Alkohol- och droganalyser i körkortsärenden: Transportstyrelsens synpunkter.

Transkript

1 Alkohol- och droganalyser i körkortsärenden: Transportstyrelsens synpunkter. Equalis Upplands Väsby Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd

2 Körschema Om myndighetens behov Om diagnos Nya regler Provtagning alkohol Provtagning droger Provtagning och skadligt bruk CDT kontra PEth 2

3 Om myndighetens behov Medikolegalt gränssnitt Rättsäkerhet Hellre fria än fälla Hög specificitet mot hög sensitivitet Inte falskt positiva värden Tydlighet Lätt att förstå - rättssaker Siffror som gäller Referensvärden att lita på 3

4 Om diagnos Kriteriebaserade system DSM, ICD, Transportstyrelsens föreskrifters egna definition Viktigt skilja missbruk och beroende åt Görs inte i kliniskt språkbruk Kanske sammanslagning på gång i DSM 5 4

5 DSM IV Missbruk Ett maladaptivt substansbruk som lett till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett kriterium uppfyllt under samma 12 månadersperiod Upprepat substansbruk som lett till att man misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter eller till att man utsatt sig själv eller andra för betydande risker för fysisk skada (rattfylleri till exempel) eller till att man haft upprepade problem med rättvisan (LOB?) eller till att man haft ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur Diagnosen beroende har aldrig ställts för denna substans 5

6 Missbruk Ett substansbruk som inte är tillfälligt och som från medicinsk synpunkt är skadligt (Transportstyrelsens definition, liknande i ICD 10) Här kommer lab in i diagnostiken Skadligt bruk Återkommer senare om det 6

7 DSM IV Beroende 3 kriterier under 12 mån tolerans abstinens större mängd eller längre period än avsett misslyckade försök att begränsa mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen aktiviteter överges bruket av substansen fortgår trots vetskap om skadlighet Ställd diagnos gäller framgent 7

8 Diagnos är hinder för körkortsinnehav Tills man kunnat styrka nykterhet tillräckligt länge TSFS 2013:2, 12 kap 1. minst sex månader vid diagnosen missbruk, 2. minst ett år upp till två år vid allvarligt missbruk, och 3. minst ett år vid diagnosen beroende, och upp till två år vid svårt beroende. Inte av betydelse om man kört onykter/drogpåverkad eller inte 8

9 Vad är nykterhet (Allmänna råd) Med nykterhet bör i dessa föreskrifter förstås när det gäller alkohol, att biologiska markörer ligger inom referensområdet eller att det kan styrkas att de förhöjda värdena beror på annat än alkoholkonsumtion. Vidare gäller, oavsett om alkoholmarkörer inom referensområdet redovisas, att det inte föreligger andra uppgifter om onykterhet, t.ex. omhändertagande enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m., när det gäller ej läkarordinerat bruk av psykoaktiva substanser, att drogfrihet kan styrkas, 9

10 Kap 12 mot kap 13, alkolås Kap 12 vid diagnos Kap 13 vid återfående av körkort efter grovt eller upprepat rattfylleri, diagnos ej känd För att ställa diagnos 50-60% har diagnos Labvärden centrala men inte det enda Läkarintyg med diagnosfrågor enligt DSM Alkolås 2 varianter Inte krav på nykterhet Droger hinder, även legala Krav för att återfå körkortet utan alkolås vid diagnos och efter grovt rattfylleri 10

11 Nya regler Vid uppföljning efter grovt eller upprepat rattfylleri (kap 13) Redogörelse för och en bedömning av bruket av den eller de substanser som påvisats vid brottet Läkaren bedöma om även annan provtagning behövs För återfående krävs provtagning under 6 månader 4 alkoholrelaterade prover (blod) 6 drogprover (urin) eller 2 (hår) men bara om det är aktuellt Mer om läkaren anser att det behövs Intyga att man gjort en bedömning av provtagning för sidobruk 11

