Analsfinkterskador vid förlossning
|
|
- Lovisa Gustafsson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Analsfinkterskador vid förlossning En systematisk litteraturöversikt 29 april 2016 Observera att detta är en preliminär version och att ändringar kan komma att göras 1
2 Projektgrupp Sakkunniga Cecilia Ekéus Eva Uustal SBU Sigurd Vitols (projektledare) Jan Liliemark (biträdande projektledare) Kickan Håkanson (projektadministratör) Hanna Olofsson (informationsspecialist) Anna Ringborg (hälsoekonom) Externa granskare Pelle Lindqvist Henrik Hagberg Erica Schytt Ann Olsson Marie Bolin 2
3 Innehåll Sammanfattning och slutsatser 5 Slutsatser 5 Bakgrund 6 Syfte 6 Resultat 6 Diskussion 7 Etik 9 Kunskapsluckor och framtida forskning 9 1. Inledning 10 Syfte 10 Målgrupper Bakgrund 11 Klassificering av bristningar 11 Anatomi 12 Samhällskostnader och livskvalitetpåverkan Metodbeskrivning 21 Frågeställningar 21 Urvalskriterier 21 Avgränsning 22 Metodik för urval av studier 22 Metoder för sammanvägning av resultat 24 Det vetenskapliga underlagets styrka Sammanställning av resultaten av den 27 systematiska granskningen Resultat diagnostik 27 Sammanfattning av resultaten 27 Beskrivning av studierna 28 Resultat interventioner 31 Sammanfattning av resultaten 31 Beskrivning av studierna 32 Tabell 4.2 sammanställning av resultat interventioner Diskussion 44 Diagnostik 44 Förebyggande åtgärder Etiska och sociala aspekter 50 3
4 7. Kunskapsluckor och framtida forskningsbehov Projektgrupp, externa granskare, råd och nämnd 54 Bindningar och jäv Ordförklaringar och förkortningar Referenser 57 Bilaga 1. Tabellverk av ingående studier Bilaga 2. Exkluderade artiklar Bilaga 3. Gallrings- och granskningsmallar Bilaga 4. Sökstrategier 4
5 Sammanfattning och slutsatser De flesta förlossningar förlöper utan komplikationer för mor och barn. Det uppstår dock ofta lindriga bristningar i underlivet. Denna rapport fokuserar på de allvarligaste bristningarna i underlivet, analsfinkterskador. Dessa skador diagnostiseras vanligen med en klinisk undersökning. Hur den kliniska undersökningen utförs, varierar mellan kliniker men också mellan undersökare. Analsfinkterskador diagnostiseras hos ungefär 3,5 procent av vaginalförlösta kvinnor i Sverige och kan leda till lidande i form av oförmåga att hålla gas och avföring. Riskfaktorer är stort barn, avvikande bjudning, instrumentell förlossning (sugklocka, tång), att vara förstföderska och att vara könsstympad. Slutsatser Om ultraljud används som undersökningsmetod direkt efter förlossning skulle fler skador på ändtarmens slutmuskler (analsfinktrar) upptäckas och åtgärdas. Färre kvinnor skulle då drabbas av analinkontinens och nedsatt livskvalitet. När vårdpersonal deltagit i utbildningsprogram som syftar till att barnet inte föds fram för snabbt, att mellangården skyddas genom olika handgrepp och att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt, leder det till att antalet upptäckta analsfinkterskador minskar. De studier som hittills har gjorts kan dock inte visa vilket av dessa delmoment som har betydelse. Hos förstföderskor som förlöses med sugklocka, kan klipp förebygga en del analsfinkterskador, samtidigt som ingreppet i sig orsakar en bäckenbottenskada. Även varma, våta kompresser mot mellangården under utdrivningsskedet har en viss skyddande effekt mot analsfinkterskador. Det behövs mer kunskap om vilka undersökningsmetoder som kan användas rutinmässigt efter förlossning för att analsfinkterskador inte ska missas. Rektalpalpation efter förlossning är inte utvärderad som diagnostisk metod. Undersökningsmetoderna bör vara enkla men samtidigt tillförlitliga och känsliga. Framtida studier, som undersöker om antalet analsfinkterskador kan minska bör använda träffsäkra metoder. Osäkra mätmetoder och oklara diagnoskriterier gör befintliga forskningsresultat svårvärderade. 5
6 Bakgrund Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick i uppdrag av regeringen att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning. Syfte Syftet med denna systematiska utvärdering har varit att undersöka följande: 1) Om ultraljud eller rektalpalpation kan förbättra diagnostiken av analsfinkterskador. 2) Om det finns metoder som kan minska risken för analsfinkterskador vid vaginal förlossning. Resultat Diagnostik Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av ultraljudsundersökning efter en vanlig klinisk undersökning efter förlossning, hittar ungefär 9 procentenheter (95 % KI, 4 till 14 %) fler analsfinkterskador, vilket innebär minst en dubblering av antalet upptäckta analsfinkterskador. Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av analt ultraljud efter en vanlig klinisk undersökning efter förlossning, innebär att färre kvinnor utvecklar svår analinkontinens efter 3 till 12 månader. För att förhindra 1 fall av analinkontinens efter 12 månader skulle ungefär 29 kvinnor behöva undersökas. Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att vaginalt ultraljud lång tid efter förlossning, har en sensitivitet på ungefär 46 procent och en specificitet på ungefär 85 procent för att detektera analsfinkterskador. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska tillförlitligheten av perinealt ultraljud och rektalpalpation. 6
7 Interventioner för att minska risk för analsfinkterskada Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att varma, våta kompresser under utdrivningsskedet förhindrar analsfinkterskada med cirka 2,1 procentenheter (95 % KI, 1,2 % till 3,6 %) och med en relativ risk 0,48 (95 % KI, 0,28 till 0,84). Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att perinealskydd med hands-off-metoden (hand bara på barnets huvud och inte på perineum) jämfört med hands-on (hand på barnets huvud och perineum), förhindrar analsfinkterskador med cirka 2 procentenheter (95 % KI, 3 % till 0 %) och med oddskvoten 0,35 (95 % KI, 0,13 till 0,96). Det finns starkt vetenskapligt underlag för att klipp innan instrumentell förlossning och specifikt sugklocka, minskar risken för analsfinkterskador med cirka 7 procentenheter (95 % KI, 8 % till 7 %) och med oddskvoten 0,16 (95 % KI, 0,14 till 0,19). Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att utbildningsprogram som syftar till att barnet föds fram långsamt, att mellangården skyddas genom olika handgrepp och att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt, minskar risken för analsfinkterskador med cirka 2 3 procentenheter, vilket motsvarar en halvering av risken. För övriga studerade interventioner är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma effekt; injektion av hyaloronidas i mellangården, oljor, vax, vaginal massage under graviditet eller förlossning, Epi-No (ballongfödseltränare), funduspressbälte, försenad krystning, bäckenbottenträning (innan och under graviditet), perineal protection device (hjälpmedel som ska fördela trycket över perineum), Ritgens manöver, benstöd under förlossningen och olika förlossningsställningar. Diskussion Diagnostik Noggrann undersökning av underlivet direkt efter vaginal förlossning är avgörande för att upptäcka bristningar. I realiteten varierar dock kvaliteten på de undersökningsmetoder som används och bristningar missas. Exakt hur man undersöker underlivet kliniskt efter förlossning beskrivs sällan fullständigt i de vetenskapliga publikationerna. Denna rapport visar att undersökning med endoanalt eller vaginalt ultraljud avslöjar missade 7
8 analsfinkterskador hos cirka 9 procent av de kvinnor som fött barn vaginalt och som undersökts enligt gängse rutiner. Samma andel missade analsfinkterskador ses med ultraljud (vaginalt/transperinealt) lång tid efter förlossning. Analinkontinens var betydligt vanligare hos kvinnor som inte undersökts med endoanalt ultraljud vilket stöder att förbättrad diagnostik leder till mindre lidande. Endoanalt ultraljud är en etablerad objektiv känslig metod med möjlighet till dokumentation. Det skulle dock kräva en stor investering i apparatur och utbildning för att tillhandahålla denna diagnostik på alla Sveriges 46 kliniker över dygnets alla timmar. Om mer tillgängliga rutinmetoder för att utesluta stora förlossningsskador hos alla födande kvinnor kan utvecklas skulle de kunna utgöra ett alternativ. Förebyggande åtgärder Denna SBU-rapport visar att det finns vetenskapligt stöd för att klipp vid sugklockeförlossning minskar risken för analsfinkterskada hos förstföderskor med låg eller medellåg risk för analsfinkterskada. Sugklockeförlossning är en särskild riskfaktor för analsfinkterskada och skyddseffekten av klipp uteblir om det finns mer än tre ytterligare riskfaktorer som t ex stort barn, hög ålder, tidigare analsfinkterskada och långt utdrivningsskede. Effektstorleken är sådan att man skulle behöva göra ett klipp på ungefär 12 kvinnor för att förhindra 1 fall av upptäckt analsfinkterskada. Ett klipp kan ses som en av vården orsakad djupare bristning av mellangård och slidvägg (grad 2-skada). En sådan skada behöver sutureras så att alla muskelfästen rekonstrueras. Dessutom har kvinnor med analsfinkterskada som upptäckts och suturerats på rätt sätt sällan några besvär. Balansen mellan risk och nytta med klipp är därför inte självklar och dessutom beroende på kvaliteten i diagnostiken av analsfinkterskador. Ett beslut om klipp kan dock vara nödvändigt om barnet behöver förlösas snabbt. Rutinmässiga klipp vid vaginal förlossning för att skydda från analsfinkterskador saknar dock vetenskapligt stöd i denna rapport vilket också överensstämmer med WHO:s rekommendationer. Utbildningsinsatserna som skett i våra grannländer innehåller fler komponenter vars enskilda betydelser inte är klarlagda. Man poängterar betydelsen av manuellt perinealskydd som enskilt inte studerats i randomiserade studier. Klippfrekvensen har ökat efter utbildningsinsatserna. Det framgår dock inte om ökningen av klippfrekvensen gäller specifikt vid användandet av sugklocka hos förstföderskor. Det finns en risk för att fokus på prevention kan medföra att skador underrapporteras eftersom vårdpersonalen premieras när man lyckats 8
