Välkommen till Förlossningsrelaterade bäckenbottenskador - Prevention, diagnostik och akut handläggning. Följder av skador på kort sikt

Transkript

1 Välkommen till Förlossningsrelaterade bäckenbottenskador - Prevention, diagnostik och akut handläggning. Följder av skador på kort sikt Karolinska Bäckenbottencentrum arrangerar i samarbete med SFOG och SBF

2 Bäckenbottenskador efter förlossning Historisk bakgrund Epidemiologi Var står vi nu, 2018? Patienten, media, politiken och professionen

3 Samband mellan vaginal förlossning och bäckenbottenskador (prolaps) Soranus (100-talet före Kristus) - obstetrikens fader Orsaker till livmoderframfall: Moderkakan slits ut häftigt Förlossning med krok Ref: Soranus Kvinnolära, om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård och kvinnosjukdomar i översättning av Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing (Paul Åströms förlag)

4 Leonardo da Vinvi

5 Ansträngningsinkontinens 1914 Kelly There is a type of urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder and having no relation to fistula, which most frequently comes on following childbirth

6 Förlossningens effekter på bäckenbotten RR 11.5 Prolaps 4 2,8 GSUI Mant, Br J Ob Gyn Paritet

7 Ansträngningsinkontinens och graviditet review (534 artiklar) Int Urogynecol J Jun; 24(6): Prevalens för ansträngningsinkontinens under graviditet var 41 % ( %) och ökade mot slutet av graviditeten

8 Urininkontinens och graviditet/förlossning i Norge Populationsbased studie n (n=43 279) Medelålder: 29 Urinary incontinence during pregnancy. Wesnes et al Obstet Gynecol 2007

9 Prevalens och riskfaktorer för urininkontinens i samband med förlossning Wesnes et al, Norge (2009), Norwegian Mother and Child Cohort Study Populationsbaserad prospektiv cohortstudie med förstgravida med frågeformulär v 15, v 30 och 6 månader postpartem. Prevalens av urininkontinens var 48 % vid v 30 och 31 % vid 6 mån postpartem. Riskfaktorer för urininkontinens var vaginal förlossning OR 4,7 Sugklocka OR 5,1 Tång OR 5,5 Ref: The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartem.a cohort study. BJOG Apr;116(5):

10 Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens Foldspang et al, Danmark (2006) Tvärsnittsstudie med 6240 kvinnor (20-59 år). Frågeformulär om urininkontinens. Kontrollgrupp para kvinnor Vid ålder över 30 år vid första förlossningen sågs en ökad risk för urininkontinens.. Samband mellan perineal suturering och urininkontinens påvisades Ref; Risk of postpartum urinary incontinence associated with pregnancy and mode of delivery.acta Obstet Gynecol Scand Oct;83(10):

11 Riskfaktorer för symtomgivande framfall Tegerstedt et al, (2005) Tvärsnittstudie med validerade frågor om symtomgivande prolaps till slumpmässigt utvalda 8000 Stockholmskvinnor, år Svarsfrekvens 5489 kvinnor (69%) Ingen förlossning/1 förlossning OR 3,9 Stigande antal förlossningar, > 4 barn OR 10,7 Ref; Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Jun 29;

12 Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall Tegerstedt et al, (2006) Retrospektiv fallkontroll-studie 454 testpositiva kvinnor för symtomgivande framfall =fall, 405 testnegativa kvinnor =kontroller. analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning I slutlig multivariat modell: Klipp och/ eller stor vaginalbristning (inkl analsfinkterskada) ökade risken för symtomgivande framfall. Ref: Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach Am J Obst Gyn 2006 Jan;194(1):75-81.

13 Analinkontinens efter förlossning Nordenstam et al (2009) Danderyd Prospektiv observationsstudie av en kohort som besvarade ett frågeformulär om urininkontinens. 10-årsuppföljning med 246 av 304 kvinnor (81%). 35 av 246 (14%) hade en sfinkterruptur vid förlossningen. Prevalens av analinkontinens 10 år efter förlossningen var 57 % hos de kvinnor som haft en sfinkterskada och 28 % hos de utan. Ref: Natural progression of anal incontinence after childbirth.int Urogynecol J; 2009 sep 20(9)

14 Analinkontinens efter förlossningsutfall Emily C et al Studiedesign; Cohortstudie (Mothers Outcomes After Delivery (MOAD): 937 kvinnor Metod: Baserad på förlossningsutfall tre grupper; A. klinisk sfinkterskada (90 kvinnor) grupp B. Vaginal förlossning utan sfinkterskada (320), grupp C. Endast förlösta med sectio (527) Frågeformulär 5-10 år efter förlosning Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire and the short form of the Colorectal-Anal Impact Questionnaire Resultat: Kvinnor med sfinkterskada rapporterade mer besvär med analinkontinens och mest negativ påverkan på livskvalitet Ref: Obstetrical anal sphincter laceration and anal incontinence 5-10 years after childbirth; Am J Obstet Gynecol Nov;

