Effekter av ultraljudsbehandling och/eller bindvävsmassage vid uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling

Transkript

1 Effekter av ultraljudsbehandling och/eller bindvävsmassage vid uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Örebro (CAMTÖ) Zakrisson A-B och Nilsagård Y

2 Övergripande frågeställning Vilken evidens finns för att ultraljudsbehandling (UL) och/eller bindvävsmassage har preventiv eller behandlande effekt för uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling med Apo-go-penna? Frågeställare Neurologmottagningen, Universitetssjukhuset, Örebro läns landsting. Bakgrund Patienter med Mb Parkinson och svår on-off-problematik behandlas ibland med apomorfin via en injektionspenna, Apo-go-penna (1-2). Tillförsel via injektioner med dopamin-agonist kan minska off-perioderna med stelhet, kramper och andra Parkinsonsymtom (1). Som biverkning av injektionerna kan noduli (liten knöl) uppstå vid injektionsställena. Om läkemedlet injiceras i en sådan noduli kan det leda till att Apomorfinet tas upp sämre med minskad effekt som följd (1). I Danmark har man sedan flera år använt UL och/eller bindvävsmassage på noduli med goda resultat enligt Parkinsonjournalen som refererar till Öl T Henriksen, Bispebjergs hospital i Köpenhamn (2). Bindvävsmassage innebär en manipulativ hantering av ytlig bindväv och subkutana vävnader med effekter som verkar vara förmedlad av neurala reflexer. Metoden ser ut att åstadkomma ett ökat blodflöde till påverkade områden tillsammans med en minskning av smärta (3). I Västerås uppges en naprapat använda UL och/eller bindvävsmassage och har kontakt med neurologkliniken som också enligt uppgift införskaffat UL-apparat för ändamålet (2). Inom Örebro läns landsting används inte metoden i syfte att förhindra eller behandla noduli, enligt frågeställaren. Metoden är i bruk på enstaka ställen och stora lokala variationer föreligger. Då utveckling av noduli försvårar framtida behandling för patienten är det viktigt att förebygga, alternativt behandla, uppkomst av noduli. Det är därmed intressant att se om det finns evidens för att metoden med UL och/eller bindvävsmassage kan minska uppkomsten av noduli. I första hand fokuserar sammanställningen på medicinska aspekter. Syfte Syftet med översikten är att undersöka vilken evidens som finns för att UL behandling och/eller bindvävsmassage har preventiv eller behandlande effekt för uppkomst av noduli vid apomorfin-behandling.

3 Metod En systematisk översikt genomfördes för att besvara frågeställningen enligt PICO-modellen. P (Population) Personer med Mb Parkinson som använder Apo-go.penna I (Intervention) UL behandling alternativt bindvävsmassage C (Control - Jämfört med) Ingen behandling/placebo O (Outcome Utfallsmått) Påverkan på noduli Litteratursökning En elektronisk databassökning utfördes i PubMed och Cochrane tillsammans med bibliotekarie från medicinska biblioteket, USÖ, i februari Referenslistor på relevanta artiklar gicks igenom manuellt. Inklusionskriterier för design var Systematiska kunskapsöversikter, Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) och Kontrollerade prövningar. Avgränsning för språk gjordes till engelska och nordiska språk. Sökord och urvalsprocess presenteras i bilaga 1. Personlig kontakt togs med nyckelpersoner inom området, men inga ytterligare studier påträffades. Clinical Trials Government genomsöktes för att se om någon studie var startad. Någon sådan kunde inte identifieras. Studiedesign, patientdata intervention, jämförelsemetod, utfallsmått samt resultat extraherades och en kvalitetsbedömning genomfördes (tabell 1). Kvalitetsbedömning och granskning Titlar och abstrakts lästes av två bedömare oberoende av varandra. Abstrakt som bedömdes relevant rekvirerades och lästes i fulltext. Dess metodologiska kvalitet bedömdes separat av två oberoende granskare med PEDro som granskningsmall (4). Ingen oenighet uppstod. Resultat Totalt identifierades två möjliga relevanta studier, båda identifierade via elektronisk databassökning (5-6) där den ena var en RCT, pilotstudie (5). Ingen artikel med djup bindvävsmassage påträffades. Genomgång av referenslistor samt via related citations eller indexering gav inga ytterligare referenser. Den ena av artiklarna uppfyllde ej kriterierna då den lästes i full text. Artikeln var en allmän summering med rekommendation av best practice att överväga vid behandling av Apo-Morphine med noduli (6). Kontakt togs med författaren till den aktuella artikeln (5) för att efterhöra om större studie var planerad, men inget svar erhölls (bilaga 2).