9 förebygga en bristning. Avsaknaden av objektiv diagnostik gör att resultaten måste värderas med försiktighet. Varma kompresser mot mellangården tycks förebygga analsfinkterskada. Man kan inte utesluta att effekten i själva verket beror på att man med varma kompresser utövar ett mekaniskt perinealskydd. Etik I förlossningssituationen finns två individer med i princip samma människovärde att ta hänsyn till, kvinnan och barnet. Ibland kan ett beslut innebära ett val mellan att riskera att skada den ena individen för att förhindra en skada på den andra. Ett påskyndande av en förlossning med sugklocka, tång och eller klipp för att förhindra en hotande syrebrist hos barnet kan t ex innebära att kvinnan tillfogas en skada som i värsta fall kan innebära ett livslångt handikapp. Avgörandet vilar på medicinsk grund men innebär också alltid ett etiskt övervägande; Hur stort ska hotet mot barnet vara för att motivera ett ingrepp som innebär en högre risk för skada hos kvinnan? Kunskapsluckor och framtida forskning Vi har identifierat följande kunskapsluckor vad gäller diagnostik och prevention av analsfinkterskador: - Vid framtida forskning bör undersökningsmetoderna för att hitta förlossningsskador vara noggrant beskrivna, validerade och reproducerbara. - Det behövs forskning kring diagnostiska metoder för rutinmässig screening för att upptäcka analsfinkterskador. - Forskning saknas om hur personaltäthet, teamträning och utbildning påverkar förekomsten av analsfinkterskador. - En god smärtlindring förefaller självklart för kvaliteten på diagnostiken, men här saknas studier. - Det finns behov av ytterligare forskning om nytta och risk av klipp hos förstföderskor förlösta med sugklocka speciellt med tanke på effekter för kvinnan på lång sikt. 9
10 1. Inledning Syfte Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick i uppdrag av regeringen att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap, tillgängliggöra och följa praxis om metoder som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning. Vid vaginal förlossning uppstår ofta lindriga bristningar i underlivet. Denna rapport fokuserar på de allvarligaste bristningarna i underlivet, analsfinkterskador. En parallell SBU-rapport beskriver kunskapsluckor inom området förlossningsskador i ett bredare perspektiv[1]. Syftet med denna systematiska utvärdering har varit att undersöka följande frågeställningar: 1. Förbättrar ultraljud eller rektalpalpation diagnostiken av sfinkterskador? 2. Finns interventioner som kan minska kvinnans risk för analsfinkterskador vid vaginal förlossning? Den systematiska utvärderingen kommer att ligga till grund för ett riktlinjearbete där en grupp svenska barnmorskor och läkare skapar ett webbaserat utbildningsprogram för förlossningsvården. Målgrupper Rapporten vänder sig till beslutsfattare inom hälso- och sjukvård och till personal på gynekolog- och förlossningskliniker samt till patienter och allmänhet. 10
11 2. Bakgrund De flesta förlossningar förlöper utan komplikationer för mor och barn. Även när en förlossning handläggs helt korrekt och det inte finns några riskfaktorer kan dock lindriga bristningar i underlivet uppkomma. Denna rapport fokuserar på de allvarligaste bristningarna i underlivet, analsfinkterskador. Barnmorskor och läkare i Sverige är medvetna om riskerna och arbetar med att förebygga, diagnostisera och behandla analsfinkterskador. Förlossningsbristningar ger dock vanligen uppenbara symtom först när kvinnan lämnat förlossningsvården. Diagnostik och behandling sköts då av helt andra vårdgivare. Förlösande barnmorska eller läkare får därför sällan reda på om kvinnorna de behandlat får besvär på lång sikt. Det kan bidra till att utvecklingen av metoder för diagnostik och behandling försvåras. Klassificering av bristningar Ytliga bristningar i slidans och underlivets hud (grad 1) är vanliga och förekommer hos cirka 80 procent av förstföderskorna [2]. Ytliga bristningar diagnossätts inte alltid och läker oftast väl. Något djupare bristningar av mellangården och slidväggarna kallas för perinealruptur grad 2 respektive vaginalruptur. Dessa bristningar omfattar utöver huden även bindehinnor och eller muskler och muskelfästen och behöver sys för att normal anatomi ska återskapas. Vid bristning grad 3 är den yttre och ibland den inre ändtarmsmuskeln skadad. Vid grad 4 är ändtarmsmusklerna och väggen i ändtarmskanalen skadade. Bristning grad 3 och 4 sys av läkare. Det vetenskapliga underlaget beträffande bristning grad 1 och 2 är sparsamt både vad gäller diagnostik, behandling och konsekvenser. Denna rapport fokuserar på bristningar grad 3 och 4. Tabell 2.1. Perinealskador, svensk klassifikation från år 2014 enligt ICD-10 baserat på (isolerad intern sfinkterskada existerar inte i ICD-10. Klassificeras i samråd med (Karin Pihl, författare av SFOG:s diagnoshandbok) [3]. Första gradens bristning 070,0 Skada på huden Andra gradens bristning 070,1 Skada på perineala muskler men inte ändtarmsmuskeln Tredje gradens bristning 070,2 Skada på perineum och analsfinkter 070,2C Mindre än 50% av den externa sfinktern skadad 070,2D Mer än 50% av den externa sfinktern skadad 070,2E Som ovan samt skada på den interna sfinktern 11
12 070,2X Sfinkterruptur, ospecificerad 071,8 Isolerad skada på den interna analsfinktern Fjärde gradens bristning 070,3 Skada på perineum, analsfinktrar och tarmvägg Anatomi De muskler som kan påverkas vid förlossningsbristningar visas schematiskt i Figur 2.1. Bulbospongiosusmuskeln omsluter slidans yttre främre öppning och fäster framtill mot klitoris och baktill mot perinealkroppen. De tvärgående mellangårdsmusklerna (transversus perineii) lyfter mellangården och löper från bäckenbenet från sidorna in mot perinealkroppen. Den långa puborektalismuskeln ( knipmuskeln ), löper från blygdbenet bakåt runt ändtarmens nedre del och kan dra ändtarmen och mellangården framåt och uppåt. Ändtarmsmusklernas inre och yttre del omsluter de nedersta centimetrarna av ändtarmen. Den yttre ändtarmsmuskeln (extern sfinkter) används vid behov av att stänga ändtarmens mynning och är viljemässigt styrd. Den inre ändtarmsmuskeln (intern sfinkter) är en förtjockning av tarmens muskelrör och styrs inte viljemässigt. Den sköter om kontinensen för tarminnehåll och är ständigt aktiverad utom vid djup sömn och när man krystar. Alla bäckenbottnens yttre muskler och bindehinnor är för sin funktion beroende av sina fästen i mellangården, perinealkroppen, där de löper samman som ekrar i ett nav. Figur 2.1 Schematisk bild av anatomiska strukturer kring slidmynningen sett nedifrån. 12
13 Diagnostik och behandling, nuvarande praxis Den nyförlösta kvinnan undersöks av den förlösande barnmorskan direkt efter förlossningen. Bristningar grad 1 och 2 liksom klipp handläggs vanligen självständigt av barnmorskor. Vid behov eller misstanke om mer omfattande skada tillkallas läkare för vidare diagnostik och suturering. Det sker oftast på operationsavdelning. Idag används i varierande omfattning inspektion, vaginal palpation samt rektalpalpation kombinerat med vaginal palpation (så kallad bidigital palpation) för att hitta förlossningsskador. Diagnostiken försvåras av att förlossningskanalen blöder och är svullen och öm. Det saknas reproducerbara metoder för att hitta och kategorisera förlossningsskador. Lärobokens bilder ger föga ledning i verkligheten och kunskapen förs vidare från person till person i vården. De betydande skillnaderna i rapporterad förekomst av förlossningsskador mellan olika tidsepoker, länder och sjukhus ska tolkas mot denna bakgrund. Bäckenbottnens anatomi kan kartläggas objektivt med olika typer av ultraljud, magnetresonansundersökning (MR) och datortomografi. Vid perinealt, vaginalt och translabialt ultraljud används en sektorgivare som riktas bakåt mot mellangården från slidans yttersta bakre del. Denna typ av ultraljudsutrustning används allmänt inom gynekologi och obstetrik. Vid tredimensionellt (3-D) endovaginalt ultraljud används en roterande givare i slidan och vid 3-D endoanalt ultraljud används en liknande givare som förs in i ändtarmen. För att diagnostisera analinkontinens långt efter förlossning är endoanalt ultraljud referensmetod för att identifiera analsfinkterskador och används av radiologer och kolorektalkirurger. Endovaginalt 3-D-ultraljud används för att identifiera skador på slidans muskulatur på specialistenheter för bäckenbottenproblem. Ingen av dessa metoder används rutinmässigt i anslutning till förlossning men det pågår forskning. 13
14 Figur 2.2 Vaginalt/transperinealt ultraljud, normala ändtarmsmuskler. Anatomin påverkas inte av ultraljudsgivaren. Tvärgående mellangårdsmuskler Perinealkroppens höjd (20 mm) Inre ändtarmsmuskel Yttre ändtarmsmuskel Figur 2.3 Endoanalt ultraljud, normala ändtarmsmuskler. Den inre ändtarmsmuskeln (mörk ring) tänjs ut av ultraljudsgivaren. Tvärgående mellangårdsmuskler Perinealkroppens höjd (20 mm) Inre ändtarmsmuskel Yttre ändtarmsmuskel Figur 2.4 Endovaginalt 3-D-ultraljud, normala ändtarmsmuskler. Viss kompression av mellangården av proben. Perinealkroppen Inre ändtarmsmuskel Yttre ändtarmsmuskel 14
