i punktform i anslutning till operationsmallen för suturering. En lathund för PISA i utskriftsformat finns på Gynopregistrets hemsida ( Klicka dig vidare till webhjälpen, Bristningregistret, PISAlathund. Riktlinjer - medicinska Sida 5/8 3. Allmänheten

6 Suturmaterial På Förlossningen Perinealkropp med muskevävnad (2.0 enstaka sutur, Vicryl ) Vaginalvägg och huden i perineum (2.0 fortlöpande, Vicryl Rapide ) På Operationsavdelningen Analkanalruptur (3.0 enstaka monofil resorberbar sutur, Monocryl ) Levatoradaptation (2.0 resorberbar enstaka sutur, Vicryl ) Intern sfinkter (2.0 eller 3.0 sutur, Vicryl ) Extern sfinkter (2.0 enstaka sutur, Vicryl ) Perinealkropp med muskevävnad (2.0 enstaka sutur, Vicryl ) Vaginalvägg och huden i perineum (2.0 fortlöpande, Vicryl Rapide ) E. Efter förlossningen på BB/B62 eller BBgravida Riskbedömning Riskbedöm kvinnan enligt rutin Smärtlindra väl Erbjud alla förlösta smärtlindring med t. Paracetamol 500 mg 2x4 samt t. Ibuprofen 400 mg 1x3. Vid otillräcklig smärtlindring t Oxynorm 5 mg v.b. samt läkarkonsultation för att utesluta t.ex. hematom. Överväg pudendusblockad. Förhindra obstipation Vid sfinkterskada ges Paraffinemulsion 30 ml x 3 tills magen är igång eller flaskan tagit slut. För övriga bristningar ges vid behov Laxido (se generella direktiv) Informera muntligt om bristningen (patientinformationen från LÖF delas ut av barnmorska till alla som har fått någon typ av bristning) Kryssa i vilken typ av bristning som uppstått och rita gärna in i bilden i broschyren. Vid sfinkterskada ska patient få information av läkare och kontakt med fysioterapeut Om fysioterapeuten inte finns på plats lämnas visitkort till kvinnan så att hon kan boka tid för telefonkontakt. Barnmorska delar ut enkät till kvinna med sfinkterskada. Se rutin kring användningen av bristningsregistret. Undersök kvinnan innan hemgång, om möjligt i gynläge Bristningar grad 1-2 inspekteras/undersöks av barnmorska Bristningar grad 3-4 undersöks av läkare Säkerställ att kvinnan vet vart hon kan vända sig om frågor uppkommer Information on kontaktväg finns på baksidan av informationsbroschyren Välkomna till BB. Riktlinjer - medicinska Sida 6/8 3. Allmänheten

7 F. BB-mottagningen Inspektera bristning vid besvär. Vid behov av läkarbedömning bokas kvinnan till postpartummottagningen, se rutin Polikliniska besök, BB Linköping G. Postpartummottagningen Läkarbesök med bedömning av besvär från bristning innan efterkontrollen. (Se rutin Polikliniska besök, BB Linköping under läkarbesök postpartumkomplikationer). Läkare planerar in operation vid behov, för till exempel re-suturering som kan göras första veckan postpartum. Om infektion kan antibiotikabehandlig behövas några dagar innan resuturering sker. H. Efterkontroll 6-12 veckor post partum Undersökning i gynstol ingår i efterkontrollen och bör erbjudas till alla. Vid bristning grad 1-2 efterkontroll till barnmorska och vid grad 3-4 (och/eller stor vaginalbristning) till läkare. Anamnes: Fråga och lämna utrymme för öppna svar Hur känns underlivet? Läcker det urin? Läcker det gaser? Läcker det avföring? Hur fungerar det med samliv? Undersökning: a) Inspektion av vulva. Erbjud spegel. Mellangårdens hud kan vara hög och fin trots att muskelfästet där bakom saknas. Likaså kan huden över perineum vara låg men muskelfästena intakta. Om kanterna på hymen ligger flera centimeter långt isär kan det finnas en bristning i muskelfästena därunder. b) b)palpation: Uppmana kvinnan att knipa så hårt hon kan runt undersökarens två fingrar. Känn åt sidorna för att hitta den långa knipmuskeln, m. puborektalis. Ange knipförmågan på en skala (Kaupila) Kaupilas skala Bedömning Handläggning 0-1 Saknas/Ej förnimbart knip. Rekommendera remiss till fysioterapeut. 2 Förnimbart knip, men ej runt Muntlig och skriftlig undersökarens fingrar. 3 Knip runt om undersökarens fingrar, men ej lyft av bäckenbotten 4 Knip runt om undersökarens fingrar och lyft av bäckenbotten. information Individuell rådgivning. Uppmana till fortsatt träning. Även om knipförmågan är bra kan kvinnan ändå ha symtom från underlivet. Då ska man misstänka att muskelfästena i mellangården inte sitter ihop som de ska. Om Riktlinjer - medicinska Sida 7/8 3. Allmänheten

8 levatorn har släppt från pubisbenet kan det kännas som en grop. Om det finns en skada på m. puboanalis känns gropen längre utåt sidan i vagina. Remissförfarandet till fysioterapeut sker genom att barnmorska eller läkare skriver remiss i Cosmic till KK mottagningen alt bokar tid direkt i fysioterapeutens tidbok. I remissen ska knipförmågan framgå. Om funktion saknas t.ex. urininkontinens bör också remiss till fysioterapeut skrivas. Lindrig gasinkontinens trots intakt sfinkterfunktion beror ofta på IBS och/ eller ofullständig tarmtömning och kan behandlas med t ex bulkmedel för att förbättra tarmtömningen och Loperamid ½-1 tablett efter tarmtömning. Om misstanke om odiagnostiserad sfinkterskada framkommer skickas remiss till KKmottagningen. Riktlinjer - medicinska Sida 8/8 3. Allmänheten