15 Defects on endoanal ultrasound and anal incontinence after primary repair of fourth-degree anal sphincter rupture: a study of the anal sphincter complex and puborectal muscle A. SAKSE, N. J. SECHER, M. OTTESEN and M. STARCK Hvidovre Hospital, Denmark and University Hospital, Malmö Metod: 84 kvinnor med grad 4 bristning besvarade ett frågeformulär om analinkontinens och inviterades till en ultraljudsundersökning. Analinkontinens definierades utifrån Wexners score och ultraljudsdefekt utifrån Starcks score Konklusion: 1-9 år efter en sfinkterskada hade 67 % analinkontinens. Det fanns ingen association melllan analinkontinens och ultraljudsdefekt men det fanns en association mellan M puborektalis vinkel och ultraljudsdefektens omfattning

16

17 Symtom och ultraljudsfynd efter sfinkterskada 456 kvinnor med en grad 3-4 bristning undersöktes tre månader efter partus med ultraljud och frågeformulär, juni 2008-februari (26%) kvinnor hade flatus inkontinens, 11 (2%) hade urge fekal inkontinens och 27 (6%) hade soiling. 104 (22.8%) hade en kvarstående defekt I externa sfinktern. Ref: Anal endosonographic assesment of the accuracy of clinical diagnosis of obstetrics anal spinkterinjury and correlation with anal function with anal function and symptoms. Schizas A1, Igualada-Martinez P1, Lyons M1, Darakhshan A1, Oteng-Ntim E1, Williams A1 St. Thomas Hospital Abstract ICS 2012

18

19 Svensk avhandling 2013 från Göteborg Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvic floor-a comparison with caesaraean section in one-parae women Maria Gyhagen Metod: Nationell cohort med 5236 kvinnor som fött 1 barn Brevenkät 2008 (31 validerade frågor om förekomst av UI,AI o prolaps. Dessa uppgifter koplades till MFR (gvikt,längd,fostervikt, o uppgifter om förlossningsförlopp Resultat: Efter vaginal förlossning ökade förekomst av fekal inkontinens med 4 %, urinläckage med 12 % och symtomgivande prolaps med 8 % jmf med sectio.

20 Physical sexual problems after rupture of the anal sphincter A literature study Degree project in sexual, reproductive and perinatal health, 15 hp. (Advanced level), 2011 Susanne Järvenpää o. Åsa Johansson, barnmorskeelever Syfte:Att genom en litteraturstudie kartläggade fysiska sexuella problem som kan uppstå efter en sfinkterruptur i samband med förlossning. Metod: En litteraturstudie där resultat från kvantitativa studier har sammanställts. 14 vetenskapliga artiklar inkluderades i studien. Resultat: Smärta i perineum är vanligare bland de kvinnor som drabbats av sfinkterruptur än bland dem med mindre bristningar och det påverkar deras självskattade hälsa negativt... Dyspareuni är vanligare efter en sfinkterruptur och kan leda till besvär under flera år. Sfinkterruptur ökar även risken för analinkontinens i samband med samlag.

21 Bristningsregistret 2015 Analinkontinenspoäng enligt Wexner efter grad 2, 3 resp 4

22 Från media och patientgrupper

23 2012 Förlossningsskador misstänks mörkas i journalerna Uppdrag granskning kan avslöja uppgifter som visar på stora brister i förlossningsvården. Kvinnor har skickats hem utan vare sig en korrekt diagnos eller operation och barnmorskor misstänks i vissa fall medvetet låtit bli att rapportera om allvarliga skador. -.

24 Var tjugonde får allvarliga bristningar Dagens Nyheter Stockholms mödrar spricker oftare än andra under förlossning. Stressen kan vara en bidragande orsak till skadorna, menar forskare och barnmorskor. Det kan bero på högt arbetstryck och att man ibland troligen forcerar förlossningar i onödan, säger barnmorskan Ia Jeppsson. Ändtarmsskadorna vid förlossning har ökat under 2000-talet i hela landet. Så kallad sfinkterruptur, när kvinnan spricker mellan slida och anus, har länge hyssjats ned och skambelagts. Trots en allt mer högljudd debatt från kvinnor som fått livslånga inkontinensproblem, samt ett aktivt arbete för att för att minska andelen ändtarmsskador, är problemet fortfarande stort. Och störst är det i Stockholm. Nära var tjugonde mamma i Stockholms län, 4,3 procent, drabbades 2012 av allvarliga bristningar. Bland förstföderskorna i länet fick hela 7 procent ändtarmsskador. I landet i snitt drabbades endast 3,4 procent enligt Socialstyrelsen.

25 SVT. Debatt 20/2 2014: förlossningsskador Sen ska vi ta fittrevolutionen in i studion. Varannan kvinna får någon slags form av skada vid sin förlossning. Ändå är det många som upplever att de inte får någon hjälp eller stöd. Bloggaren Blixa vill starta en revolution missa inte hennes och de andra kvinnornas möten med vården.