15 Figur 2.5 Vaginalt/transperinealt ultraljud av bristning O70,2E just efter förlossning, före sutur. Ändtarmskanalens runda form är förändrad och ändtarmsmuskler och perinealkropp ligger isär. Perinealkroppens höjd (2 mm) Inre ändtarmsmuskel Yttre ändtarmsmuskel Förekomst Andelen kvinnor med identifierad bristning grad 3 och 4 (analsfinkterskada) ökade under 1990-talet och var som högst år 2004 med 4,2 procent totalt (7 % bland förstföderskor och 2 % bland omföderskor) [4]. Sedan toppen år 2004 minskade andelen rapporterade analsfinkterskador för att vara som lägst år 2009 (3,3 %). Därefter har en liten ökning ägt rum. År 2014 diagnostiserades 3,4 procent (3 334 personer) av vaginalförlösta kvinnor i Sverige med analsfinkterskada (6,0 % av förstföderskorna och 1,6 % av omföderskorna) [5]. Den allvarligaste formen av analsfinkterskada, grad 4-ruptur, förekom vid 0,3 procent av samtliga förlossningar, de övriga 3,1 procent av skadorna var grad 3-rupturer. Det är betydligt vanligare med en analsfinkterskada vid förlossning med sugklocka än vid vanlig vaginal förlossning. Av de kvinnor som år 2014 blev förlösta med sugklocka diagnostiserades 12,1 procent med analsfinkterskada jämfört med 2,7 procent av dem som födde barn vaginalt utan sugklocka. Barnets födelsevikt är en annan faktor som påverkar risken för analsfinkterskada, se Figur
16 Figur 2.6 Andel procent som diagnostiserades med analsfinkterskada. Riskfaktorer och prevention Det finns idag vetenskapligt belägg för fem riskfaktorer för analsfinkterskada. Dessa är instrumentell förlossning, hög födelsevikt hos barnet, avvikande bjudning av fosterhuvudet (vidöppen hjässbjudning, ansiktsbjudning eller pannbjudning), att vara förstföderska och att vara infibulerad (könsstympad). Instrumentell förlossning Instrumentell hjälp att dra ut barnet med sugklocka eller tång är värdefullt för att avsluta en vaginal förlossning som inte fortskrider normalt eller om barnet visar tecken till syrebrist. Instrumentell förlossning ökar dock risken för skador på mammans förlossningskanal. Det gäller särskilt tång som numer sällan används i Sverige. Övriga faktorer Andra faktorer som möjligen påverkar risken för analsfinkterskada är kvinnans kroppsställning vid förlossning, kvinnans ålder, olika former av perinealskydd och klipp i mellangården. Studier visar disparata resultat. Vissa studier pekar på att klipp vid ickeinstrumentell förlossning skulle vara skyddande, andra studier pekar på motsatsen. Detsamma 16
17 gäller kvinnans förlossningsställning under utdrivningsskedet. Hur förlossningsvården är organiserad kan möjligen också påverka risk för och detektion av skada men detta är inte studerat. Överblick över mellangården och kontroll av förlossningens slutskede kräver närvaro av personal, kompetens, tydlig arbetsfördelning bland personalkategorierna och kommunikation. Så kallad funduspress, som innebär att man pressar på kvinnans buk, över livmodern för att trycka ut fostret i förlossningens slutskede, har rapporterats öka risken för analsfinkterruptur. Funduspress är ingenting som rekommenderas inom förlossningsvården, och följaktligen finns inga studier som beskriver förekomsten av interventionen och det finns bara ett fåtal studier som fokuserat på sambandet mellan funduspress och analsfinkterskador. Även när en förlossning handläggs helt korrekt och det inte finns några riskfaktorer kan kvinnor ändå drabbas av en analsfinkterskada. Vävnadens elasticitet kan variera och en del kvinnor har sannolikt lättare att brista än andra. Det är därför osannolikt att det går att förebygga alla analsfinkterskador, men det är viktigt att skadorna diagnostiseras och sutureras korrekt för att förhindra långtidskomplikationer. Många barnmorskor och läkare i Sverige är medvetna om riskerna och arbetar med att förebygga, diagnostisera och behandla dessa skador. Perineotomi (klipp) Perineotomi används för att ge mer plats för barnet i slutet av förlossningen. Man klipper av muskler och muskelfästen intill slidan motsvarande en grad 2-bristning, som sedan sys ihop efter förlossningen. I Sverige används främst vänstersidigt klipp. Klipp kan anläggas från medellinjen (mediolateralt) eller från sidan av slidan (lateralt). Klippets vinkel tycks ha betydelse för den eventuella skyddande effekten. Ju längre bort från ändtarmen klippet läggs, desto mindre risk för skada på ändtarmsmusklerna. I kliniskt bruk skiljer sig inte dessa tekniker åt i någon större omfattning. Klipp har tidigare använts rutinmässigt hos förstföderskor i tron att man minskar andelen skador grad 3 och 4. WHO rekommenderar inte rutinmässig användning och i Sverige används klipp idag vanligen enbart om man behöver avsluta förlossningen snabbt pga befarad risk för barnet. 17
18 Perinealskydd En god överblick över mellangården och ett bra samspel mellan födande och förlösande behövs för att huvudet inte ska födas fram för snabbt. Vid utdrivningsskedet, då barnets huvud och kropp föds fram, kan barnmorskan eller den förlösande läkaren med händerna även utföra ett så kallat manuellt perinealskydd. Med ena handen håller man emot barnets huvud och med den andra handen stöds mellangården för att styra framfödandet. En annan typ av perinealskydd är ett modifierat Ritgens handgrepp. Det innebär att man trycker på barnets huvud med den vänstra handen för att kontrollera hastigheten av huvudets bjudning. Samtidigt använder man tummen och pekfingret på högerhanden för att stödja mellangården medan långfingret används för att fatta barnets haka. Syftet med perinealskydd är att det ska underlätta kontrollen av förlossningsförloppet vid huvudets passage, möjliggöra påverkan av hastigheten av barnets passage, tillåta mjukdelarna att tänjas successivt och möjliggöra styrning av barnet i bäckenaxelns riktning. Förlossningsställningar Förlossningsställningar kan kategoriseras i följande; liggande på rygg med eller utan benstöd (gynläge), halvsittande och sittande, sidoläge, huksittande, förlossning på pall, knästående och fyrfota förlossningsställning. Under förlossningens utdrivningsskede är det vanligt att kvinnor intar eller uppmanas att inta halvsittande läge. Det är stora skillnader i förlossningsställning mellan olika kliniker i landet [6]. Vid vaginala instrumentella förlossningar eller vid komplicerade förlossningar behöver kvinnan vanligen föda i gynläge. Olika barnmorskor och läkare föredrar också att förlösa kvinnan i en viss position. Vid några kliniker uppmuntras upprätta positioner, vid andra avråds från detta. Det är svårt att randomisera kvinnor att inta en viss position under utdrivningsskedet. Konsekvenser Förlossningsskador kan orsaka oförmåga att hålla urin, gas och avföring, samt oförmåga att särskilja mellan gas och avföring när man ska släppa gaser, framfall samt påverkad sexuell funktion. Ju mer omfattande förlossningsbristningen är desto större blir problemen efteråt [7]. Analsfinkterskada vid förlossning är den vanligaste orsaken till analinkontinens hos kvinnor [8]. 18
19 Funktionsresultatet efter primärsuturerad analsfinkterskada varierar. Analinkontinens rapporteras i mellan 9 och 40 procent. Skador på den externa analsfinktern och på mellangården kan repareras även i efterhand, dock inte skador på den interna analsfinktern som med tiden retraheras och fibrotiserar. Internsfinkterskada ger risk för passivt fekalt läckage, oförmåga att urskilja arten av innehåll i ändtarmen och avsevärd invaliditet. Tidigast möjliga upptäckt av skada och suturering kan antas ge bäst förutsättning för god funktion. Fram till år 2014 har det saknats systematisk uppföljning av patientrapporterade resultat efter förlossningsskador. Endast förekomsten av upptäckt analsfinkterskada har rapporterats och används som kvalitetsmått. År 2014 startades i Sverige ett nationellt Bristningsregister där skador grad 2 4 kan följas upp ur patienternas perspektiv [9]. Dess syften är; - Att fånga upp kvinnor som har besvär efter förlossningsbristningar och erbjuda uppföljning vid behov - Att ge återkoppling till läkare och barnmorskor som suturerar bristningar om hur det går för kvinnan - Att ge klinikerna uppföljning av sina medicinska resultat - Att skapa underlag för nationell jämförelse och forskning och utveckling inom området förlossningsbristningar - Att indirekt förbättra handläggningen av förlossningsbristningar genom att efterfråga hur de diagnostiseras och sutureras. Den första jämförande rapporten är just publicerad [9]. Hur förlossningsskador förebyggs, diagnostiseras och åtgärdas får konsekvenser för kvinnan. Missade förlossningsbristningar förekommer men omfattningen är inte undersökt i Sverige. Det är rimligt att anta att om en skada hittas och åtgärdas så ger det mindre risk för funktionspåverkan. Samhällskostnader och livskvalitetpåverkan En sökning av den hälsoekonomiska litteraturen genomfördes i syfte att kartlägga kostnader av obstetriska analsfinkterskador och inverkan på livskvaliteten hos drabbade kvinnor. Ett fåtal relevanta studier identifierades. Merparten var inriktade på de hälsoekonomiska konsekvenserna av analinkontinens, som är den viktigaste långsiktiga komplikationen. 19
20 Endast en cirka 20 år gammal studie identifierades som uppskattade kostnaderna för obstetriska analsfinkterskador [10]. Studien var genomförd i en amerikansk kohort kvinnor som utretts för analinkontinens till följd av analsfinkterskada. En holländsk studie från 2005 uppskattade de samhällsekonomiska kostnaderna för analinkontinens per patient och år till motsvarande kronor [11]. Studien inkluderade 253 patienter med analinkontinens oavsett bakomliggande orsak men 90 procent var kvinnor, vilket talar för att obstetriska faktorer i många fall legat till grund för tillståndet. Vad gäller livskvaliteten är den sammantagna bilden att analinkontinens till följd av en analsfinkterskada ger en uttalad försämring av livskvaliteten [12]. I en brittisk studie bland kvinnor som drabbats av en tredje gradens bristning rapporterade kvinnorna en signifikant lägre livskvalitet mer än 10 år efter skadan jämfört med kontrollgrupper av kvinnor som vid samma tidpunkt genomgått en okomplicerad vaginal förlossning respektive ett planerat kejsarsnitt [13]. 20
