Obesitas och graviditet. Marie Blomberg Professor Överläkare Kvinnokliniken Linköping

Transkript

1 Obesitas och graviditet Marie Blomberg Professor Överläkare Kvinnokliniken Linköping

2

3 Tema vikt och viktuppgång Graviditetsregistrets årsrapport 2018

4 Tabell 4.1 BMI (medelvärde) vid inskrivning i mödrahälsovård, BMI 26,0 25,5 25,0 24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 Förstföderskor Omföderskor Total

5 OR BMI och risken för missbildning 1,6 1,4 1,2 Any congenital malformation 1 Relatively severe congenital malformations 0,8 0,6 < BMI Blomberg et al. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010

6 Fetma klass I-III och risken för missbildning hos fostret MFR 1995 to 2007 Blomberg et al Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2010

7 2001 to 2014 Persson M et al BMJ. 2017

8 Fetma och missbildningmekanismer? Metabola förändringar: insulinresistens, hyperinsulinemi, latent diabetes typ II, hyperglykemi Brist på näringsämnen: bantning, näringsfattig kost Större behov av näringsämnen ex folsyra Inflammation

9 To investigate the association of obesity on platelet-derived thromboxane inhibition in high-risk women treated with low-dose aspirin for preeclampsia prevention High-risk obese women receiving low-dose aspirin for the prevention of preeclampsia have lower rates of complete inhibition of TXB 2. These data suggest that an increase in aspirin dosing or frequency may be necessary in this population. Finneran et al AJOG 2019

10 BMI och % suboptimal ultraljudsbild % BMI<30 Fetmaklass I Fetmaklass II Fetmaklass III fyrkammarbild ryggrad Hendler et al IntJ Obes Relat Metab Disord 2004

11 Impact of maternal body mass index on the antenatal detection of congenital anomalies Best et al BJOG 2012 Volume 119, Issue 12, pages

12 Practice Points-second-trimester anatomic evaluation in obese women They should be counseled on the lower detection rate and increased residual risk due to poor visualization. The optimal timing of ultrasound is between 18 and 24 weeks Experienced sonographers Repeat examination and more advanced equipment may improve visualization Using an ultrasound window with the shortest depth of subcutaneous adipose tissue can improve visualization Tsai P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

13 GDM För varje ökning av BMI med 5 enheter ökar risken för GDM med 48% Torloni et al Obes Rev 2009 Singh et al J Matern Fetal Neonatal Med 2012

14 From: Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery Cnattingius et al 2013 JAMA. 2013;309(22): doi: /jama En kvinna med sjuklig fetma har 4 gånger ökad risk att föda extremprematurt på grund av medicinskt inducerad förlossning, men också fördubblad risk att föda spontant Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

15 Graviditetshypertoni/preeklampsi Fetmaklass I 10,2% Fetmaklass II och III 12,3% Fetmaklass I 10% Fetmaklass II 12,8% Fetmaklass III 16,3 % Weiss et al Am J Obstet Gynecol 2004 Schummers et al Obstet Gynecol 2015

16 IUFD 3 2 Den fetmarelaterade risken är mest uttalad i fullgången graviditet och vid överburenhet Riskökning 1 0 IUFD BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Mekanismen? ökat inflammatoriskt svar placentainsufficiens onormal metabol profil Cedergren Obstet Gynecol 2004 Woolner et al Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015

17 Prepregnancy maternal body mass index and venous thromboembolism: a population based cohort study BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, Volume: 126, Issue: 5, Pages: , First published: 30 November 2018, DOI: ( / ) Butwick et al BJOG 2019

18 Preeclampsia aor 2.33 ( ) Still birth aor 3.17 ( ) GA 42 weeks aor 1.59 ( ) Post partum bleeding aor VD 1.39 ( ) aor CS 3.44 ( ) Obese adolescents compared with normal weight adolescents Spontaneous onset of labor aor 0.55 ( ) Induction aor 2.04 ( ) Acute Cesarean Section aor 2.45 ( ) Normal Vaginal Delivery aor 0.61 ( ) Adjusted for: smoking, calender year of delivery, maternal age, maternal comorbidity. PE and CS also adjusted for GA GA also adjusted for PE Shoulder dystocia and OASI also adjusted for birthweight. Ramo Isgren et al 2017.

