Kronisk leversjukdom och graviditet

Transkript

1 Kronisk leversjukdom och graviditet Pregnancy and the liver Antti Oksanen Hepatolog Gastrocentrum KS Gunilla Ajne Obstetriker KS Lab.tests: ALT, AST, GGT, bilirubine unchanged INR 1.0, Fibrinogen 4-5 Increased Cholesterol, TG, ALP, alfafetoprotein SFOG-kurs i Högriskobstetrik 2018 Increased liver metabolism (glucogenes, lipolys, koag.factors, steroid-metabolism, decreased bile-duct motility) Kvinna 28 år Graviditet och leversjukdom - Leverpåverkan komplicerar 3-5% av alla graviditeter 0 gravida Tidigare frisk Gravid v.12 Utredning pga trötthet Status utan leverstigmata ALAT 2.89, GT 0.76, Bil 14 Hb 123 Sepsis, postop/placenta komplikation 23% Incident eller Preexisterande leversjd 8% okänd 6% Leversjukdom specifik för graviditet 63% Ch ng CL et al. Gut. 2002;51:

2 Leversjukdom som inte är relaterad till graviditet Leversjukdom som inte är relaterad till graviditet Hepatocellulär bild ALAT, ASAT (och LD) förhöjda Kolestas ALP, GT, (Bilirubin) Bilirubin, INR och albumin speglar leverfunktion, TPK sänkt vid portal hypertension ALP och AFP förhöjda vid graviditet, albumin sänkt, övriga leverrelaterade prover påverkas inte av graviditet Utredning som vanligt (nästan) Hepatocellulär bild Viral hepatit hep A, B, C, D; HS Autoimmun hepatit, metabol sjd Kolestas Enbart ALP: ej forts utredning Primär biliär kolangit (PBC), primär skleroserande kolangit (PSC) Radiologisk utredning Ultraljud i första hand, CT/MRT på strikta indikationer Basal leverutredning Fokala leverförändringar Anamnes och status Riskbeteende, anamnes på läkemedel/naturläkemedel Hepatocellulär bild Hepatitserologier, autoantikroppar (ANA, antikroppar mot glatt muskulatur), elfores, järnstatus Kolestas Antikroppar mot mitokondrier, radiologi (ultraljud); överväg MRCP om mistanka på PSC Malignitet ovanligt (men händer) Benigna förändringar Hemagiom och fokal nodulär hyperplasi Behöver inte följas upp Adenom Kan växa och rupturera under graviditet Op före graviditet om stor (>5cm) 2

3 Hepatiter Autoimmun hepatit Transaminaser vid akut sjd: , oftast Hepatit A anti-hav IgM vid akut sjukdom Hepatit B HBsAg posit, anti-hbc IgM Immunoglobulin och vaccin till barn, nukleos(t)idanalog till moder i vissa fall Hepatit C Oftast kronisk, specifika rutiner/behandling saknas vid graviditet Hepatit E I sen graviditet vanlig orsak till akut leversvikt i Indien samt Syd-och Mellan-Amerika Herpes simplex Farlig, behandlingsbar (acyclovir), cutana lesioner saknas vid 50%, PCR för diagnos Kronisk parenkymsjukdom Kan debutera vid barndom, cirros förekommer hos gravida Trötthet, amennore, förhöjda transaminaser (varierar) Diagnos: ANA, antikroppar mot glatt muskulatur, IgG, biopsi, utesluta annat Behandling: Prednisolon, azatioprin Ofta lugn under graviditet, flare efter partus Primär biliär kolangit Behandling av klåda (generellt) Kronisk kolestatisk leversjukdom Diagnos: Antikroppar mot mitokondrier, spec M2-antikroppar, förhöjd IgM, biopsi behövs inte Behandling ursodeoxykolsyra Ibland svår klåda Antihistaminer verkningslösa Ursodeoxykolsyra (för ICP) Återfuktande hudkräm (karbamid) Questran, från 2 g x 2 till 4 g x 3 Rifampicin mg dagligen Naltrexon 50 mg/d (börja med mg/d) SSRI i vanliga doser UVB-beh, plasmaferes, MARS, nasobiliär sond Levertransplantation 3

