Vad en allmänläkare behöver veta om Trafikmedicin. Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd

Transkript

1 Vad en allmänläkare behöver veta om Trafikmedicin Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd

2 Körschema Ny organisation Trafikmedicinska Rådet Sjukdomar i trafiken allmänt Läkares anmälningsskyldighet Nya föreskrifter TSFS 2010: årskontroller 2

3 Ny organisation Inte TSV! Inte Vägverket! Inte länsstyrelserna! Transportstyrelsen Körkortsenheten och yrkestrafikenheten har kontor på fem respektive fyra ställen i landet, konsultläkare här Nationell kö för ärenden Bistå kollegor regionalt

4 Körkortsenhetens kontor Kristianstad Skåne, Blekinge, Halland Mariestad Västra Götaland, Värmland Norrköping Östergötland, Sörmland, Kalmar, Kronoberg och Jönköping Stockholm Stockholm, Gotland Örebro Örebro, Gävleborg, Dalarna, Västmanland och Uppsala Härnösand Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten 4

5 TransportstyrelsensTrafikmedicinska Råd Som förut i Borlänge Högre nivå i Transportstyrelsen, för knepigare fall Skriver föreskrifter Ger dispenser Allmänt expertstöd inom trafikmedicin Jurister, utredare och läkare Lars Englund (chefsläkare) Bo Bjerre (överläkare) Stina Stenback (överläkare) Jonas Boethius (överläkare) Kurt Johansson (överläkare) 5

6 Trafikmedicinska rådets specialistpanel Anders Sundqvist (epilepsi, neurologi) Bertil Lindblom (ögonsjukdomar) Carl Granfors (psykiatri) Kurt Johansson och medarbetare (kognitiva störningar) Peder Rasmussen (neuropsykiatriska störningar) Anders Rommelsjö (beroende, missbruk) Karl Franklin (sömnapné mm) Göran Kennebäck (hjärt-kärlsjukdomar) Christian Berne (diabetes) 6

7 Betydelsen av sjukdomar i trafiken allmänt Inte bara en enskild faktor bakom en krock Också konsekvenser av krockar som orsakas av sjukdom kan mildras av passiva och automatiserade aktiva säkerhetsåtgärder Stor utveckling på gång I bilen I infrastrukturen kring bilen Samspel mellan dessa Vi är inte där än! 7

8 Betydelsen av sjukdomar i trafiken allmänt Att plötsligt bli totalt inkapaciterad är svårt att kompensera Likaså att man inte förstår reglerna eller är påverkad av alkohol, droger eller läkemedel Av okänd anledning kommit över på fel sida Äldreolyckor Några fall som visar hur det kan se ut 8

9 9

10 10

11 11

12 Påkörning övergångsställe 90-årig man körde på en 12-årig flicka som gick ut i gatan från höger på ett övergångsställe Bilen bakom reagerade på att mannen borde ha sett flickan När polisen frågar personen berättar han att han sex veckor tidigare kört på en cyklist och att han också kört på en lyktstolpe och skadat bilens högersida tidigare Polisen ifrågasätter personens körkortsinnehav på grund av hög ålder Vid läkarundersökning efter föreläggande visade han sig ha haft en stroke med synfältsbortfall åt höger 12

13 Diabetesfall Kvinna 30 år IT-tekniker, arbetat intensivt hela dagen med en krånglande dator hos kund, inte hunnit äta lunch Åker hem och erbjuder en bekant man på arbetsplatsen skjuts Han reagerar på att hon kör konstigt, alldeles för fort, tvärnitar vid rödljus, vänstertrafik en stund. Verkar underlig och bara skrattar konstigt när han påpekar Kräver att få gå ur Ser bilen stå kvar när han 20 minuter senare passerar med buss 13

14 Diabetesfall Han ringde en gemensam bekant som åkte dit Då hade hon åkt Vittne (taxiförare) hade tutat på bilen som då rivstartat och kört iväg Efter några hundra meter kört in i räcke, lyckats räta upp och kört vidare I högersväng ut på gräsmatta men åter på vägen I mycket hög fart (140) i ny kurva voltat flera gånger och kastats ut ur bilen när den stannat mot träd Död när ambulans kommer fram 14

15 Diabetesfall Typisk bild som vid för lågt blodsocker I sjukhistorien fanns 3 episoder av sjukhusvård för medvetslöshet i samband med låga blodsocker, den senaste 2 veckor innan Körkortsinnehavet eller bilkörning hade inte diskuterats 15

16

17 Sjukdomar i olika skeden av livet Unga förare (under 25) ADHD, Aspergers syndrom Diabetes typ 1 CP-skador och andra medfödda och tidiga förlamningssjukdomar Medfödda eller tidiga synfel Epilepsi Beroende-missbruk (alkohol och droger) Psykiska sjukdomar 17

