Alder og perinatalt utfall. Ulla Waldenström Jordmor Professor Emerita

Transkript

1 Alder og perinatalt utfall Ulla Waldenström Jordmor Professor Emerita Perinataldag Oslo 28 mars 2019

2

3 Syfte Att undersöka om risken för - fosterdöd - för tidig födsel - värkrubbningar - perinealbristning ökar med kvinnans ålder, oberoende av paritet

4 Metodik i alla 4 studier

5 Data Medicinska födelseregistret - 98% av alla förlossningar - Årlig validering i relation till befolkningsregistret

6 Analyser Ett dataset för varje paritetsgrupp Logistisk regressionsanalys med 3 modeller för varje dataset Model 1: justerad för förlossningsår Model 2: justerad för störande faktorer (confounding factors) Model 3: justerad för störande och medierande faktorer

7

8 Bakgrund Hög ålder (advanced maternal age) och förstföderska (nulliparity) är var för sig en oberoende riskfaktor för fosterdöd. Hög ålder har samband med åldersförändringar I blodkärlen och minskad funktion i placenta. Paritet kan möjligen påverka risken för fosterdöd på olika sätt Så vilken är den kombinrade effekten av hög ålder och paritet?

9 Causes of stillbirth in 617 cases * - Placental pathology 29% - Infection 12% - Cord complication 9% - Maternal medical disorders 7% - Congenital anomalies 6% - Intrapartum events 3% - No explanation found 30% * Flenady et al 2011.

10 Population Alla graviditeter i Medicinska födelseregistret som uppfyllde följande kriterier: - Enkel börd - Gestation 28 veckor eller senare - Kvinnans ålder 25 år och äldre - 1:a, 2:a och 3:e barnet

11 Ålderskategorier år : Referens = år år 40 år

12 Förlossningsår Störande faktorer Familjesituation (bor med barnafaderna eller ej) Födelseland (Sverige/ Ej Sverige) Utbildning Rökare i tidig graviditet Moderns längd BMI Anamnes på fosterdöd i tidigare graviditet Intervall (år) från föregående graviditet

13 Pregestational diabetes Medierande faktorer Gestational diabetes Pregestational hypertension Preeclampsia Intrauterine growth restriction

14 Resultat

15 Rates (%) of stillbirth by maternal age 1st births 2nd births 3rd births Women with low or medium level of education 0,6 0,7 Women with high level of education 0,7 0,3 0,4 0,2 0,3 0, Maternal age

16 Adjusted OR ( 95% CI) Age-related risk of stillbirth * (Reference 1: years) 4 3,5 1 st births (n= ) 2 nd births (n= ) 3 rd births (n= ) 3 2, , , Maternal age * Analyses based on high educatad women

17 Adjusted Odds Ratio with 95% CI Risk of stillbirth by maternal age in a low-risk group of non-smokers of normal weight 4 3,5 3 1 st births (n= ) 2 nd births (n= ) 3 rd births or more (n= ) 2, , , Maternal age

18 Slutsats Advanced maternal age is an independent risk factor for stillbirth in nulliparous women. This age-related risk is reduced or eliminated in parous women, possibly as a result of physiological adaptation during the first pregnancy.

19 Fysiologiska mekanismer Utero-placental underperfusion caused by sclerotic lesions in the myometrial arteries? Autopsy of 62 non-pregnant women after accidental death: increase of sclerotic lesions in the myometrical arteries increased from 11% at age years to 83% after age 39 (Naeye R,1983). There is some evidence suggesting that the haemodynamic adaptation occurring during the first pregnancy may permanently modify uterine arteries, contributing to decreased vascular resistance and facilitated uteroplacental blood flow in the next pregnancy. Hormonal changes?

20

21

22 Bakgrund För tidig födsel har ännu inte kunna förebyggas, främst för att dess specifika orsaker är komplexa och svåra att identifiera hos enskilda patienter. Spontan för tidig födsel betraktas som ett syndrom initierat av av multipla meknismer, såsom infektion och inflammation, uteroplacentär ischemi och blödning, uterin uttänjning, cervixinsufficiens, hormonella störningar, stress, eller immunologiska processer.