21 3. Metodbeskrivning En systematisk översikt innebär att man identifierar, samlar in och väger samman forskningsresultat från flera olika studier. Processen kännetecknas av systematik och öppenhet för att minska risken för att resultaten snedvrids. Målet är tillförlitliga resultat. I detta kapitel beskrivs hur vi gått tillväga när underlaget för översikten tagits fram. En mer detaljerad beskrivning av projektprocessen återfinns i SBU:s metodbok [14]. Frågeställningar Vad är den diagnostiska tillförlitligheten av vaginalt ultraljud och rektalpalpation jämfört med endoanalt ultraljud för att diagnostisera analsfinkterskador? Vilka förebyggande åtgärder kan minska risken för analsfinkterskador vid vaginal förlossning? Urvalskriterier Följande kriterier fastställdes för urval av studier: Diagnostik Population Kvinnor som föder vaginalt, alla åldrar. Diagnosmetod Vaginalt ultraljud, rektalpalpation. Kontrollvillkor Analt ultraljud, annan ultraljudsmetod, annan undersökning. Utfallsmått Förekomst av analsfinkterskada, sensitivitet och specificitet. Interventioner Population Kvinnor som föder vaginalt. 21
22 Intervention Alla typer av interventioner såsom yttre press, förlossningsställningar, perinealskydd med och utan handgrepp, andra metoder för perinealskydd, värme, massage, Epi-No, klipp, organisatorisk (2 barnmorskor), utbildning. Utfallsmått Förekomst av analsfinkterskada (grad 3 eller 4). Kontrollvillkor Sedvanlig behandling, placebo, annan definierad behandling, ingen utbildning, organisatorisk (1 barnmorska). Studiedesign Randomiserade kliniska studier och prospektiva observationsstudier. För diagnostiska studier också retrospektiva observationsstudier, prevalensstudier, inklusive tvärsnittsstudier (dvs ingen egentlig studiebegränsning). Avgränsningar Uppföljningstid: Inga begränsningar Studiestorlek: Minst 40 deltagare i randomiserade kliniska studier. Språk: Engelska, skandinaviska språk Länder: Endast jämförbara höginkomstländer Inga hemförlossningar. Metodik för urval av studier Med stöd av urvalskriterierna identifierade vi och valde ut studier i två steg: 1) Litteratursökning 2) Granskning och kvalitetsbedömning av litteraturen. Litteratursökning En första litteratursökning efter systematiska översikter genomfördes i juni I augusti 2015 gjorde SBU:s informationsspecialist, i samråd med ämnesexperterna i projektet, 22
23 sökningar efter originalstudier. Sökstrategin konstruerades med syfte att fånga samtliga studier om analsfinkterskador och bristningar som uppkommit i samband med förlossning, dvs att man i sökningen inte gjorde någon begränsning till att hitta studier om förebyggande åtgärder eller detektion av uppkomna skador. Ur detta material sorterade därefter två oberoende ämnesexperter fram referenser som var relevanta och av rätt studiedesign för frågeställningarna. Sökningen begränsades till humana studier och artiklar av typen letters eller comments. Publikationer på andra språk än engelska och de nordiska språken ingick inte. Sökningen begränsades inte i tid. De databaser som användes var Cinahl, Cochrane Library, EMBASE, PubMed och Scopus. Litteratursökningarna kompletterades med litteratur som identifierades i referenslistor från publicerade artiklar. Totalt fångade litteratursökningen referenser. Granskning och kvalitetsbedömning av litteraturen Granskning och kvalitetsbedömning gjordes i tre faser. Fas 1: Granskningen av artikelsammanfattningarna (abstrakt) gjordes av två personer på kansliet, oberoende av varandra. Endast de artiklar som med säkerhet inte uppfyllde kriterierna exkluderades. Om endast en person rekommenderade en studie blev den inkluderad och beställd i fulltext. Fas 2: Samma personer som i fas 1 granskade sedan fulltextartiklarna, oberoende av varandra, med avseende på urvalskriterierna. Vid osäkerhet diskuterades artikelns relevans med hela projektgruppen. Artiklar som inte bedömdes som relevanta exkluderades (se Bilaga 2 på Endast studier som tydligt uppfyllde samtliga kriterier togs med. Fas 3: Studiernas vetenskapliga kvalitet bedömdes med SBU:s kvalitetsmallar (se Bilaga 3 på Endast studier med medelhög eller hög kvalitet inkluderades. Studier med hög risk för bias (låg vetenskaplig kvalitet) exkluderades. Kvalitetsgranskningen genomfördes av projektgruppens ämnesexperter parvis och oberoende av varandra. Därefter diskuterades de 23
24 artiklar man var oenig om, först inom respektive läspar och därefter i hela projektgruppen vid behov. Frågor av principiell betydelse diskuterades i hela projektgruppen. Metoder för sammanvägning av resultat I de studier som hade medelhög eller hög kvalitet extraherades betydelsefulla data och sammanfattades i tabeller (se Bilaga 1 på Metaanalys När mer än en studie utgjorde underlag utfördes en metaanalys för att väga samman studierna. En metaanalys innebär att man räknar fram en sammanlagd effekt från de inkluderade studierna. Man tar hänsyn till studiernas storlek vilket betyder att en stor studies resultat får mer betydelse än en liten studies. Endast dikotoma variabler (sfinkterruptur eller inte) var föremål för metaanalyser. Vi använde programvaran Review manager (RevMan) version 5.3 [15]. Klinisk heterogenitet (variation) präglar forskningsfältet i stor utsträckning. Beroende på om vi misstänkte klinisk heterogenitet eller inte valde vi att använda så kallade fixed effects model eller random effects model när vi vägde samman resultaten. När man använder fixed effect model gör man antagandet att den eventuella effekten är ungefär lika i populationerna och inte uppvisar stor heterogenitet. För dikotoma utfallsmått beräknades riskkvot (RR), oddskvot (OR), riskskillnad (RD) och 95 procents konfidensintervall. Det vetenskapliga underlagets styrka SBU använder det internationellt utarbetade systemet Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) för att bedöma hur tillförlitliga de sammanvägda resultaten är (Faktaruta 3.1) [16]. Tillförlitligheten uttrycks med hjälp av evidensstyrka. Ju högre slutlig evidensstyrka, desto större sannolikhet att det sammanvägda resultatet är stabilt över tid och inte påverkas av nya forskningsrön. Det finns också möjligheter att höja evidensstyrkan för observationsstudier om det finns ett samband mellan dos och effekt, om effekterna är så stora att det är osannolikt att de är en följd av slumpen eller om confounders som inte är med i analysen borde leda till bättre behandlingsresultat i kontrollgruppen. 24
25 Faktaruta 3.1 Studiekvalitet, evidensstyrka och slutsatser. Studiekvalitet avser den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Evidensstyrka är ett mått på hur tillförlitligt resultatet är. SBU tillämpar det internationellt utarbetade evidensgraderingssystemet GRADE. För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design. Därefter kan evidensstyrkan påverkas av förekomsten av försvagande faktorer som studiekvalitet, samstämmighet, överförbarhet, precision i data och risk för publikationsbias. Evidensstyrka graderas i fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag ( ). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( Ο). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Begränsat vetenskapligt underlag ( ΟΟ) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med kraftigt försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Otillräckligt vetenskapligt underlag ( OOO) När studier saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet visar motsägande resultat, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överblickbar framtid. Slutsatser I SBU:s slutsatser görs en sammanfattande bedömning av nytta, risker och kostnadseffektivitet Evidensgraderingen görs i två steg. I ett första steg ges varje sammanvägt resultat en preliminär evidensstyrka som bestäms av de ingående studiernas design, (RCT börjar på hög preliminär evidensstyrka ( ), medan observationsstudier börjar på ( )). I nästa steg bedöms i vilken utsträckning som underlaget har svagheter beroende på metodologiska brister, heterogenitet, bristande överförbarhet till svenska förhållanden, bristande precision i det sammanvägda resultatet och risk för publikationsbias. Genom att dra ifrån poäng för de sammanlagda bristerna får man en evidensstyrka. 25
26 SBU:s bedömning är generellt att en enda studie av begränsad omfattning är otillräckligt för att bedöma evidensen. Undantag görs för mycket stora studier och multicenterstudier. Abstrakt Exkluderade abstrakts Fulltextartiklar 672 Exkluderade fulltextartiklar 553 Relevanta fulltextartiklar diagnostikartiklar: 3 hög kvalitet, 3 medelhög kvalitet 43 interventionsartiklar: 10 hög kvalitet, 33 medelhög kvalitet Studier med låg kvalitet 69 Figur 3.1. Flödesschema över urval av studier som ingår i den systematiska översikten. 26
27 4. Sammanställning av resultaten av den systematiska granskningen Resultat diagnostik I detta kapitel har vi utvärderat diagnostiken av analsfinkterskador med fokus på den diagnostiska tillförlitligheten för vaginal och perineal ultraljudundersökning och rektalpalpation för att detektera analsfinkterskador. Vi betraktade endoanalt ultraljud som referensmetod för att hitta analfinkterskador. Vi identifierade sammanlagt sex studier, varav tre hade hög kvalitet och 3 medelhög kvalitet. Sammanfattning av resultaten Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av ultraljudsundersökning efter en vanlig klinisk undersökning efter förlossning, hittar ungefär 9 procentenheter (95 % KI, 4 till 14) fler analsfinkterskador, vilket innebär minst en dubblering av antalet upptäckta skador. Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av analt ultraljud efter en vanlig klinisk undersökning efter förlossning, innebär att färre kvinnor utvecklar svår analinkontinens efter 3 till 12 månader. För att förhindra 1 fall av analinkontinens efter 12 månader skulle ungefär 29 kvinnor behöva undersökas. Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att vaginalt ultraljud lång tid efter förlossning har en sensitivitet på cirka 46 procent och en specificitet på ungefär 85 procent för att detektera analsfinkterskador. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska tillförlitligheten av perinealt ultraljud och rektalpalpation. 27