18 Sjukdomar i olika skeden av livet Medelålders förare (25-65) Alkoholberoende Psykiska sjukdomar Sömnapnesyndrom Kroniska sjukdomar som finns kvar 18

19 Sjukdomar i olika skeden av livet Äldre förare (över 65) Demens Tillstånd efter stroke Diabetes typ 2 Hjärtsjukdomar Ögonsjukdomar Grön starr, grå starr, sjukdom i gula fläcken, diabetesförändringar mm Läkemedelsbehandling med trafikfarliga läkemedel Dessutom ökad skörhet allmänt 19

20 Hur stor andel av alla krockar med dödlig utgång orsakas av sjukdom? 1. 1% 2. 5% 3. 10% 4. 15% 5. 20% 6. 50% 20

21 Studie om betydelsen av sjukdom i trafiken Tori Lindsay från Centre for Automotive Safety Research i Adelaide, Australien Studie under 4 år, akutteam för djupstudie på plats + medicinsk uppföljning med journaler och eventuell intervju Påvisas alkohol eller droger ej sjukdom 300 skadehändelser där någon blev dödad eller allvarligt skadad, 623 personer inblandade För 23% av skadehändelser med dödade bedömdes sjukdom vara orsak För 13% av skadehändelser med allvarligt skadade bedömdes sjukdom vara orsak 21

22 Svensk kunskap? Djupstudierna analyserar i allmänhet inte medicinska journaler eller uppgifter från anhöriga Rättsmedicinsk obduktion visar inte så mycket I Sverige har mellan skadehändelser med dödade per år (2005) bedömts bero på sjukdomar, inklusive sjukdomen alkoholism Hur ska vi förebygga detta? Läkares anmälan central Särskilt viktigt med de förare som inte själva förstår att anpassa sin körning till sin förmåga 22

23 Läkares anmälan Körkortslagen 10 kap. 2 Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig för sådant innehav, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. 23

24 Körkortslagen 10 kap. 2 Om en läkare vid undersökning finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning får läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen 10 kap 2 gäller även den som har körkortstillstånd och traktorkort. Liknande i yrkestrafiklagen 24

25 Läkares anmälan I Sverige huvudsakliga sättet hitta medicinskt olämpliga (B-körkort) Reagerar bara när det är påkallat Svårt för kollegorna med tillämpningen Psykologiska tillkortakommanden För lite kunskap Ingen sanktion Brasklappen gör det svårare? 25

26 Läkares anmälan per år Medicinska återkallelser cirka per år Ökar stadigt Polisen har också anmälningsskyldighet har medicinska villkor För få med trafikfarliga sjukdomar anmäls Årligen stroke, demens mm mm Flera tiotusentals fler per år borde inte köra bil mer! 26

27 Läkares muntliga körförbud Indikationen är den samma som för anmälan Används oftare än anmälan i storleksordningen 3-4 gånger oftare (enligt annan undersökning 10 ggr) Efterlevnad kontrolleras för dåligt av läkare Brasklappen behövs ibland! Tänkt att användas vid kortvariga tillstånd (6 månader rimlig praxis) Dock också rimligt avstå från anmälan vid kroniska tillstånd och sängbunden patient 27

28 Läkares anmälan Blankett finns dokument/blanketter/foretag/ TSTRK1009_Lakares_anmalan.pdf Ange vilken paragraf man grundar sin bedömning på Ange vilken behörighet det gäller Ange om det inte gäller någon av delbehörigheterna Anmälningsskyldigheten gäller alla läkare För återkallelse krävs dock specialistkompetens 28

29 Nya föreskrifter TSFS 2010:125 Gäller från 1 september 2010 Nya bestämmelser i EG:s körkortsdirektiv Tre europeiska medicinska arbetsgrupper Syn Diabetes Epilepsi Ändringarna i Körkortslagen Medicinska utvecklingen Kollegors synpunkter 29

30 Kapitel 1 4 Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt förhållande som kan antas påverka förmågan att köra fordon som avses i 1 kap. 1 körkortslagen (1998:488) ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Förhållanden som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Bra att använda då det sammantaget är en stor risk 30

31 Kapitel 2 och 16 synfunktioner och synundersökning Nyheter: Samma visuskrav vid enögdhet (förut 0,6 mot 0,5) Högre behörigheter - 0,8/0,5 blev 0,8/0,1 Korrektion ej mer än plus 8 dioptrier (förut plus/minus) Mycket tydligare krav vid synfältsundersökning För specialistens undersökning enbart Binokulära krav också för högre behörigheter Viktigt som förut: Alla bokstäver på raden ska klaras Donders duger om anamnesen är OK, frikostighet med remiss Korrektionsglasens styrka ska anges om kraven inte uppnås utan, kanske lägre än +8 kan duga Optikerintyg kan bifogas 31

