Klassificering av brister från internaudit

Transkript

1 Klassificering av brister från internaudit Del-21G seminarium 2015 Jukka Salo Slou

2 Klassificering av brister från internaudit Vid VK har det visat sig att Procedurer för klassificering av brister finns, men organisationer drar sig för att klassificera brister som allvarliga 2

3 21.A.165 Obligations of the holder (e) establish and maintain an internal occurrence reporting system in the interest of safety, to enable the collection and assessment of occurrence reports in order to identify adverse trends or to address deficiencies, and to extract reportable occurrences. This system shall include evaluation of relevant information relating to occurrences and the promulgation of related information; 3

4 Description of the problem 4

5 Circle of Life! CMM AM SM Oberoende granskning Xxx AB KUND Regeln Tillståndet Privilegiet NPH Produktion Produkten

6 Regelverket 21.A.158 Findings 1. a level one finding is any non-compliance with this Annex I (Part 21) which could lead to uncontrolled noncompliances with applicable design data and which could affect the safety of the aircraft; (21 working Days) 2. a level two finding is any non-compliance with this Annex I (Part 21) which is not classified as level one. (three months) (b) A level three finding is any item where it has been identified, by objective evidence, to contain potential problems that could lead to a non-compliance under point (a). (no immediate action ) 6

7 Klassificering av brister från internaudit Avvikelsehanterings procedur; Tydlig klassificering av avvikelser (nivå, termin) av auditören Kriterier för respektive nivå Handläggnings procedur RCA Kriterier för avslut stängning - uppföljning Eskalerings procedur Använd systemet! 7

8 Att finna roten till det onda Del-21G seminarium 2015 Jukka Salo Slou

9 Ny blankett med Auditrapport En sida per avvikelse

10 Att finna roten till det onda Grönköping 21.A.165 POE kap 2.xxx Produktionsdokumentation förvarades ej i förrådsutrymme enligt POE 2.xxx 10

11 1. Kompenserande åtgärd Produktionsdokument återfört till dokumentförråd enligt specifikation i POE 2.xxx AM A Msson Första åtgärden för att avhjälpa det omedelbara problemet att komma i compliance 11

12 2. Grundorsak På grund av att förrådet ligger i hus A tar det lång tid att ta sig till förrådet, Human factors varför dokumentation ställs undan på bord i hus B tills slutet av dagen och då lätt glöms bort AM A Msson Varför stod PD på bordet i hus B och inte i förrådet i hus A? NN hade ställt den där Varför hade NN ställt den där? NN skulle hjälpa JJ med process X och skulle inte hinna gå till förrådet i hus A innan. Varför skulle NN inte hinna gå till förrådet i hus A? Hus A ligger på andra sidan komplexet Varför ligger förrådet i hus A på andra sidan komplexet? Den har varit där redan innan hus B byggdes Varför har man inte flyttat förrådet? - 12

13 3. Åtgärdsplan Förrådet i hus A kommer att flyttas till hus B vid ombyggnad av hus B. Förrådet för dokumentation kommer då närmare produktionen. Se plan för ombyggnad bilaga 7. Beräknas klart AM A Msson Skulle mer tid behövas ansökan om förlängning till TS INNAN Due date! 13

14 4. Åtgärd Förrådet flyttat till hus B enligt plan i bilaga 7. POE uppdaterad med nytt förråd revision AM A Msson 14

15 Roten till det onda The corrective action plan defined by the organisation should address the effects of the non-compliance, as well as its root cause(s) and contributing factors. 15

16 Approved method? 16

17 Findings, root cause Preventive action is the action to eliminate the cause of a potential non-compliance, or other undesirable potential situation. Corrective action is the action to eliminate or mitigate the root cause(s), and prevent recurrence of an existing detected non-compliance, or other undesirable condition or situation. Proper determination of the root cause(s) is crucial for defining effective corrective actions to prevent reoccurrence. Correction is the action to eliminate a detected noncompliance. 17

18 Findings, root cause It is important that the analysis does not primarily focus on establishing who or what caused the non-compliance but why it was caused. 18

19 Plan the dive dive the plan 19

20 Tack för er uppmärksamhet! 20