23 Population Alla graviditeter i Medicinska födelseregistret som uppfyllde följande kriterier: - Levande barn - Enkel börd - Kvinnan 20 år och äldre - 1:a, 2:a och 3:e barnet

24 Ålderskategorier år år: Reference = år år 40 år

25 Störande faktorer preterm birth Förlossningsår Utbildning Födelseland Rökare i tidig graviditet BMI Anamnes på för tidig födsel

26 Medierande faktorer preterm birth Pregestational diabetes Gestational diabetes Hypertension Preeclampsia SGA

27 Result

28 Percent Rates (%) of very and moderately preterm birth by maternal age 1st births 2nd births 3rd births 7 6 Very PTB (22-31 weeks) Moderately PTB (32-36 weeks) Maternal age

29 Rates (%) of very preterm birth by maternal age 1st births 2nd births 3rd births 1,8 1,3 0,8 0,7 0,7 0,5 0,4 0,9 0,5 0,5 0,5 0,7 0,6 0,9 1, Maternal age

30 Adjusted OR (95% CI) Age-related risk of very preterm birth (Reference 1: years) 4 3,5 1 st births (n= ) 2 nd births (n= ) 3 rd births (n= ) 3 2, ,5 1 0, Maternal age

31 Adjusted OR (95% CI) Risk of very preterm spontaneous births by maternal age and parity 4,5 4 1 st births (n=474516) 2 nd birth (n=393803) 3 rd birth (n= ) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Maternal age

32 Adjusted OR (95% CI) Risk of very preterm indicated * births by maternal age and parity 5 4,5 4 1 st births (n= ) 2 nd births (n= ) 3 rd births (n= ) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Maternal age * Starting with induction or caesarean section before the onset of labour

33 Slutsats Advanced maternal age is associated with an increased risk of preterm birth, irrespective of parity, especially very preterm birth. Women aged 35 years and older should be regarded as a risk group for very preterm birth.

34 Fysiologiska meknismer Blood circulation? Lower levels of progesterone? Stress?

35

36

37 Bakgrund Hög ålder (advanced maternal age) har samband med värkrubbningar (labour dystocia) hos förstföderskor. Otillräckligt med kunskap om effekten hos omföderskor.

38 Tidigare kunskap Caesarean section (%) 30 22,9 11,5 14,5 17,8 < Maternal age Swedish Medical Birth Register (n= pregnancies)

39 Definition Labour dystocia was defined by one or more of the following ICD codes (International Classification of Diseases 10): O620 Primary inadequate contractions O621 Secondary uterine inertia O622 Other uterine inertia O629 Abnormality of forces of labour, unspecified O630 Prolonged first stage of labour O631 Prolonged second stage of labour O639 Long labour, unspecified

40 Population Alla graviditeter i Medicinska födelseregistret som uppfyllde följande kriterier: - Fullgången graviditet ( 37 veckor) - Levande barn - Enkel börd - Huvudbjudning - Vaginal förlossning eller akut kejsarsnitt - 1:a, 2:a and 3:e barnet

41 < 25 år: Reference = år år år 40 år Ålderskategorier

42 Störande faktorer labour dystocia Förlossningsår Utbilding Födelseland Rökare i tidig graviditet Moderns längd BMI Gestation (vecka) Bjudning Barnets födelsevikt

43 Medierande faktorer labour dystocia Induktion Epidural

44 Resultat

45 Percent Rates (%) of labour dystocia by maternal age st births 2 nd births 3 rd births Maternal age Alla births (except elective Cesarean sections)

46 Adjusted OR, 95% CI Age-related risk of labour dystocia (Reference 1: <25 years) 4 3,5 3 1 st births (n= ) 2 nd births (n= ) 3 rd births (n= ) 2,5 2 1, ,5 0 Maternal age

47 Slutsats Maternal age is an independent risk factor for labour dystocia in first, second and third births. Although age-related risks by parity are relatively similar, more nulliparous women will be exposed to labour dystocia due to their higher baseline rate.