28 Beskrivning av studierna Missade sfinkterskador Corton och medarbetare studerade i en observationsstudie 107 förstföderskor utan analsfinkterskador och som undersökts med vaginal (ej rektal) palpation enligt ett särskilt utbildningsprogram [17]. Inom 72 timmar efter förlossning undersöktes kvinnorna med ett endoanalt 3-D-ultraljud av en blindad undersökare. Man fann 17 analsfinkterskador (12 %) bland de 107 förstföderskorna. I gruppen med analsfinkterskada hade fler 2:a gradens bristningar vid den kliniska undersökningen än i gruppen utan analsfinkterskada (54 % jämfört med 20 %, p=0,008). Inom- och mellanobservatörsöverensstämmelse av ultraljudsundersökningen gav följande kappavärden 0,82 (95 % KI, 0,66 till 0,99) och 0,72 (95 % KI, 0,54 till 0,92) respektive. I en annan studie med hög kvalitet av Faltin och medarbetare randomiserades 752 förstföderskor utan diagnostiserad analsfinkterskada omedelbart efter förlossningen till endoanalt ultraljud plus klinisk undersökning eller bara klinisk undersökning [18]. Det primära utfallsmåttet var fekal inkontinens tre månader efter förlossning. I interventionsgruppen, där man gjort ultraljud, hittades 21 sfinkterskador (5,6 %) som också suturerades. Svår fekal inkontinens tre månader efter förlossning rapporterades hos 3,3 procent i interventionsgruppen och 8,7 procent i kontrollgruppen, absolut riskskillnad 5,4 %, (95 % KI, 8,9 till 2,0) p=0,002. En signifikant riskskillnad för fekal inkontinens kvarstod efter ett år med medelriskskillnad 3,5 % p=0,03. Det betyder att man skulle behöva göra 29 ultraljudsundersökningar för att förhindra ett fall med svår inkontinens 12 månader efter förlossning. Valsky och medarbetare undersökte 127 kvinnor utan kända analsfinkterskador med 3-D transperinealt ultraljud några dygn efter förlossning [19]. Undersökningen tog tre och en halv minut (range 2 8 minuter). Hos 10 kvinnor (7,9 %) fann man missade analsfinkterskador som kunde konfirmeras vid operation. Tretton kvinnor undersöktes efter suturering av analsfinkterskada och hos dessa sågs ärr eller förtjockning av den externa sfinktern. Diskontinuitet i den interna sfinktern sågs hos 10 av 13 kvinnor. De tre studierna sammantaget stöder att det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag ( 1 för överförbarhet) för att ultraljudsundersökning av analsfinktrarna diagnostiserar fler 28
29 analsfinkterskador än bara en klinisk undersökning (se Figur 4.1) [17 19]. Absolut riskskillnad beräknades till 8 procent (95 % KI, 6 till 10 %). Här slog vi ihop resultaten från studierna av Corton och medarbetare och Valsky och medarbetare (som var ickerandomiserade) med studien av Faltin och medarbetare (som var randomiserad kontrollerad). Frånvaron av randomisering i de två studierna bedömdes inte så principiellt skiljaktligt för resultaten (de som undersökts innan med sedvanlig klinisk undersökning undersöktes alla konsekutivt) vilket gjorde att vi summerade resultaten i en metaanalys. Figur 4.1 Detektion av analsfinkterskador med ultraljud (analt, transperinealt, vaginalt) efter förlossning och efter klinisk rutinundersökning. I den välgjorda multicenterstudien av Faltin och medarbetare finns måttligt vetenskapligt underlag för att addering av endoanalt ultraljud till den kliniska undersökningen efter förlossning minskar risken för svår fekal inkontinens ( 1 för precision) [18]. Vaginalt ultraljud jämfört med endoanalt ultraljud Frudinger och medarbetare undersökte den diagnostiska tillförlitligheten av vaginalt ultraljud med endovaginal roterande probe hos 48 kvinnor (varav en kvinna utan tidigare förlossning) och med en medianålder på 41 år [20]. Undersökningen gjordes i vissa fall många år efter förlossning. Av de 48 kvinnorna hade 36 genomgått tångförlossning och hade symtom på fekal inkontinens. Roterande vaginalt ultraljud jämfördes med endoanalt ultraljud för att diagnostisera analsfinkterskadorna. För skador på den inre sfinktern var sensitiviteten 44 procent och specificiteten 96 procent och för skador på den yttre sfinktern var sensitiviteten 48 procent och specificiteten 88 procent. Roos och medarbetare jämförde endovaginalt och transperinealt ultraljud med analt ultraljud på 161 kvinnor [21]. Ungefär 60 procent var en rutinuppföljning efter analsfinkterskador. För endovaginalt ultraljud var sensitiviteten 48 procent (30 67 %) och specificiteten 85 procent 29
30 (77 91 %) för detektion av analsfinkterskada jämfört med endoanalt ultraljud. För transperinealt ultraljud var sensitiviteten 64 procent (44 81 %) och specificiteten 85 procent (77 91 %) jämfört med endoanalt ultraljud. Resultaten från Frudinger och medarbetare och Roos och medarbetare kan tolkas som att det finns måttligt vetenskapligt underlag för att vaginalt ultraljud lång tid efter förlossning har en känslighet/sensitivitet på 44 respektive 48 procent och en specificitet på ungefär 85 respektive 85 procent för att detektera analsfinkterskador [20,21]. För transperinealt ultraljud är motsvarande siffror 64 procent för sensitivitet och 85 procent för specificitet men bara baserat på en studie vilket blir otillräckligt vetenskapligt underlag. Den diagnostiska tillförlitligheten för båda metoderna är således låg och gäller inte omedelbart efter förlossning. Rektalpalpation jämfört med perinealt ultraljud Shobeiri och medarbetare undersökte i en studie analsfinkterstatus hos 26 kvinnor med grad 3-bristningar och 4 kvinnor med grad 4-bristningar efter ända-ända-sutur av analsfinkterskadan efter förlossning [22]. Externa sfinkterns diameter och perinealkroppens längd mättes med perinealt ultraljud och bidigital undersökning. Pearssons korrelationskoefficient mellan mätmetoderna var 0,88 och 0,40 respektive. Studien använde inte analt ultraljud som referens och studerade status efter sutur. Baserat på en liten studie blir det vetenskapliga underlaget otillräckligt. Tabell 4.1. Sammanställning av resultat diagnostik av analsfinkterskador. Intervention/diagnostik Effektmått Endoanalt, transperinealt ultraljud Missade sfinkterskador Endoanalt ultraljud Fekal inkontinens 3 månader Vaginalt ultraljud i många fall flera år efter förlossning jämfört med endoanalt ultraljud. Rektalpalpation jämfört med endoanalt ultraljud Studiedesign Antal patienter (studier) Observationsstudier, RCT 610 (3) RCT 752 (1) Diagnostiska studier 184 (2) Diagnostiska studier 23 (1) *Pga att undersökningen sker lång tid efter förlossningen Sammanvägd effekt Evidensstyrka Kommentar Absolut riskskillnad 9% (95% KI, 4; 14%) Absolut riskskillnad 5,4% (95% KI, 8,9; 2,0) p=0,002 Sensitivitet 44% respektive 48% Specificitet 96% respektive 85% Korrelationkoefficien t 0,88 ( Ο) ( Ο) 1 för överförbarhe t 1 för precision ( Ο) -1 överförbarhe t* Otillräckligt ( OOO) En liten studie med kvalitetsbrist er 30
31 Resultat interventioner I detta kapitel har vi utvärderat interventioner med syfte att minska risken för analsfinkterskador vid vaginala förlossningar. Huvuddelen av dessa studier är randomiserade kontrollerade studier av medelhög eller hög kvalitet. Rena utbildningsinterventioner har också studerats vilka är utformade som tidsserier med före- och eftermätningar. Diagnostiken av bristningarna är sällan beskriven vilket är ett generellt problem i alla interventionsstudierna. Sammanfattning av resultaten Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att varma, våta kompresser under utdrivningsskedet förhindrar analsfinkterskada med cirka 2,1 procentenheter (95 % KI, 1,2 % till 3,6 %) och med en relativ risk 0,48 (95 % KI, 0,28 till 0,84). Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att perinealskydd med hands-off-metoden (hand bara på barnets huvud och inte på perineum) jämfört med hands-on (hand på barnets huvud och perineum), förhindrar analsfinkterskador med cirka 2 procentenheter (95 % KI, 3 % till 0 %) och med oddskvoten 0,35 (95 % KI, 0,13 till 0,96). Det finns starkt vetenskapligt underlag för att klipp innan instrumentell förlossning och specifikt vid sugklocka, minskar risken för analsfinkterskador med cirka 7 procentenheter (95 % KI, 8 % till 7 %) och med oddskvoten 0,16 (95 % KI, 0,14 till 0,19). Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att utbildningsprogram som syftar till att barnet föds fram långsamt, att mellangården skyddas genom olika handgrepp och att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt, minskar risken för analsfinkterskador med cirka 2 3 procentenheter, vilket motsvarar en halvering av risken. För övriga studerade interventioner är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma effekt; injektion av hyaloronidas i mellangården, oljor, vax, vaginal massage under graviditet eller förlossning, Epi-No (ballongfödseltränare), funduspressbälte, försenad krystning, bäckenbottenträning (innan och under graviditet), perineal protection 31
