Graviditetsinducerad svår sjukdom

Transkript

1 Hepatos PE Graviditetsinducerad svår sjukdom SFOG-kurs Högriskobstetrik Eklampsi Ablatio AFLP Immitators ImImm : TTP, HUS etc Klåda under graviditet: Drabbar % av gravida Hepatos (ICP) % (80 % mild ICP, 20 % svår ICP) Övrigt: PUPPP/PEP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy/polymorphic eruption of pregnancy) Prurigo gestationis PFP (pruritic folliculitis of pregnancy) Gestationell bullös pemphigoid Atopisk dermatit, eksem etc Leversjd Intrahepatisk graviditetskolestas (ICP) = Hepatos Graviditetsspecifik. Annars oförklarlig klåda i 3:e trimestern Förhöjda f-gallsyror (>10 µmol/l): Markör för cholestas. Ses tidigt i förloppet. Frånvaro av annan leversjukdom. Ger ej leversvikt 1

2 Förhöjda fs-gallsyror (alltid) Förhöjda transaminaser (ofta) Förhöjt bilirubin=signifikant cholestas (sällan) Klinisk icterus (sällynt) Labprover normala inom 2-8 veckor postpartum Etnicitet Ärftlighet Flerbörd Hepatit C Kronisk leversjukdom Ökad känslighet för lm/droger S-bilirubin % 1.5% 0.6% Ej mild svår mkt svår ICP ICP ICP ICP Svår ICP: fs-gallsyror >40 Mkt svår ICP: fs-gallsyror > % 2-15% 0.1% The bile-acid pathway CA=cholsyra CDCA=chenodeoxycholsyra DCA=deoxycholsyra Gallsyror vid normal graviditet Serum Bile Acids Estrogen Progesterone NTCP OATP Bile acids é Cholesterol BSEP Individuell tröskel för omsättning av hormoner under graviditet? Hepatocyte 2

3 Gallsyror vid hepatos Serum Bile Acids Estrogen Progesterone NTCP OATP FXR Bile acids é Cholesterol MRP2 BSEP =Progesteronmetaboliter hämmare (troligen) UDCA kan minska denna enzymhämning UDCA minskar även absorption av gallsyror och kolesterol i tarmen Hepatocyte fs-gallsyror ökar initialt vid behandling med UCDA. Ta ej prov för snabbt vänta 7-10 dgr Geenes et al 2014, PLOS one Enzymmutationer som ger nedsatt möjlighet att metabolisera hormoner? Predisponerar för annan gallgångssjukdom längre fram i livet? Vad är orsaken till fetala komplikationer? Hepatos och fetal risk Ökad mängd gallsyror i amnion och fetal cirkulation:? Ökad tarmmotilitet -> mekoniumavgång myocardiocyter slår osynkat Uterusmyometriet ökad kontraktilitet Placentär vasokonstriktion (av gallsyror och mekonium?) Förtidsbörd, <37+0 (6-7%) Intrauterin död (0.5%) Fetal distress (5-6%) (HFA, ph<7.05, Apg<7 vid 5 ) Meconium i fostervatten, hinnor, placenta (8-20%) Svår ICP: 25 % 1-1.5% 15-30% % 3