19 Singleton Nonsmoking Normal weight Standard Woman primiparous years old No comorbidity

20 Overweight adolescents compared with standard women Normal Vag Delivery 1.53 ( ) Instr Vag Delivery 0.57 ( ) Cesarean section (all) 0.81 ( ) OASI 0.33 ( ) Postpartum bleeding(vd) 0.75 ( ) Preeclampsia 1.94 ( ) Still birth 1.76 ( ) < 28 weeks 2.88 ( ) Spontaneous onset 0.91 ( ) Induction 1.23 ( ) Ramo Isgren et al 2017.

21 Hur diskuterar ni med kvinnan om risker kopplade till obesitas?

22 Mödrahälsovårdens roll Folhälsoperspektivarbeta preventivt Ge kvinnor med fetma ett optimalt omhändertagande under graviditet och förlossning

23 Förlossning 3 Riskökning 2 1 BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 0 Induktion Sectio VE/tång Cedergren Obstet Gynecol 2004

24

25 Indikation för akut kejsarsnitt BMI Värkrubbning O62-63 Obstruktion O64-66 < * referens referens * * * 1.08 > * 1.56 Cedergren Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009

26 Förlossningstid Normalvikt 8,8h Klass I 9,1h Klass II 9,2h Klass III 9,8h Korrigerat för ålder och barnvikt Carlhäll et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013

27 Försämrad kontraktilitet hos obesa? Myometriet kontraherar sig med minskad frekvens och amplitud. Även förändringar i Cajonflödet. The force and Ca 2+ in spontaneously contracting myometrial strips taken from women having elective caesarean section at term (top). The amplitude and frequency of contractions from underweight (uw), BMI <19.9 kg/m 2 ; normal (n), BMI kg/m 2 ; overweight (ow), BMI kg/m 2 ; obese (ob), BMI >30 kg/m 2. Asterisks indicate statistically significant difference from normal-weight group. Zhang et al BJOG 2007

28 Vad kan påverka uteruskontraktiliteten hos obesa? Förändrad metabol profil? Leptin och Apelin (adipocytokiner från fettvävnad) utövar en hämmande effekt på kontraktioner i myometriet Hehir. Am J Obstet Gynecol Moynihan Am J Obstet Gynecol Förändrad förekomst/uttryck av oxytocinreceptorn? Garabedian et al såg en uppreglering av oxytocinreceptorn hos obesa förstföderskor. Grotegut et al fann inget samband Garabedian et al Am J Perinatol 2013 Grotegut et al. Reprod Sci 2013

29 Fetmaklass och leptinhalt Carlhäll et al. BMC Obesity 2016

30 Proposed mechanisms of the action of adipokine effects on myometrial contractility. a. Through mitogenactivated protein (MAP) kinase. b. Through activation of nitric oxide synthase. c. Through activation NAD +. d. By direct activation of Ca-activated BK type K channels. e. Through PGE3. f. By direct inhibition of L-type Ca channels. Seham AlSaif, Sadaf Mumtaz, Susan Wray A short review of adipokines, smooth muscle and uterine contractility Life Sciences, Volume 125, 2015, 2 8

31 Carlhäll et al. AOGS 2018

32 BMI och oxytocinreceptorn Correlation of myometrial oxytocin receptor gene expression Myometrial oxytocin receptor protein expression Grotegut et al Reprod Sci 2013

33 Maternal prepregnancy obesity and the risk of shoulder dystocia: a meta analysis For class III obesity versus nonobesity, the pooled RR of shoulder dystocia was 2.47 (95% CI: Zhang et al BJOG 2018 Volume: 125, Issue: 4, Pages:

34 BMI och postpartumblödning >1000ml BMI Total Blödning aor* 95% CI N=1,114,071 >1000ml N=50,565 (%) < , (4.1) ,787 26,594 (4.5) 1.00 Referens ,602 10,840 (4.6) ,398 3,382 (4.6) ,679 1,038 (4.8) , (4.6) *ålder, paritet, rökning