4 Resultatet visade att i studiens experimentgrupp bedömde behandlaren (blindad) att det behandlade området åter var lämpligt för injektion för fem av de sex patienterna medan i kontrollgruppen bedömdes att en av sex med placebo-behandlat område som lämpligt (5). Kliniska rapporterade erfarenheter Metoden är allmänt vedertagen på Bispebjergs Hospital enligt uppgifter från Öl T Henriksen, men ingen forskningsverksamhet rapporterades. På neurologkliniken, Bispebjergs Hospital hade cirka 90 personer behandlats med UL. Samtliga patienter med apomorfin-injektioner påbörjade UL behandling av magskinnet och vanligt behandlingsintervall beskrevs vara en gång i veckan. Lägre behandlingsfrekvens förekom också och några få behövde inte UL alls. Ingen person på kliniken hade upphört med apomorfin-injektion på grund av noduli. Den pilotstudie som påträffades befanns metodologiskt vara av medelhög kvalitet men p.g.a. att det var en liten studie bedömdes studien ha lågt bevisvärde (5) (Bilaga 2). Tolv patienter (fyra män och åtta kvinnor) i åldrarna år från en neurologklinik i Storbritannien ingick. De hade behandlats med apomorfin i medeltal fyra till fem år och samtliga hade problem med noduli. Randomisering gjordes via ett data-program till en interventions- och en kontrollgrupp. Allokeringen var dold och interventionen var blindad för patient, behandlare och mätare. Behandling gavs med en UL-utrustning som kunde leverera antingen riktig eller placebo (inget) UL. Slutsats Området måste anses som obeforskat då endast en studie av effekter efter ultraljudsbehandling och ingen studie för effekt av bindvävsmassage vid Apomorfin-injektion kunde påträffas. Kliniska erfarenheter från användandet av metoden finns från huvudsakligen en klinik. Det vetenskapliga underlaget bedöms som otillräckligt för att utgöra rekommendation till hälso- och sjukvården. Metoden bör tills vidare betraktas som experimentell och bedrivas inom ramen för randomiserade, kontrollerade studier med hög metodologisk kvalitet. Forskning inom området rekommenderas då en möjlighet att påverka noduli är av vikt. Bindningar och jäv Inga bindningar eller jäv rapporteras av författarna.

5 Referenser 1. Deleu D, Hanssens Y, Northway MG. Subcutaneous apomorphine : an evidence-based review of its use in Parkinson's disease. Drugs Aging 2004;21(11): Ryltenius J. Ultraljud hjälp mot hudknölar efter pumpbehandling. Parkinsonjournalen Goats GC, Keir KA. Connective tissue massage. Br J Sports Med 1991;25(3): Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003;83(8): Poltawski L, Edwards H, Todd A, Watson T, Lees A, James CA. Ultrasound treatment of cutaneous side-effects of infused apomorphine: a randomized controlled pilot study. Mov Disord 2009;24(1): Todd A, James CA. Apomorphine nodules in Parkinson's disease: best practice considerations. Br J Community Nurs 2008;13(10):

6 Tabell 1. Sökstrategi och urval Databas Sökträffar Valda Cochrane 0 0 Pubmed 42 2 Bilaga 1 "Lipomatosis/ultrasonography"[Mesh] gav 42 referenser i PubMed. Olika kombinationer av nedanstående fritextord och MeSHtermer gav inga fler möjliga artiklar. Ultrasonic Therapy"[Mesh] OR ultrasound OR Ultrasonography OR massage AND apomorphine OR nodular OR noduli OR epidermal side effects OR cutaneous side effects OR dermal side effects OR Parkinson disease [MeSH] De två artiklar som verkade möjliga att svara mot syftet gav inga ytterligare referenser via related citations eller indexering. Ingen artikel avseende djup bindvävsmassage hittades. Inget i ämnet hittades i PubMed med Tove Henriksen som författare 1. Poltawski L, Edwards H, Todd A, Watson T, Lees A, James CA. Ultrasound treatment of cutaneous side-effects of infused apomorphine: a randomized controlled pilot study. Mov Disord 2009;24(1): Todd A, James CA. Apomorphine nodules in Parkinson's disease: best practice considerations. Br J Community Nurs 2008;13(10): Artikel nummer två, av Todd et al., valdes bort då det var en allmän rekommendation över hantering av Apomorfinbehandling och dess sido-effekter. Kvarstod en artikel av Poltawski et al.

7 Bilaga 2 Tabell 2. Artikelmatris över inkluderad artikel. Författare årtal land Studiedesign Population Intervention Jämfört med Effektmått Resultat Kommentar Poltawski L. et al Storbrittanien Randomiserad kontrollerad pilotstudie Dator-genererad rando-misering med dold allokering Inklusion: Bekvämlighetsurval av 12 personer med avancerad Mb Parkinson, apomorfininjektioner samt noduli Juli 2007-Nov 2007 Ålder: median 65 år (IQR 51-72; range 47-75) Kön: 4 män 8 kvinnor UL 3MHz, 2ggr/v i 4 v. Behandlas av SG i hemmet. Två hudområden med noduli per patient valdes ut varav ett område behandlades. Det andra användes för att bestämma varje persons normalvärden. Blindad patient, behandlare Placebo UL 0MHz, 2ggr/v i 4 v. Behandlas av SG i hemmet. Två hudområden med noduli per patient valdes ut varav ett område behandlades med placebo- UL. Det andra användes för att bestämma varje persons normalvärden Mätning före varje behandling, efter sista behandlingen samt 4 v senare. Vävnadsförhårdnad bedömdes med Durometer samt utifrån den som injicerades åsikt om lämplighet att nu injicera i området. Noduli-ömhet med tryckalgometri. Grad av vävnadsförändring med sonografi enligt skala: 0=ingen förändring, 1=delvis normaliserat, 2=helt normaliserat. Ingen skillnad för vävnadsförhårdnad eller noduliömhet i någon grupp. 2/ 6 i båda grupperna ansåg att även kontrollområdet nu åter var lämpligt att injicera i. Exp: 5/ 6 bedömdes behandlat område åter lämpligt för injektion. 5/ 6 förbättrade enligt sonografi-skalan. Kontroll: 1/ 6 bedömdes placebo-behandlat område åter lämpligt för injektion. Sonografi-skalan förbättrades men inte lika mycket Medelhög studie- kvalitet Powerberäkning saknas Lågt bevisvärde Exp: 6 (2 män) Kontroll: 6 (2 män) UL: ultraljud; Exp: experimentgrupp; SG: sjukgymnast Blindad mätare Inget bortfall Analys för uppföljning efter 4 v gjordes inte då flera personer börjat injicera i området. Statistiska jämförelser mellan grupperna rapporteras med viss information om spridningsmått Grupperna var lika vid studiestart. Analyserade i allokerad grupp.