4 Kvinna 28 år Kronisk leversjukdom och graviditetsutfall 0 gravida Autoimmun hepatit sedan 19 åå Levercirrhos (Imurel, Prednisolon, Inderal) Levercirrhos? Trombocytopeni (trc 60, INR pregravid) Splenomegali Regelbunden mens Gravid v.7 Nej God chans till lyckad graviditet Ja Risk för komplikationer + portal hypertension Ökad/stor risk för komplikationer Graviditet vid levercirros Graviditet är ovanligt hos kvinnor med lever cirrhos -Incidens cirros: 45/ kvinnor i fertil ålder - cirrhos förekommer ffa postmenopausalt - associerat med anovulation och amenorre Allt vanligare? - framgång i behandling av cirrhos? - assisterad befruktning mer tillgängligt? - Antal förlösta cirrotiker/år ökat senaste 10 åren i USA Morbiditet och mortalitet är påtaglig - grad av cirros och ev. portal hypertension mer avgörande än underliggande leversjukdom Levercirros- vad är det för något? Den normala levervävnaden ersätts av ärrvävnad Nedsatt funktion Ökad risk för svåra bakteriella infektioner Hepatocellulär cancer Utveckling av portal hypertension 4

5 Levercirkulation Portal Hypertension Normalt tryck i v. porta 1-5 mm Hg >8 mm Hg: Ascites >10 mm Hg: Varicer >12 mm Hg: Blödning Portal Hypertension Uppkomst av varicer TRYCK = FLÖDE x RESISTENS 5

6 Maternell risk? Risk Huvudsaklig risk för maternell mortalitet är blödning fr varicer rapporterat hos 5-45 % upp till 50 % om kända varicer innan graviditet (?) oklart om blödning innan graviditet ökar risken mortalitetsrisk 5 (20) %? individuell riskbedömning svår 1st trimester Endoscopy surveillance 2nd trimester 3rd trimester Vaginalt Sectio portal hypertension kirurgisk blödning blödning fr varicer infektion? Individuell bedömning Påtaglig koagulopati Kända stora varicer Ökat maternellt blodflöde, inkl. portaflöde Ökat tryck på v.porta, v.cava och kollateraler Krystning/valsalva under förlossning: blödning ~10 % under eller kort efter partus? Graviditet och levercirros är komplicerat Förslag handläggning 1. Prekonceptionell rådgivning i samarbete mellan obstetriker, hepatolog och ev. koag.specialist, Acceptabel riskprofil? Avråda? Stabil levercirros utan tecken på PHT har troligen god prognos 2. Planerad graviditet om möjligt Stabilt status, optimalt behandlad 3. Täta kontroller under graviditeten Samarbete obstetriker och hepatolog Klinik med intresserade specialister Kontroll var 2-4:e vecka? 4. Gastroskopikontroller inte evidence-baserat men känns rimligt 1. innan graviditet 2. fr.o.m gest.vecka upprepas beroende på fynd. 3. propranolol? 5. Vaginalt eller sectio? Cirkulatorisk leversjukdom Budd-Chiari (levervenstrombos) Portavenstrombos 6

7 Budd-Chiari 1/miljon invånare. Män=Kvinnor. 40 år. 75% predisponerande faktor: -Trombofili -Myeloproliferativ sjd (MPS) -Hormonbeh, graviditet Snabbt påkommen buksmärta, ascites, hepatomegali. Risk leversvikt. Beh. protrombotisk sjd Antikoagulantia Rautou et al 2009 J Hepatol: Budd-Chiari and pregnancy 10% får effekt Angioplastik, leverstent TIPS 20-30% 60% Levertransplantation 10-20% Portavenstrombos Incidens 0.7/ i Sverige Trombofili, MPS, p-piller, graviditet, malignitet, infektion, cirros 75% av blodförsörjningen till levern går via v.porta. 25% via a.hepatica 90% rekanaliseras om tidig AK-beh ges. Restsymtom beroende på grad av rekanalisering: Portal hypertension? (Varicer? Splenomegali? Ascites?) PVT och graviditet: beroende av underliggande sjd + ev. grad av portal hpt Bra leversyntes Take home message: Föreligger det levercirros? Portal hypertension? Samarbete mellan intresserad obstetriker, hepatolog och neonatolog Bör kvinnan avrådas från graviditet? Ett levercentrum kan ge råd.. eller inte... Löhr et al 2016, unpublished data Med samarbete kan många kvinnor med kronisk leversjukdom guidas till ett lyckat graviditetsutfall 7