32 device (hjälpmedel som ska fördela trycket över perineum), Ritgens manöver, benstöd under förlossningen och olika förlossningsställningar. Beskrivning av studierna Hyaloronidas jämfört med placebo respektive ingen injektion under utdrivningsskedet Totalt identifierades två randomiserade kontrollerade studier med 160 respektive 139 inkluderade förstföderskor som fick injektioner av hyaloronidas enheter eller placebo respektive ingen injektion i mellangården [23,24]. Hyaloronidas är ett enzym som används för att bryta ned bindväv. I första studien var utfallet analsfinkterskador noll och fyra och i den senare hittades inga analsfinkterskador. Icke-signifikant resultat OR 0,11 (95 % KI, 0,01 till 1,99) p=0,13. Studierna var för små och de saknade statistisk styrka för att kunna studera skillnader i analsfinkterskador. Det vetenskapliga underlaget är därmed otillräckligt för att bedöma effekten av hyaloronidas. Oljor på mellangården under utdrivningsskedet Totalt identifierades två randomiserade kontrollerade studier med 164 både förstföderskor och omföderskor respektive 76 bara förstföderskor [25,26]. I den första studien jämfördes en vitaminberikad olja med vanligt vax under samtidig mellangårdsmassage under stadium II av förlossningen [25]. Tre procent i vardera behandlingsarmen utvecklade grad 3-sfinkterskador. I den andra studien jämfördes vaselin med ingen olja under utdrivningsskedet [26]. Inga analsfinkterskador rapporterades. Studierna kunde inte läggas samman och resultaten från båda studierna utgör otillräckligt vetenskapligt underlag för respektive jämförelse. Massage under graviditet Två randomiserade kontrollerade studier, båda av medelhög studiekvalitet avseende utfallsmåttet grad 3 4-bristning, studerade effekten av massage inför förlossning [27,28]. Studiernas design var relativ enhetlig med dagliga tiominuters massagepass. I båda studierna var dock följsamheten till anvisad behandling svag. I Labreque och medarbetares multicenterstudie från Kanada ingick patienter, majoriteten förstföderskor, varav genomgick vaginal förlossning. I denna studie fanns hela 98 händelser. I den mindre studien av Mei-Dan och medarbetare från Israel, med 234 randomiserade förstagångsföderskor, inträffade endast 1 grad 3-bristning. 32
Analsfinkterskador vid förlossning
sbu utvärderar rapport 249/2016 Analsfinkterskador vid förlossning En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter statens beredning för medicinsk och
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsats
SBU:s sammanfattning och slutsats SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care SBU:s sammanfattning och slutsats Rapporten sammanställer
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser Mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor är diabetespatientens verktyg för att få insikt i glukosnivåerna i blodet. Systematiska egna mätningar av blodglukos
Läs mer2.1 Fokuserade frågeställningar. Projektet har tre övergripande frågeställningar: 2.2 Inklusionskriterier och avgränsningar
2. Metodbeskrivning 2.1 Fokuserade frågeställningar Projektet har tre övergripande frågeställningar: 1. Vilken effekt har kost som intervention på mortalitet, livskvalitet, komplikationer vid manifest
Läs meren översikt av stegen i en systematisk utvärdering
2 reviderad 2017 En översikt av stegen i en systematisk utvärdering Inledning Den metod för utvärdering som SBU tillämpar grundas på en systematisk granskning av den vetenskapliga litteraturen. Detta innebär
Läs merSfinkterskada hos obstetriska patienter
Sfinkterskada hos obstetriska patienter Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention Syftet med vårdprogrammet är att säkerställa evidensbaserat arbetssätt vid Fysioterapikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.
Läs mertema. öppningen. Stödjande bindväv under slemhinnan mellan lan vaginan och ändtarmen. n. Vit, tjock men missas ofta. Om den är
tema. Förlossningsskador NUMMER 6/7 2016 BULBO CAVERNOSUS Musklerna runt vaginal- al öppningen. pn n. RECTOVAGINALAFASCIAN Stödjande bindväv under slemhinnan mellan lan vaginan n och ändtarmen. n. Vit,
Läs mer2. Metodik för systematisk litteraturgenomgång
2. Metodik för systematisk litteraturgenomgång 2.1 Sökning och bedömning av litteraturen Litteratursökning För att få en överblick över det vetenskapliga underlaget för antibiotikaprofylax vid kirurgiska
Läs merNationella riktlinjer för diabetesvård. Metodbeskrivning Bilaga
Nationella riktlinjer för diabetesvård Metodbeskrivning Bilaga Innehåll Metod för Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer... 3 Varför vi tar fram nationella riktlinjer... 3 Hur vi avgränsar ett
Läs merBehandling av depression hos äldre
Behandling av depression hos äldre En systematisk litteraturöversikt Januari 2015 (preliminär version webbpublicerad 2015-01-27) SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health
Läs merProjekt säker förlossningsvård Kunskapsstödet Skador på Kvinnan
Projekt säker förlossningsvård Kunskapsstödet Skador på Kvinnan Eva.uustal@regionostergotland.se Överläkare KK och Bäckenfunktionsenheten Linköping Registerhållare Bristningsregistret V ordförande SFOG
Läs merImplementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården
Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården En systematisk litteraturöversikt Juni 2012 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health Technology Assessment SBU
Läs merBehandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre
Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre En systematisk litteraturöversikt Oktober 2013 (preliminär version webbpublicerad 2013-10-08) SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish
Läs merGradering av evidensstyrka ABCD
Gradering av evidensstyrka ABCD 1234 ++++ Evidensgradering enl J. Nordenström Evidensgrad Innebörd Bakgrund A Stark vetenskaplig evidens Evidens från meta-analys, systematisk översikt eller välgjorda och
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser Undernäring är vanligt bland äldre personer inom hela vård- och omsorgssektorn. Med en åldrande befolkning kan denna problematik komma att öka under de kommande decennierna.
Läs merVaginala och perineala bristningar vid förlossning. Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm
Vaginala och perineala bristningar vid förlossning Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm Bäckenbottens anatomi Skador vid vaginal förlossning Hur går det sedan? Inspektion av bristning och sutureringsteknik
Läs merÅrsredovisning Bristningsregistret år 2015
Årsredovisning Bristningsregistret år 2015 Återrapport från Gynop-registret Författare: Eva Uustal, registeransvarig läkare, överläkare, kvinnokliniken i Linköping eva.uustal@regionostergotland.se Statistiker
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser I rapporten sammanfattas resultatet av SBU:s systematiska litteraturöversikt rörande möjligheter till förbättrad läkemedelsanvändning för äldre, sett ur ett patientperspektiv.
Läs merArbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom
Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom En systematisk litteraturöversikt Augusti 2015 SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering Swedish Agency for Health Technology Assessment and
Läs merRegionalt vårdprogram
Medicinskt programarbete Regionalt vårdprogram Prevention, diagnostik och behandling av obstetriska Stockholms läns landsting 2008 Regionalt vårdprogram Prevention, diagnostik och behandling av obstetriska
Läs merEvidensgradering enligt GRADE
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Evidensgradering enligt GRADE Pernilla Östlund Arbetsprocessen från förslag till färdig rapport Förslag inkommer/ fångas upp Förslaget bereds Prioritering och
Läs merVårdprogram för fysioterapeutisk intervention. Total sfinkterruptur hos obstetriska patienter
Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention Total sfinkterruptur hos obstetriska patienter Syftet med vårdprogrammet är att säkerställa evidensbaserat arbetssätt vid Fysioterapikliniken, Karolinska universitetssjukhuset.
Läs merForskningsplan. Bihandledare Docent Thorkild F Nielsen MD PhD Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet. Forskningsplan
1 Forskningsplan Kvinnans body mass index (BMI) under graviditeten och fosterviktens betydelse för förekomsten av bäckenbottenbesvär 20 år efter förlossningen Leg läkare Maria Gyhagen Avdelningen för obstetrik
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health Technology Assessment SBU:s sammanfattning och slutsatser I denna systematiska kunskapsöversikt
Läs merUppföljning efter sfinkterruptur; rekommendation enligt riktlinjer och praktiska exempel
Uppföljning efter sfinkterruptur; rekommendation enligt riktlinjer och praktiska exempel Karin Torell Specialistsjukgymnast SU/Östra sjukhuset, Göteborg 2014-08-27 Östra Sjukhuset/KK Antal förlossningar:
Läs merGynObstetrik. the33. Graviditetsdiagnostiska metoder. Health Department
GynObstetrik Graviditetsdiagnostiska metoder Health Department Innehållsförteckning 1 Diagnostik och uppföljning av graviditeten..2 Maternell undersökning......2 Kroppsvikt Blodtrycksmätning Ultraljud
Läs merKapitel 6: Syntes och evidensgradering
Kapitel 6: Syntes och evidensgradering När de inkluderade na tabellerats ska resultaten sammanställas, vägas ihop och värderas. Det är viktigt att denna syntes görs på ett öppet och reproducerbart sätt
Läs merLjusterapi vid depression
Ljusterapi vid depression samt övrig behandling av årstidsbunden depression En systematisk litteraturöversikt Uppdatering av Kapitel 9 i SBU-rapporten Behandling av depressionssjukdomar (2004), nr 166/2
Läs merAnal sfinkterskada vid vaginal förlossning. Riffat Cheema,MD,PhD Bäckenbottencentrum SUS
Anal sfinkterskada vid vaginal förlossning Riffat Cheema,MD,PhD Bäckenbottencentrum SUS Anal sfinkterskada vid vaginal förlossning Prevalens Anatomi Riskfaktorer Klassifikation Diagnos Primärt omhändertagande
Läs merProgram för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Projektgruppen. Preventionsprogram bygger på förändring av beteenden, tankesätt och relationer
Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn Projektgruppen Ann-Charlotte Smedler (ordf) Anders Hjern Björn Kadesjö Eva Clausson Gert Helgeson (etiker) Hans Smedje Lisbeth Lundahl Stefan Wiklund Sten
Läs merDiagnostik av förlossningsskador
Diagnostik av förlossningsskador Eva Uustal MD, PhD Division of Obstetrics and Gynecology Department of Molecular and Clinical Medicine University Hospital of Linköping, Sweden 2014-08-27 2014-08-27 Vad
Läs merTvillinggraviditet och förlossning
2015-10-29 21323 1 (5) Sammanfattning Diagnostik, graviditetsövervakning och förlossning vid tvillinggraviditet. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 1 Tvillinggraviditet
Läs merRemissvar avseende Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21) SBU saknar resonemang och förslag som är inriktade på preventiva insatser.