4 Hepatos IUFD ICP Behandling Andel IUFD Active man agemen t No active management Med aktiv behandling och övervakning: IUFD <3.5% Induktion v (40) om indikation inte funnits tidigare UDCA (Ursofalk ) rekommenderad första-linjens behandling. Ursofalk 250 mg, 4 x1 tn (inget födointag 2 timmar före och efter tabletter). Stegvis ökande dos, upp till 20 mg/kg/d. Lindring av klådan inom 2 veckor UDCA minskar klåda och troligen gallsyror, alt (men inte alltid) UDCA anses säkert för fostret (UDCA en god gallsyra kardiovasculärt) UDCA minskar troligen prematuritet och fetal stress Cholestyramine (8 g/d) (Questran) UDCA (8-10 mg/kg/d) (Ursofalk) Kondrackiene J, Beuers U, Kupscinkas L. Gastroenterology. 2005;129: Förslag handläggning, SLL: 1. fs-gallsyror, Bilirubin, ALT, INR vid diagnos 2. HCV serologi, anamnes (utred och bedöm möjlighet till bakomliggande kronisk hepatobiliär sjukdom). Överväg OGTT 3. Följ fs-gallsyror, Bilirubin, ALT, bt, u-sticka 1g/var till varannan vecka 4. Ingen mer utredning om inte atypiskt förlopp eller symtom kvarstår p.p (Atarax, Lergigan mot klåda vid gallsyror <40) 5. UDCA om gallsyror >40 eller svår klåda 6. CTG vid å.b. om gallsyror > Induktion v om gallsyror någon gång >40 eller <40 men pågående behandling med UDCA 8. Induktion vid BPU om gallsyror <40 och utan behandling med UDCA fs-gallsyror: korrelerar till svårighetsgrad (>40 umol/l, >70umol/L) ICP Behandling forts. Rifampicin alternativ för svårbehandlad klåda? (Kombinera R + UDCA. Klåda bättre hos 50%.) UDCA+Cholestyramin? Plasmaferes? Naloxon/Naltrexon? Vitamin K iv/po vid prolongerad kolestas? Om svår ICP och tidig graviditet: Ring en vän Transaminaser och ALP: tillför ingen ytterligare information till diagnos eller svårighetsgrad. 4

5 Uppföljning postpartum? ü Epidemiologiska data: OR för framtida gallsjd, hepatit, autoimmun sjd, biliär cancer ü Hepatos är en uteslutningsdiagnos ü Rimligt med kontroll av leverprover 6-8 v postpartum eller om symtom inte går i regress. ü % återupprepningsrisk vid ny graviditet Hepatos PE Eklampsi AFLP Marchall et al 2013, 2015 Ablatio Immitators ImImm : TTP, HUS etc HemolysElevatedLiverenzymesLowPlatelet 1.Hemolys: haptoglobin <0,25 2. ASAT eller ALAT 1,2 μkat/l 3. Tpk <100 x 10 9 /L Incidens 0.2 % 5-10 % av preeklampsipatienter. 50 % har svår preeklampsi. 15 % saknar hypertoni vid debut. 15 % har ingen/obetydlig proteinuri % har svår epigastralgi/övre buksmärta. > 25 % debuterar post partum. 1. Microangiopatisk hemolytisk anemi 2. Periportal, fokal nekros i levern. Ev. i kombination med blödning 3. Ökad trombocytkonsumtion /destruktion leversvikt pga ser vi eller inser vi obstetriker först post partum 5

6 - komplikationer Organblödningar DIC (5-50 %) Leverruptur (1-2 %) Ablatio placenta (10-20 %) Akut njursvikt (7-36 %) Lungödem (3-10 %) Eklampsi (10 %) Leversvikt (1-2%) på förlossningen hur sjuk är pat egentligen? I början av tidsaxeln kan det vara svårt att veta? Stabilisera, kommunicera, förlös (fibrinogen>2.5, Hb 90) Prover (ast, alt, hb, krea, tpk, inr, apt, haptoglobin, antitrombin, fibrinogen) Följ vitalparametrar Om leverblödningar: expektans, palpera inte levern, flytta ev. till levercentrum Om kapselruptur: akut trauma situation Maternell mortalitet: 1-4 % Perinatal mortalitet: 5-35 %. 6