35 Placentaretention Atoni

36 BMI och postpartumblödning >1000ml Atoni Placentaretention OR 2,5 2 1,5 1 0,5 NS 0 < Justerat för ålder, rökning, paritet och födelseår Blomberg Obstet Gynecol 2011

37 BMI Partiell sfinkterskada aor 95%CI Total sfinkterskada aor 95%CI < ref ref MFR Justerat för födelseår, mammans ålder, barnets födelsevikt, fosterläge, instrumentell förlossning Blomberg Biomed Res Int 2014

38 BMI och AVD/anovaginal distance Hjertberg et al Biomed Res Int 2018

39

40 Perinatala komplikationer 4 3 OR Mec asp Fetal distress Apg<7 5 LGA BMI 29,1-35 BMI 35,1-40 BMI>40 Cedergren Obstet. Gynecol 2004;103:219-24

41 Vaginal förlossning eller sectio vid högt BMI? Välkända risker för modern vid sectio: Anestesiologiska risker: intubationssvårigheter, hypotoni, otillräcklig effekt av LA Operationskomplikationer: tekniskt komplicerat, blödning Postoperativa: serom, sårruptur, infektion

42 Neonatal aspiration/lungblödning, sepsis, kramper 4 3 OR Referens: normalvikt Aspiration/lungblödning Sepsis Kramper BMI BMI BMI 40+ Blomberg Obstet Gynecol 2013

43 BMI och risken för dåligt neonatalt utfall vid olika förlossningssätt Normal förlossning Elektivt sectio Instrumentell förlossning Akut sectio 3 OR 2 1 NS 0 < Blomberg Obstet Gynecol 2013

44 BMI och postpartuminfektion BMI Sårinfektion Endometrit Bröstböld OR 95% CI OR 95%CI OR 95%CI Term pregnancies Axelsson et al J Perinat Med 2017

45 Surgical site skin infection at caesarean section in the very severely obese. Surgical variables categorized by site of skin incision. SSSI rates did not differ between supra-panniculus transverse (27.7%) and infrapanniculus transverse (22.2%; p = 0.395) skin incisions. Dias M, Dick A, Reynolds RM, Lahti-Pulkkinen M, Denison FC (2019) PLOS ONE 14(6): e

46 BMI och amning Mothers who are obese before pregnancy breastfeed their infants for a shorter duration than normal weight mothers independent of maternal socioeconomic and demographic characteristics Oddy WH et al. J Pediatr. 2006;149:

47 Claesson et al Midwifery 2019

48 BMI och amning Mekaniska orsaker Lägre prolaktin nivåer Oddy WH et al. J Pediatr. 2006;149:

49 Maternal and neonatal outcomes after bariatric surgery; a systematic review and meta-analysis: do the benefits outweigh the risks? Primary analysis (comparison of pregnancy outcomes between women in the surgery group and women in a nonsurgery group who had similar body mass indexes with the surgery group before surgery) Subanalysis (comparison of pregnancy outcomes between women in the nonsurgery group who had similar body mass indexes with the women in the surgery group before pregnancy but after their surgery). Kwong. Obstetric outcomes after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2018.

50 Kwong. Obstetric outcomes after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2018.

51 Kwong. Obstetric outcomes after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2018.

52 Pregnancy and neonatal outcome after bariatric surgery Expert opinion recommends post-operative parturients should be monitored for nutritional deficiencies and supplementation given as required. Expert opinion recommends close observation and regular assessment of fetal growth throughout pregnancy. Large, retrospective studies have found no significant differences between pregnancies during and after the first year post-operatively. Nevertheless, expert opinion still recommends avoiding pregnancy for at least the first post-operative year. Experts strongly recommend the early involvement of a bariatric surgeon when post-operative parturients present with a potential surgical complication. Willis K,et al Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015

53 Take home message Ökad risk för missbildning hos fostret Färre missbildningar upptäcks vid ultraljud Oftare preeklampsi och IUFD Livmodern drar ihop sig sämre, längre förlossningstid och fler atoniska blödningar Minskad risk för bäckenbottenskador? Nyfödda barnen har fler allvarliga komplikationer under första levnadsveckan oavsett förlossningssätt Ökad risk för postpartum infektion Färre som ammar Efter fetmaoperation minskad risk för stort barn, ökad risk för SGA/IUGR