48 Fysiologiska meknismer Ageing processes in the myometrium? Blood circulation? Hormones?

49

50

51 Definition av OASI (Obstetric Anal Sphincter Injury) Perinealbristning som omfattar den externa och/eller den interna analsfinktern

52 Bakgrund

53 Ökad uppmärksamhet på grund av Allvarliga konsekvenser i form av anal inkontinens Ökad förekomst i många länder Stor variation i rapporterad förekomst, från mindre än 2% till 27% hos förstföderskor och 8,5% hos omföderskor vid bedömning med endoanalt ultraljud

54 Obstetric anal sphincter injury in the Nordic countries %

55 Obstetric anal sphincter injury in primiparas in Swedish counties 2014

56 Varför sådana skillnader? Diagnostisering? Dokumentation? Handläggning? Population? (etnicitet, moderns ålder, barnets födelsevikt? Obstetriska interventioner? (tång, sugklocka )

57 Rapporterade riskfaktorer Barnet Hög födelsevikt Stort huvudomfång Vidöppen bjudning Skulderdystoci Långt utdrivningsskede Handläggning av förlossningen Instrumentell förlossning Medial episiotomi Förlossningsställning Sätt att skydda perineum (Motstridiga resultat om effekten av epidural) Modern Förstföderska Hög ålder Tidigare kejsarsnitt Anamnes på OASI Födelseland i Asien eller Africa Åldersrelaterad morbiditet: diabetes och gestationsdiabetes

58 Population Alla graviditeter i Medicinska födelseregistret som uppfyllde följande kriterier: - Fullgången graviditet ( 37 veckor) - Levande barn - Enkel börd - Vaginal förlossning - 1:a, 2:a och 3:e barnet

59 Ålderskategorier < 25 år: Reference = år år > 35 år

60 Störande faktorer Förlossningsår Utbildning Födelseland Rökare i tidig graviditet BMI Bjudning Födelsevikt Anamnes på OASI Anamnes på kejsarsnitt

61 Medierande faktorer Epidural Episiotomi Sugklocka Åldersrelaterad morbiditet: diabetes, gestatiosdiabetes, högt blodtryck och preeklampsi

62 Resultat

63 Rates (%) of OASI by maternal age 1st births 2nd births 3rd births 6,9 8 7,8 4, ,7 0,4 0,6 0,8 3 1,1 < Maternal age

64 Adjusted OR ( 95% CI) Age-related risk of OASI (Reference 1: <25 years 4 3,5 1 st births (n= ) 2 nd births (n= ) 3 rd births (n= ) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 < < < Maternal age

65 Slutsats Maternal age is an independent risk factor for OASI in first, second and third births. Although age-related risks by parity are relatively similar, more nulliparous women will be exposed to OASI due to their higher baseline rate.

66 Fysiologiska meknismer Ageing processes in muscles and connective tissues? Blood circulation caused by more sclerotic lesions?

67 Summering

68 OASI 1 (Reference) 1.66 ( ) 1.94 ( ) 1.95 ( ) Risk of adverse outcomes in nulliparas by maternal age, OR (95% CI) Maternal age (years) Outcome < Stillbirth 1 (Reference) 1.23 ( ) 1.86 ( ) 2.72 ( ) Very preterm birth (22-31 weeks) 1 (Reference) 1.28 ( ) 1.70 ( ) 2.37 ( ) Labour dystocia 1 (Reference) 1.36 ( ) 1.76 ( ) 2.13 ( ) 2.28 ( )

69 Hela kroppen åldras! Prevention?

70 Tack för er uppmärksamhet!

71 Medelålder vid barnafödande : barnet: år (andra halvan av 1800-talet) 1:a barnet 24 år (början av 70-talet) 1:a barnet: 29 år (2015) SCB