Välkommen till kursen

Transkript

1 Välkommen till kursen Från förlossningsskada till prolaps bäckenbottendysfunktion genom livet Bäckenbottencentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i samarbete med SFOG

2 Operation av prolaps är en av de äldsta gynekologiska operationer som är beskrivna i litteraturen Susruta, India B.C smör och varm mjölk Cleopatra, 300 B.C uttorkande lösningar vaginalt Dicles of Carystos, 350 B.C granatäpple doppat i vinäger

3 Hippocrates, medicinens fader, B.C. Etiologi; Våta fötter Trötthet Fattigdom Sexuell aktivitet Behandling Scarification av vaginal slemhinnan och application av olika medicamenter Hippocratic Succesion

4 Samband mellan vaginal förlossning och bäckenbottenskador (prolaps) Soranus (100-talet efter Kristus) - obstetrikens fader Orsaker till livmoderframfall: Moderkakan slits ut häftigt Förlossning med krok Ref: Soranus Kvinnolära, om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård och kvinnosjukdomar i översättning av Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing (Paul Åströms förlag)

5 Ansträngningsinkontinens 1914 Kelly There is a type of urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder and having no relation to fistula, which most frequently comes on following childbirth

6 Manchester skolan, sent 1800-tal Arhibald Donald, W.E Forhergill Etiologi Förlossningsskada Tungt arbete ( industriella revolutionen i norra England, ) Vävnadssvaghet Postmenopausal atrofi Ökat intraabdominellt tryck

7 Bäckenbottensvaghet ett folkhälsoproblem > 6000 kvinnor/år opereras för prolaps i Sverige I litteraturen dåligt samband mellan symtom och anatomiska fynd

8 Prevalens av anatomisk prolaps Serie1 Serie2 Serie3 Stage 0 Stage I Stage II Stage III Stage IV 1.. Swift SE (2000) The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 183: Swift SE, Tate SB, Nichols J (2003) Correlation of symptomology with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 189: Barber M, Walters M, Bump R. Association of the magnitude of pelvic organ prolapse and presence and severity of symptoms

9 Prevalens, symtomgivande prolaps (Frågeformulär) Mac Lennan (2000), Australien 1544 kvinnor år 8,8% Kumari (2000), Indien 2990 kvinnor >15 år 7,6% Tegerstedt (2004), Stockholm 5489 kvinnor, år 8,3 %

10

11 Bäckenbottendysfunktion riskfaktorer Ärftlighet Bindvävsfaktorer Vaginal förlossning (stort barn, bindväv, muskelskada, nervskada) Hormonella faktorer? Ålder BMI Livstilsfaktorer (motion, kost?) OGU 2018 Bäckenbotten

12 Riskfaktorer för symtomgivande framfall Tegerstedt et al, SöS Metod: Tvärsnittstudie med validerade frågor om symtomgivande prolaps till slumpmässigt utvalda 8000 Stockholmskvinnor, år Resultat: Svarsfrekvens 5489 (69%) Ref :Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005

13 Riskfaktorer för symtomgivande framfall Resultat (Multivariat modell) Ökad risk med stigande ålder med högsta prevalensen vid års ålder Ingen förlossning/1 förlossning OR 3,9 Stigande antal förlossningar, > 4 barn OR 10,7

14 Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall Tegerstedt 2006 Metod: Retrospektiv fallkontroll-studie 454 testpositiva kvinnor för symtomgivande framfall =fall, 405 testnegativa kvinnor =kontroller. Resultat: analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning analyserades I slutlig multivariat modell; Ålder, paritet, klipp och eller bristning (analsfinkterskada eller stor vaginal bristning) ökade risken för symtomgivande framfall. Ref: Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach Am J Obst Gyn 2006

15 Andra riskfaktorer (ej obstetriska) för symtomgivande framfall Miedel et al,sös Metod: Retrospektiv fallkontroll-studie 454 testpositiva kvinnor för symtomgivande framfall =fall, 405 testnegativa kvinnor =kontroller,72 frågor om tänkbara riskfaktorer Resultat: 655 (76,2 %) besvarade enkäten. Ref: Nonobstetrisk riskfactors for symptomatic pelvic organ prolaps- Obstet Gynecol 2009

