Utredning av patologiska leverprover

Transkript

1 , överläkare, verksamhetschef Detta dokument baseras på de nationella riktlinjerna för utredning av patologiska leverprover antagna av Svensk Gastroenterologisk Förening. Riktlinjerna är tillämpbara inom primärvården och sjukhusbaserade enheter som handlägger dessa frågeställningar. Kompletterande information finns här. Algoritmerna ger en vägledning till vilka diagnostiska undersökningar som bör genomföras och vilka diagnoser som kan vara aktuella vid utredning av patologiska leverprover. I algoritmerna används ibland begreppet fullständigt leverstatus med detta avses ASAT, ALAT, ALP, GT och bilirubin. Med patologiska värden avses nivåer överstigande det övre referensvärdet för respektive analys. Referensvärdena är gemensamma i Sverige och infördes år 2004 inom ramen för ett nordiskt projekt (NORIP) för att ta fram gemensamma nordiska referensintervall. Det övre referensvärdet (upper limit of normal ULN) representerar den 97,5:e percentilen i en subjektivt frisk vuxen nordisk referenspopulation. Huruvida denna population i NORIP enbart representerar leverfriska individer är oklart. De övre referensvärdena för analyserna ovan kan därför inte betraktas som normalvärden och kliniskt signifikant leversjukdom kan föreligga trots värden inom referensområdet. Detta gäller i synnerhet för P-ALAT eftersom studier från andra länder har angett lägre övre referensvärden för P-ALAT. Om andra förhållanden talar för att kliniskt signifikant leversjukdom kan föreligga är utredning motiverad trots P-ALAT inom referensområdet. Förslag till vilka diagnostiska åtgärder som bör utföras och vilka sannolika eller verifierade diagnoser som bör handläggas vid sjukhusbaserade kliniker visas i algoritmerna som färgade rutor. Vita rutor betecknar således utredningssteg som i första hand bör genomföras inom primärvården. Lokala traditioner och möjligheter kan dock påverka detta. P-ALAT är mer leverspecifikt än P-ASAT varför algoritmerna för utredning av förhöjda transaminaser utgår från ALAT. GT har låg specificitet för hepatobiliär sjukdom varför utredning av isolerad GT-stegring inte rekommenderas.

2 , överläkare, verksamhetschef Förhöjt bilirubin men i övrigt normala leverprover är vanligt förekommande. Handläggningen skiljer sig från vid misstänkt leversjukdom i övrigt och isolerad bilirubinstegring behandlas därför i separat algoritm. När flera leverprover är förhöjda kan mönstret av leverproverna ge viktig etiologisk information. Beroende på om stegringen av P-ALAT eller P-ALP är mest uttalad talar man om hepatocellulärt respektive kolestatiskt mönster. I de fall inget av enzymerna dominerar (i multipler av övre referensvärdet, inte det absoluta värdet) benämns mönstret blandbild. I några av algoritmerna inkluderas dessa begrepp. En kliniker kan oftast göra indelningen arbiträrt. De exakta definitionerna för dessa begrepp är: Hepatocellulärt mönster: ALAT > 3 x ULN eller (ALAT/ULN)/(ALP/ULN) > 5 Kolestatiskt mönster: ALP > 2 x ULN eller (ALAT/ULN)/(ALP x ULN) < 2 Blandbild: ALAT > 3 x ULN och ALP > 2 x ULN eller (ALAT/ULN)/(ALP/ULN) > 2 till < 5 Vid kolestatiskt mönster rekommenderas att man i fösta hand använder algoritmen som utgår från förhöjt P-ALP. Vid hepatocellulärt mönster eller blandbild använder man sig lämpligen av algoritmerna som utgår från förhöjt P-ALAT. Nivån av transaminaser återspeglar vanligen relativt väl graden av inflammation och/eller nekros i leverparenkymet och kan ge etiologiska ledtrådar. Den kliniska handläggningen vid mycket höga transaminaser skiljer sig från handläggningen vid mindre uttalade stegringar. Av dessa skäl har tre olika algoritmer för utredning av förhöjda transaminaser konstruerats. Gränsdragningen mellan dessa algoritmer är dock inte strikt.

3 , överläkare, verksamhetschef

4 , överläkare, verksamhetschef

5 , överläkare, verksamhetschef

6 , överläkare, verksamhetschef

7 , överläkare, verksamhetschef

8 , överläkare, verksamhetschef

9 , överläkare, verksamhetschef Förkortningar ABCB4 ATP-binding cassette, sub-family B, member 4 ABCB11 ATP-binding cassette, sub-family B member 11 AFLP Acute fatty liver of pregnancy AIH Autoimmun hepatit ALAT Alaninaminotransferas ALP Alkaliska fosfataser AMA Antikroppar mot mitokondrier ANA Antinukleära antikroppar ASAT Aspartataminotransferas ATP8B1 ATPase, aminophospholipid transporter, class I, type 8B, member 1 CDT Carbohydrate deficient transferrin (kolhydratfattigt transferrin) CMV Cytomegalvirus CRP C-reaktivt protein Cu Koppar DILI Drug-induced liver injury (läkemedelsorsakad leverskada) DT Datortomografi EBV Epstein-Barr virus GT γ-glutamyltransferas HAV Hepatit A virus HBc Hepatitis B core HBsAg Hepatitis B surface antigen HBV Hepatit B virus hcg Humant koriongonadotropin HCV Hepatit C virus HELLP Hemolysis, Elevated liver tests, Low platelet count HEV Hepatit E virus HG Hyperemesis gravidarum HSV Herpes Simplex virus ICP Intrahepatic cholestasis of pregnancy (graviditetsrelaterad intrahepatisk kolestas) LKM-1 Antikroppar mot liver-kidney microsomal antigen LD Laktatdehydrogenas MCV Mean corpuscular volume MRCP Magnetresonanskolangiopankreatografi NAFLD Non-alcoholic fatty liver disease NORIP The Nordic Reference Interval Project

10 , överläkare, verksamhetschef PBC PE PEth Pi PK SLA/LP SMA TPK ULN VZV Primär biliär cirros Preeklampsi Fosfatidyletanol Proteasinhibitor Protrombinkomplex Antikroppar mot soluble liver antigen/liver pancreas Antikroppar mot glatt muskel Trombocyt partikelkoncentration Upper limit of normal (övre referensvärdet) Varicella Zoster virus