26

27 Nya patientlagen Alla har rätt till en second opinion Egenremisser ökar

28 Vad har hänt politiskt? Regeringen och SKL slöt i december 2015 en överenskommelse om en förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa. Överenskommelsen omfattar sammantaget 720 miljoner kronor, varav 700 miljoner kronor betalas ut som stimulansmedel till landstingen

29 Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus Kartläggning av nuläge och förbättringsområden Sverige strävar efter att uppnå en jämlik vård som utgår från individens behov. En god och säker förlossningsvård samt ett hälso- och sjukvårdsystem som är lyhört för kvinnors olika behov är viktiga delar av en jämlik vård. Sveriges hälso- och sjukvård är av hög kvalitet men samtidigt visar denna kartläggning att det finns utmaningar och förbättringsmöjligheter inom förlossningsvården samt annan vård som rör kvinnors hälsa. - See more at: ningsvard-och-kvinnors-halsa-ifokus.html#sthash.jcuaekui.dpuf

30 2 SBU-rapporter 2016, en pågående Analsfinkterskador vid vaginal förlossning Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning- En kartläggning av systematiska översikter Fortsättning på SBU projekt om prioritering av kunskapsluckor inom förlossningsskador (patienter o kliniker)

31 Vad har hänt inom professionen?

32 Bakom backenbottenutbildning.se står Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) och Svenska Barnmorskeförbundet (SBF). Materialet har sammanställts av: SFOG: Eva Uustal (gynekolog), Marie Bolin (obstetriker), Monica Orrskog (obstetriker) och Gunilla Tegerstedt (gynekolog) SBF: Malin Edqvist, Ann Olsson och Marianne Weichselbraun (alla barnmorskor) För finansieringen av programmet står Löf. Bäckenbottenutbildningen har sitt ursprung i Säker Förlossningsvård, ett projekt vars första omgång syftade till att minska förlossningsskador på barn. I projektets andra omgång innefattades även skador på mamman, främst då bäckenbottenskador. Den modell projektet använder bygger på icke-normerande självvärdering, extern granskning/peer-review, åtgärder samt uppföljning.

33 BLUBB Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbotten BLUBB Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbotten

34 Runt om i landet. Förbättringsarbete i Göteborg, Hudviksvall, Jönköping, Halland, och många andra kliniker för att sänka frekvensen av sfinkterskador Gynzone, SÖS o många andra kliniker Karin Laine från Norge Sultan

35 EVA-studien Ansvarig Överläkare Sophia Brismar-Wendel, Danderyds Kvinnoklinik EVA-studien är en vetenskaplig studie för att undersöka om lateralt snedklipp minskar graden av sfinkterkskador. Studien ska även visa hur klipp eller bristning påverkar underlivet och sexlivet (validerad frågeformulär ) 6 månader efter förlossning klinisk undersökning och bäckenbottenultraljud 3D (Karolinska BBC) Deltagande kliniker: Danderyd, Helsingborg, Falun, Uppsala

36 ,, the author MD J. Eric Jelovsek, Ska instrumentella förlossningar överges till fördel för kejsarsnitt? Ska kvinnor få välja kejsarsnitt? Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery AJOG 2017 Jelovsek JE 1, Chagin K 2, Gyhagen M 3, Hagen S 4, Wilson D 5, Kattan MW 2, Elders A 4, Barber MD 2, Areskoug B 3, MacArthur C 6, Milsom I 3. urininkontinens innan graviditeten ålder vid förlossningen antal förlossningar tidigare ärftlighet/familjehistorik barnets uppskattade vikt (över 4 kg ökad risk) och huvudstorlek mammans längd (under 160 cm ökad risk) och mammans vikt

37 Vårdförbundet webenkät september 2018 till barnmorskor 562 barnmorskor svarade, 70% har fått vidareutbildning Var femte barnmorska känner sig otrygg med att sy bristningar, Framför allt är det djupa och mer komplexa Grad 2 bristningar som skapar osäkerhet. Ju mer jag lär mig, ju mer förstår jag att jag inte kan På grund av arbetsbelastning har jag behövt suturera sådant jag inte känt mig trygg med och känt att jag inte är helt säker på att det blev rätt Underbemanning gör det svårt att vara två vid suturering, speciellt nattetid med höga patientflöden. Här ligger ett tungt arbetsgivaransvar Åtta av tio barnmorskor upplever att de behöver mer kunskap om anatomi, hur bäckenbottens muskler fäster och fungerar- Många, efterfrågar också mer praktisk träning i att sy.

38 Vi vill med denna kurs Uppmärksamma bäckenbotten som helhet,inte bara sfinkterskador utan även förståelse för grad 2 bristningar och levatorskador Ska vi i kvinnosjukvården motivera kvinnor att föda vaginalt måste vi också lyssna på kvinnors symtom efter förlossningen och sätta anatomiska fynd och symtomatologi i förhållande till behandlingsmöjligheter. Vi måste ständigt förbättra och utvärdera sutureringsteknik vid den akuta skadan och vid rekonstruktiv kirurgi Belysa olika former av prevention vid förlossning för att minska risken för skador