12 Nya regler Kap 13 (diagnos finns inte) Uppföljning efter återfåendet ( villkor om läkarintyg ) månader Samma antal prover fast längre tid sista omgången Kap 12 (diagnos finns) Uppföljning efter återfåendet ( villkor om läkarintyg ) månader, eventuellt mer Samma antal prover fast längre tid sista omgången Alla prover ska vara fördelade över observationstiden 12

13 Provtagning alkohol CDT och GT är obligatoriska PEth, ASAT, ALAT, MCV nämns som prover som kan vara av värde utöver de obligatoriska Provtagning ska vara med kort varsel så kallad oannonserad provtagning, inom några dagar för blodproverna Analys ska ske vid ackrediterat lab Resultatet ska redovisas (lablistor bra) Referensvärden ska anges Värden över dessa ska kommenteras av läkaren 13

14 Provtagning droger Vid beroende/missbruk de fem vanliga Amfetaminer Cannabinoider Bensodiazepiner Opiater Kokain Efter rattfylleri den påvisade drogen plus mer efter behov För urinprov är kort varsel = dagen efter Undanflykter, frågas efter återbud i läkarintyg Ackrediterat lab. Stickor duger inte här! 14

15 Provtagning droger, fortsättning Övervakat prov Kreatinin i urin redovisas (ref >2 mmol/l) Värden under 2 utan värde för att styrka drogfrihet ph behövs inte längre Verifiering! Hårprover särskilt reglerat, kan tas mindre ofta, övervakning eller oannonserad provtagning behövs inte Går inte om man är snaggad Tar lite längre tid Något dyrare 15

16 Provtagning droger, fortsättning Hur länge man ska ta prover innan man får sitt körkort tillbaka vid diagnos beror på prognosen för drogfrihet Här kan man med hårprov styrka drogfrihet 3 månader retroaktivt Urinstickor från vården tillsammans med intyg om klinisk drogfrihet och följsamhet till reahabiliterande behandling kan bidra till att kortare tid behövs 16

17 Skadligt bruk vad är det? Etablerad alkoholskada - levercirrhos, polyneuropati, kognitiv svikt Labprover som indikerar skada? Bilirubin? ASAT/ALAT? GT? CDT? MCV? PEth? Tillfällig förhöjning jmf m långvarig? Orsaken klarlagd? Hög konsumtion? Folkhälsoinstitutet (WHO) Riskfylld konsumtion för män >210 g/v, kvinnor >140 g/v (60 g/flaska vin) Jmf CDT som reagerar på 420 g/v 2 CDT inom ett år och med mer än 5 veckor emellan = missbruk enligt definition i 12 kap 3 - ett bruk som inte är tillfälligt och som från medicinsk synpunkt är skadligt 17

18 CDT kontra PEth PEth har bättre specificitet Omvandlingsprodukt av etanolmolekylen (fosfatidyletanol) Kortare tidsfönster Nu nationell harmonisering nya gränsvärden 18

19 Alkoholkonsumt ion PEth 16:0/18:1 (μmol/l) Total-PEth (μmol/l) Ingen eller Låg < 0,05 < 0,10 (sporadiskt intag) Måttlig 0,05-0,30 0,10-0,70 Överkonsumtion > 0,30 > 0,70 (omfattande, regelbundet intag)

20 CDT kontra PEth 50% av blodgivare har (lätt) förhöjt värde Redan efter en episod av promille kring 1,0 får man förhöjt värde Vad säger ett värde <0,05? Vad säger ett värde >0,30? 20

21 CDT kontra PEth Förhöjt CDT ger ett bättre juridiskt underlag Missar en del hellre fria än fälla Ytterst sällsynt med felkällor och falskt positiva värden Ibland går ej att analysera Finns metod med Etg/EtS för att falsifiera att förhöjt CDT beror på alkohol (PM juni 2012) PEth bra komplement, liksom ASAT, ALAT, MCV 21

22 Problem för myndigheten Diskrepanser mellan CDT och PEth Både normala CDT och höga PEth och höga CDT och normala PEth Tidsfönstret? Dryckesmönster? 22

23 Tack för mig Väg/trafikmedicin 23