Remissvar 1 (9) Datum Vår beteckning 2015-08-13 STY2015/21 Socialdepartementet Er beteckning S2015/1554/SF Remissvar avseende Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21) Sammanfattning SBU anser att
Läs merLitteraturstudie som projektarbete i ST
Litteraturstudie som projektarbete i ST En litteraturstudie är en genomgång av vetenskapliga orginalartiklar, publicerade i internationella tidskrifter inom ett visst område. Enligt SBU ska en professionell
Läs mer2. Metoder för litteratursökning och granskning
2. Metoder för litteratursökning och granskning Strategi för litteraturgranskning För denna rapport har publicerade vetenskapliga studier om sjukfrånvaro, förtidspension och sjukskrivningspraxis sökts,
Läs merFysisk aktivitet och träning under och efter graviditet
Fysisk aktivitet och träning under och efter graviditet 9 dec 2015 Fördelar med fysisk aktivitet under graviditet Minskar risk för övervikt (graviditetsdiabetes, hypertoni, preklampsi Påverka insulinresistensen
Läs merAfficden Dnr ?" INTERPELLATION Nyköping den 28 mars 2017
LANDSTINGEF SÖRMLAND Till Landstingsfullmäktige Afficden2017 03 28 Dnr...... -7 3?" Kristdemokraterna INTERPELLATION Nyköping den 28 mars 2017 Till Hälso- och sjukvårdslandstingsrådet Fredrik Lundgren
Läs merFörebyggande åtgärder mot fetma
Sammanfattning och slutsatser Förebyggande åtgärder mot fetma En systematisk litteraturöversikt November 2004 Uppdatering av kapitlen om förebyggande åtgärder i SBU:s rapport Fetma problem och åtgärder,
Läs merFÖRSLAG till SFOG RIKTLINJER FÖR FOSTERDIAGNOSTIK MED NIPT,
1 FÖRSLAG till SFOG RIKTLINJER FÖR FOSTERDIAGNOSTIK MED NIPT, Frågeställning NON INVASIVE PRENATAL TEST Kan NIPT (cffdna) som icke invasiv metod med hög säkerhet identifiera trisomi 13, 18 och 21 i en
Läs merSigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet 1 Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare
Läs merÅrsrapport Bristningsregistret 2016
Årsrapport Bristningsregistret 2016 Eva Uustal Statistiker Gabriel Granåsen Bristningsregistret är inne på sitt tredje år. Kunskapen ökar om hur det går för kvinnor efter förlossningsbristningar. Trettiosex
Läs merDOKUMENT NEEEJ inte igen!
DOKUMENT NEEEJ inte igen! 1 av 5 män sig varje 146 amelia.se kissar på dag NÄMEN, ÄR DET VERKLIGEN SANT? VÄND amelia.se 147 Nej, men 1 av kan inte hålla Du vågar inte gå till gymmet för att du är rädd
Läs merDin värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år)
Din värdering av behandlingen efter förlossningsbristning (ca 1 år) Enkät 1 år efter bristning Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Mobiltelefon... E-post...... Saknas uppgifter
Läs merNationella screeningprogram - modell för bedömning, införande och uppföljning
Nationella screeningprogram - modell för bedömning, införande och uppföljning Arvid Widenlou Nordmark Enhetschef nationella riktlinjer 2016-03-02 Upplägg Bakgrund Vad är screening? Socialstyrelsens modell
Läs merHandläggning av prolaps, gällande rutin
Handläggning av prolaps, gällande rutin Berörda enheter Samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten. Syfte Erbjuda likvärdig, god och säker vård till kvinnor med prolaps vid samtliga enheter inom
Läs merFörlossningsskador ur ett kirurgiskt perspektiv
Förlossningsskador ur ett kirurgiskt perspektiv Antoni Zawadzki BäckenBottenCentrum Kirurgiska kliniken, SUS, Malmö BäckenBottenCentrum Socialstyrelsen Korta fakta I Sverige föds ungefär 115 000 120 000
Läs mer10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat
10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat Sammanfattning I den vuxna svenska befolkningen beräknas 120 000 personer ha svår eller mycket svår hörselnedsättning. Närmare en halv
Läs merAktivt perinealskydd förebygger sfinkterskador
Aktivt perinealskydd förebygger sfinkterskador Roland Boij, Carin Boij och Gunilla Sjöberg KK länssjukhuset Ryhov, Jönköping SFOG-veckan i Skövde SFINX ett tvärprofessionellt projekt för att sänka sfinkterskadefrekvensen
Läs merSvar på remiss angående Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori
Socialförvaltningen Avdelningen för stadsövergripande sociala frågor Tjänsteutlåtande Sida 1 (5) Dnr 1.6 131/2014 2014-05-12 Handläggare Gunilla Olofsson Telefon: 08 508 25 605 Svar på remiss angående
Läs merArbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar Nacken och övre rörelseapparaten
Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar Nacken och övre rörelseapparaten Bakgrund Besvär från rörelseapparaten är vanliga arbetsrelaterade sjukdomar i industrialiserade länder. Omkring
Läs merSBU:s sammanfattning och slutsatser
SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care SBU:s sammanfattning och slutsatser Bakgrund Dyspepsi är
Läs merBilaga 3 till SBU-rapport 1 (7)
Bilaga 3 till SBU-rapport 1 (7) Behandling av armfraktur hos äldre, rapport 262 (2017) Bilaga 3 Sammanställning av det vetenskapliga underlaget Tabell 1.1 Översikt av resultaten som avser fraktur av handled.
Läs merEffekter av ultraljudsbehandling och/eller bindvävsmassage vid uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling
Effekter av ultraljudsbehandling och/eller bindvävsmassage vid uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Örebro (CAMTÖ) Zakrisson A-B och Nilsagård Y
Läs mer23 Fosterdiagnostik RS160306
23 Fosterdiagnostik RS160306 Ärendet 2015 publicerade SBU-rapporten Analys av foster-dna i kvinnans blod: icke-invasiv fosterdiagnostik (NIPT) för trisomi 13,18 och 21 med rekommendationer hur fosterdiagnostik
Läs merDepression och ångestsyndrom
Depression och ångestsyndrom Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2010 Innehåll Depression och ångestsyndrom... 1 Läsanvisning... 3 Screening... 5 Ett effektivt omhändertagande... 9 Diagnostik
Läs merInledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen.
Kapitel 1 Inledning Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen. Det framhåller SBU i en omfattande kunskapssammanställning av de vetenskapliga fakta som finns tillgängliga om diagnostik
Läs merTjänsteskrivelse. Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering. 2015-06-02 Vår referens. Petra Olsson Planeringssekreterare Petra.Olsson6@malmo.