7 Går det att lära sig något. Det gäller att hänga med.. Medvetandepåverkan Grad av koagulationspåverkan Rätt vårdnivå. Prover var 4-6:e h initialt Diff.diagnoser som är behandlingsbara? 35 år, 1 para, tid. frisk. Nu duplex v.38+ Söker akut pga 1 v med illamående, trötthet, allmän sjukdomskänsla, molvärk övre buk, ljus avföring, mörk urin. Inget misstänkt matintag/läkemedel. Status: Ikterus, BT 120/85, 0 prot.uri, cirkul stabil, mentalt klar. God diures. Lab: INR 2.4, APT 107, Krea 210, bili 150, AST/ALT 2.5/1.5, trc 120, haptoglobin <0.1, fibrinogen 0.3, AT 0.33, Hb 126. B-glukos 2-4, urat 517, ammoniak 47, lpk 12. Acute Fatty Liver of Pregnancy Ca 5/ förl. 85% debuterar med illamående, kräkningar, övre buksmärta med tecken på leverpåverkan Antenatal Postnatal Knight M et al. Gut. 2008;57: AFLP Diagnos Predisponerande faktorer: PE 20%, tvillinggraviditet >6 av 14 kriterier enl nedan + annan förklaring saknas (Swansea s kriterier för AFLP) Klinisk: Kräkningar Buksmärtor Polydipsi/polyuri Encefalopati Ch ng et al. Gut. 2002;51: Biokemi: ASAT/ALAT (måttlig-svår) Bilirubin Leukocyter (>11x10 9 /L) Ammoniak Kreatinin Urat PK/APTT Glucos (<4 mmol) Imaging/Biopsi: Ascites eller ljus lever vid ultrajlud (30%) (Microvesikulär steatos vid leverbiopsi) UTFÖR EJ BIOPSI! Hypertoni / proteinuri / hemolys / trombocytopeni finns ej med i kriteriekaskaden 7

8 Hur ska man veta? 57 AFLP in the UK Obstetric Surveillence System : Knight M et al. Gut. 2008;57: Transaminas- + bilirubin-stegring 100% Leukocytos (95%) Hypoglucemi (80%) 50% koagulopati utan trombocytopeni = syntesdefekt i levern 25% hade leverförändring enl ul (gör ej biopsi) 20% PE, äldre förstföderskor, 20% duplex 2% maternell död, 12% perinatal död Leversteatos Komplikationer: pancreatit, njursvikt, lungödem, eklampsi, multiorgansvikt Handläggning: 1. Medveten om att tillståndet finns 2. Förlös efter stabilisering av koagulationen 3. Fortsätt att stabilisera koagulationen 4. Noggrann hemostas vid kirurgi. Bukdrän 5. Understödjande intensivvård (Plasmaferes? Relaparotomi? Ascitesutveckling) Etiologi AFLP??? Oklart Enzymdefekt för oxidation av långa fettsyror? eller: graviditet- liver over-load, svältutlöst? LCHAD defect: Defekt enzym för fettsyremetabolism Test för mutation finns Barn till AFLP-pat bör testas (ingår i PKU from 2011) 25 % recurrens om positivt fynd? 8

9 eller AFLP? Jämförelse ablatio placentae och AFL AFLP Fibrinogen FDP ~ D-dimer Hypertoni, proteinuri Hemolys, anemi Lägre trc Nekroser, blödningar i levern primärt vaskulärt/endotel-orsakat GI-symtom Ikterus, hypoglukemi Koagulationsrubbning utan påtagligt låga trc (nedsatt leversyntes av koag.faktorer?) Oftare markant stegrat kreatinin Fettinlagring i lever/hepatocyter primär hepatocytdysfunktion? Dagar efter partus Dagar efter partus Nelson DB et, al 2014 Orsaker akut leversvikt Akut leversvikt inom obstetrik: -syndromet Akut fettlever under graviditet (AFLP) Akut leversvikt: plötslig leverpåverkan med koagulopati, INR > 1.5, tidigare frisk, encefalopati Tillstånd som råkar sammanfalla med graviditet: Levervenstrombos (Budd- Chiari) Akut hepatit A,B,C,E Akut leversvikt pålagrad kronisk leversjukdom Primär herpes CMV, VZV, parvovirus Läkemedel, droger Katastrofalt APS 9