16 Resultat Hereditet- (kvinnor med syster eller mamma, opererad för urininkontinens eller prolaps) - OR 3,3 Tunga lyft(> 5kg) - OR 2,0 Anamnes med annan bindvävssjd (varicier/bråck/hemorrojder) - OR 1,9 Övervikt BMI över 25 OR 1,9 Tarmtömningsvårigheter o obstipation OR 2,1 Bäckenbottenträning skyddar ej

17 Patofysiologi Förlust av bäckenbottens stödfunktioner Vaginal förlossning direkt skada av endopelvina fascian eller indirekt skada på muskler och nerver Ökat tryck Trycket av den gravida livmodern och moderns ökade kroppsvikt påverkar bäckenbotten Ökat intraabdominellt buktryck tex övervikt kan ofta leda till prolaps och urinläckage. Obstipation är en viktig faktor vid patogenes av bakväggsdefekt

18 Patofysiologi Kollagen och hormoner Många studier har rapporterat en minskning av kollagen hos kvinnor med prolaps och urininkontinens Studier har påvisat att det finns receptorer för östrogen och progesteron i bäckenbottens muskler och ligament. Minskade hormonhalter efter menopaus kan resultera i minska elasticitet

19 Vaginas upphängning

20 What's new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? Delancey 2016 The longest-running debate about the etiology of pelvic organ prolapse concerns whether muscle or connective tissue is the most critical element in pelvic organ support. The hypothesis that levator ani muscle injury is an important cause of pelvic organ prolapse put forth by Halban and Tandler in 1907 is now proven

21 Delancey 2016 Major levator injury (injury affecting more than half of the muscle bulk) is found in 16% of women with normal pelvic organ support but in between 34 and 55% of women with prolapse, thus proving the association between levator ani muscle injury and pelvic organ prolapse. This injury specifically involves the pubovisceral portion of the muscle but does not involve the puborectal portion, a point made somewhat confusing because some authors have used the term puborectal for the injured portion of the muscle before this distinction was clarified

22 Diagrammatic representation of interactions between levator ani muscle, anterior vaginal wall prolapse, and cardinal/uterosacral ligament suspension. With normal levator function (a), the vaginal walls are in apposition, and anterior and posterior pressures are balanced. Levator damage (b) results in hiatal opening, and the vagina becomes exposed to a pressure differential between abdominal and atmospheric pressures. This pressure differential (c) creates a traction force on the cardinal ligament (CL) and uterosacral ligament (USL). Modified from DeLancey DeLancey

23 Vilken betydelse har en levatorskada? Större hiatus öppning Minskad muskelstyrka vid kontraktion Tidig utveckling av framfall Ökad risk för recidiv av framfall efter operation Adekanmi, O Int Urogyn J Pelvic floor dys, 2009 Model et al, Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2010 Weemhoff et al, Int Urogynecol J 2012 Dietz et al, Ultra Obstet Gynecol, 2010 Delancey et al 2010 OGU-dagar 2018

24 Riskfaktorer för levatorskada Låg BMI hos modern(ref 1-2) Stort barnhuvud Assisterad förlossning (Tång och VE) Snabb förlossning? Vältränad mamma? 1.Levator ani defects and the severity of symptoms in women with anterior compartment pelvic organ prolapse. Oversand et al Int Urogynecol J Jun Can pelvic floor trauma be perdikted antenatally? Cauwell-Hall J et al ; Acta Obstet Gynecol Scand Feb 2 OGU-dagar 2018

25 Utmaningar idag 38 år, II-para Ofta urinläckage vid ansträngning Svårt att tömma tarmen vid förstoppning Globuskänsla Gyn us : prolaps av både främre och bakre vaginal väggen 2 cm nedom hymenalringen Vad är orsaken till patientens prolaps????? Vilka symtom är relaterade till prolapsen? Vilka symtom förbättras av en operation?