Malmö stad Stadsområdesförvaltning Väster 1 (1) Datum 2015-06-02 Vår referens Petra Olsson Planeringssekreterare Petra.Olsson6@malmo.se Tjänsteskrivelse Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering SOFV-2015-633
Läs merFörsta året med Bristningsregistret BR
Första året med Bristningsregistret BR Efter tre års utveckling finns nu ett fungerande Bristningsregister. Ännu har i huvudsak sfinkterskador registrerats. Registret är designat för att man även ska kunna
Läs merBarnmorskan i förlossningsvården
De 10 först anmälda till konferensen erhåller boken Rädd att föda av Nicole Silverstolpe. Gå 4 betala för 3! Barnmorskan i förlossningsvården Trygg och säker förlossningsvård en utopi eller en faktisk
Läs merArbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva
Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån
Läs meratt vara förälder och ryggmärgsskadad FÖRLOSSNING
att vara förälder och ryggmärgsskadad FÖRLOSSNING Denna folder ges ut av projektet Mamma Pappa Lam att vara förälder och ryggmärgsskadad. Det är ett projekt som drivs av Stiftelsen Spinalis med mål att
Läs merBristningsregistret Årsrapport 2016
Bristningsregistret Årsrapport 2016 RAPPORT FRÅN GYNOP UTGIVEN MARS 2017 REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG Författare: Eva Uustal, registeransvarig för bristningsregistret, Universitetssjukhuset i Linköping Figurer
Läs merKvinna med obstetrisk bäckenbotten-/sfinkterskada
Kvinna med obstetrisk bäckenbotten-/sfinkterskada Rådgivning inför eventuell framtida förlossning Gunilla Ajne 2018 Att bemöta och informera i tid Uppföljning efter primär skada Åtgärder på BB Information
Läs merVIKTEN AV EVIDENS ETISKA ASPEKTER 18 SEPTEMBER 8.30-9.30 SAMORDNANDE SKOLSKÖTERSKOR, SKOLLÄKARE KARE OCH VERKSAMHETSCHEFER Systematiska översikter Alla relevanta kliniska studier som undersöker en frågeställning
Läs merSigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet 1 Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare
Läs merKommittédirektiv. En nationell cancerstrategi för framtiden. Dir. 2007:110. Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007
Kommittédirektiv En nationell cancerstrategi för framtiden Dir. 2007:110 Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007 Sammanfattning av uppdraget En särskild utredare skall lämna förslag till en nationell
Läs merHypotyreos typ 2 finns det? Referat från Medicinska riksstämman Senast uppdaterad 2010-12-16 14:14
Hypotyreos typ 2 finns det? var titeln på endokrinolog Ove Törrings föredrag den 2 december 2010 under Medicinska Riksstämman i Göteborg, som drog fullt hus i en av symposiesalarna på Svenska Mässan. Här
Läs merPreventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke
Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke Effekter av fysisk träning, manuell behandling och beteendepåverkande åtgärder En systematisk litteraturöversikt 1 februari 2016 Observera att detta
Läs merIntegrationshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd
Integrationshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och En mappning mellan två olika beslutsstöd Innehållsförteckning Bakgrund... 2 Syfte... 2 Terminologi... 2 Innehåll... 2 Avgränsningar... 3 Klassificering
Läs merDin värdering efter operationen (ca 1 år)
Din värdering efter operationen (ca 1 år) 58-årig kvinna 1 år efter prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig
Läs merArbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar
Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag
Läs merFöreläggande om åtgärder
Region Gotland 621 81 Visby Beslut Vårt datum: 2013-11-04 Er referens: - - Diarienr: SSM2013-2306 Handläggare: Carl Bladh-Johansson Telefon: +46 8 799 4484 Föreläggande om åtgärder Strålsäkerhetsmyndighetens
Läs merNationella riktlinjer för f. Nationella riktlinjer och. Presentationens innehåll. ndas? Hur ska riktlinjerna användas?
Nationella riktlinjer f god vårdv Kristina Eklund Ge en överblick av pågående arbeten Lyfta fram konkreta exempel från praxisundersökningar (levnadsvanor, depression/ångest och demens) Visa att riktlinjerna
Läs merChristina Edward Planeringschef
Planeringsenheten TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1(1) Datum 2015-10-27 Diarienummer 150054 Landstingsstyrelsen Utredningsuppdrag 15/23 Att inleda en process för att lära från landstinget i Sörmlands erfarenheter
Läs merEffekter av Pappabrevet
REDOVISAR 2004:3 Effekter av Pappabrevet En utvärdering av RFV:s och FK:s informationskampanj Sammanfattning Riksförsäkringsverket (RFV) har under 2003 tillsammans med försäkringskassorna skickat ut ett
Läs merGynObstetrik. the33. Den normala förlossningen. Health Department
GynObstetrik Den normala förlossningen Health Department Innehållsförteckning 1 Den normala förlossningen.....2 Puerperium.......2 Door test..2 Infektionsscreening......2 Förlossnings fyra faser......2
Läs merRapport avseende operation av förlossningsbristning år 2014
Rapport avseende operation av förlossningsbristning år 2014 Återrapport från Gynop-registret Författare: Eva Uustal, registeransvarig bristningsregistret, Universitetssjukhuset Linköping REGISTRET UNDERSTÄLLT
Läs merBilaga till rapport 1 (10)
Bilaga till rapport 1 (10) Arbetsmiljöns betydelse för hjärt- och kärlsjukdom, rapport 240 (2015) Bilaga 7 Gallrings- och granskningsmallar SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering www.sbu.se
Läs merBilaga till rapport 1 (11)
Bilaga till rapport 1 (11) Bilaga 2 Granskningsmallar. Mall för bedömning av relevans Författare: År: Artikelnummer: Relevans Ja Nej Oklart Ej tillämpl 1. Studiepopulation 1. Är den population som deltagarna
Läs merUroterapeutens omhändertagande vid kvinnlig urininkontinens
Uroterapeutens omhändertagande vid kvinnlig urininkontinens Katarina Parker, leg sjukgymnast, uroterapeut Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Primärvårdsdag 9 december 2015 Vem söker för urininkontinens?
Läs merflexorsenskada vanligen kombinerad med skada på nerv eller andra senor. Samtliga senor, inklusive handledens flexorsenor, skall därför testas och n
Böjsenskador av Peter Axelsson, Sahlgrenska, Göteborg saxat ur Läkartidningen Flexorsenskadorna, särskilt inom senskideregionen, har alltid tillhört handkirurgins största utmaningar. Mekanisk skada inom
Läs merRAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter
RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet
Läs merExamensarbete Magisternivå Granskning av riktlinjer vid Sveriges förlossningskliniker gällande sfinkterskada i samband med förlossning
Examensarbete Magisternivå Granskning av riktlinjer vid Sveriges förlossningskliniker gällande sfinkterskada i samband med förlossning Innehållsanalys med en kombination av en deduktiv och induktiv ansats
Läs merChecklista för systematiska litteraturstudier*
Bilaga 1 Checklista för systematiska litteraturstudier* A. Syftet med studien? B. Litteraturval I vilka databaser har sökningen genomförts? Vilka sökord har använts? Har författaren gjort en heltäckande
Läs mer5. Nytta av hörapparat
5. Nytta av hörapparat Sammanfattning Den systematiska litteraturöversikt som genomförts visar att man i de flesta studierna jämfört två eller tre hörapparater avsedda för personer med lätt till svår hörselnedsättning
Läs merAvdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning
Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsstyrning Datum 2014-09-18 1 (7) Behovsanalys avseende endometriossjukdomen Vad är endometrios Endometrios definieras som växt av livmoderslemhinneliknande vävnad utanför
Läs merOffertförfrågan forskningsöversikt om det civila samhället och arbetsmarknadsområdet
US1000, v 1.2, 2015-10-08 1 (6) 2015-12-01 Offertförfrågan forskningsöversikt om det civila samhället och arbetsmarknadsområdet Härmed inbjuds att lämna offert till genomförande av en forskningsöversikt
Läs merAutismspektrumtillstånd
Autismspektrumtillstånd Patientens delaktighet En systematisk litteraturöversikt April 2013 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health Technology Assessment SBU utvärderar
Läs merDin värdering 1 år efter operationen
Din värdering 1 år efter operationen 2010-02-15 Dr Östen Överst Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... 19660101-0101 Hysterektomi
Läs merEpidemiologi 2. Ragnar Westerling
Epidemiologi 2 Ragnar Westerling Analytiska studier Syftar till att undersöka vilken/vilka faktorer som ökar risken för sjukdom Två huvudtyper av studier: Kohortstudie Fall-kontrollstudie Kohortstudie
Läs merNO TEARS att minska allvarliga förlossningsrelaterade bäckenbottenskador
NO TEARS att minska allvarliga förlossningsrelaterade bäckenbottenskador Kristina Holmsten barnmorska, vårdutvecklare Zoltan Zavaczki överläkare, sektionsledare obstetrik Kvinnokliniken Hudiksvall 2017-03-31
Läs merBilaga 9. Etiska aspekter på åtgärder inom hälso- och sjukvården
Bilaga 9. Etiska aspekter på åtgärder inom hälso- och sjukvården reviderad 2014 En vägledning för att identifiera relevanta etiska frågor Dessa vägledande frågor är framtagna med syftet att utgöra ett
Läs merSvar till Föreningen Sveriges habiliteringschefer angående SBUrapporten Autismspektrumtillstånd
1 (5) Datum 2013-09-18 Svar till Föreningen Sveriges habiliteringschefer angående SBUrapporten Autismspektrumtillstånd Tack för era kommentarer. Vi skulle först och främst vilja klargöra att SBU inte ger
Läs merSamlad strålsäkerhetsvärdering efter inspektion. strålning inom Landstinget Sörmland
RAPPORT 2015-03-05 Dokumentnummer: SSM2014-3072-3 Arbetsgrupp: Claes Metelius, Hanne Grinaker, Lena Thorsson, Mauricio Alvarez, Stefan Thunberg, Sven Richter och Carl Bladh-Johansson (inspektionsansvarig)
Läs merLäkemedelsbehandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget
Läkemedelsbehandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Depression hos barn och ungdomar är ett allvarligt tillstånd som medför ökad risk för för tidig död, framtida psykisk
Läs merSTATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING INTERNETFÖRMEDLAD PSYKOLOGISK BEHANDLING VID ÅNGEST- OCH FÖRSTÄMNINGSSYNDROM Ulf Jonsson Leg psykolog, Med Dr, Projektledare på SBU ulf.jonsson@sbu.se Varför
Läs merBESLUT. Datum 2010-02-15. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet
BESLUT 1 (6) Datum 2010-02-15 Vår beteckning FÖRETAG Algol Pharma AB Kista Science Tower Färögatan 33, 164 51, Kista SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet
Läs merKAPITEL 6 kunskapsluckor och framtida forskning
6. Kunskapsluckor och framtida forskning Inledning Den systematiska litteraturgenomgång som genomförts inom ramen för detta projekt har visat att det saknas forskning på vissa områden när det gäller icke-farmakologisk
Läs merAll vård och omsorg innebär ständiga etiska ställningstaganden.
Etik All vård och omsorg innebär ständiga etiska ställningstaganden. Etiska principer Göra gott Att göra gott ska styra arbete och bemötande i hälso och sjukvården. Vi ska förebygga skada och minska de
Läs merDin värdering av behandlingen av förlossningsbristningen (ca 8 veckor)
Din värdering av behandlingen av förlossningsbristningen (ca 8 veckor) Enkät 8 veckor efter op bristning Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Mobiltelefon... E-post...... Saknas
Läs mer