32 Kapitel 3 (hörsel och balans) och 4 (rörelseorganens funktioner) Inga nyheter av betydelse Man får vara döv om man inte kör buss eller taxi Stora möjligheter till anpassning vid rena rörelsehinder Kan kräva villkor Tänk på kognitiva störningar också! 32

33 Kapitel 5, Hjärt- och kärlsjukdomar Nyheter: Observationstid för körkortsinnehav efter olika former av synkope ofta minst 3 månader för lägre behörighet ICD liksom tidigare hinder för högre behörigheter För innehav av personbil och MC rekommenderas en observationstid efter tillslag av ICD Definition på hjärtsvikt inte bara klinisk utan också utifrån ultraljudsundersökning av vänster kammare - EF mindre än 40% Viktigt som förut: Risk för ny stroke hör hit Pacemaker är OK Striktare och specifikare krav för högre behörigheter 33

34 Kapitel 6 - Diabetes Nyheter: Allvarlig hypoglykemi = sådan hypoglykemi som har krävt hjälp av annan för att hävas Om mer än en sådan det senaste året krävs för alla behörigheter en observationstid om minst ett år från den senare episoden För den som drabbats av allvarlig hypoglykemi i trafiken bör redan efter en första sådan episod uppnås en observationstid på 6 respektive 12 månader (lägre /högre behörigheter). För innehav av högre behörighet bör det efter varje allvarlig hypoglykemi under vaken tid vara en observationstid om 6 månader Viktigt som förut: Typ 1 är hinder för högre behörigheter, dock övergångsregler 34

35 Kapitel 7 Neurologiska sjukdomar Inget nytt av betydelse Mb Parkinson är nog viktigare än vad vi trott Definitivt vid on-off-symtom Progressiv sjukdom Kognitiv påverkan redan tidigt 35

36 Kapitel 8 - Epilepsi Nyheter: 10 års anfallsfrihet utan medicinering för högre behörigheter Viktigt som förut: Huvudregel vid epilepsi 1 års anfallsfrihet Vissa undantag finns Till exempel efter utsättningsförsök 3 månader Inte undantag för anfall som provoceras av sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk ansträngning Bara nattliga anfall snällare bedömning 36

37 Kapitel 9 Njursjukdomar Inget nytt, sällan aktuellt Hemodialys är hinder för högre behörigheter 37

38 10 kap. Demens och andra kognitiva störningar Inget nytt 1 Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas. 38

39 10 kap (forts) Om läkarundersökningen 7 Undersökningen ska omfatta en bedömning av sökandens kognitiva funktioner. Läkarens bedömning kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd av neuropsykolog, annan legitimerad psykolog eller legitimerad arbetsterapeut med god kunskap inom området. 39

40 10 kap (forts) Om läkarundersökningen Allmänt råd Vid hjärnskada och vid misstanke om kognitiva störningar bör ett enkelt test, t.ex. Folsteins Mini-Mental-Test, utföras. Vid misstanke eller kännedom om minnesstörning bör kompletterande uppgifter om möjligt inhämtas från anhöriga. Vid misstanke om störningar i uppmärksamhet bör sökandens förmåga till delad uppmärksamhet och till uppmärksamhet över tid samt effekter av tidspress prövas. Vid omdömesdefekter bör läkaren försöka bedöma i vad mån dessa har betydelse för trafiksäkerheten. 40

41 10 kap (forts) Om läkarundersökningen 8 Bedömningen ska i första hand göras utifrån en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov enligt 3 kap. 4 körkortslagen (1998:488) eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning av utredningsresultaten göras. 41

42 Kognitiva störningar Kanske det viktigaste i trafiken Bilkörning kanske det mest kognitivt krävande vi gör Mest svårbedömt Screeningmetoder för läkaren? Stöd från andra inom vården Arbetsterapeuter NorSDSA, P-drive? Neuropsykologer stort testbatteri finns, ibland svårt värdera i relation till trafikens krav 42

43 Nordic Stroke Driver Screening Assessment (NorSDSA) En översättning och bearbetning av det engelska testbatteriet Stroke Driver Screening Assessment (Nouri & Lincoln), utförd av Catarina Lundberg och Görel Caneman Möjligt utbilda sig i för arbetsterapeuter Fyra deltest: Pricköverstrykning Riktningar Kompass Vägmärken 43

44 Deltest vägmärken 44

45 45

46 Kapitel 11 Sömn och vakenhetsstörningar Inga nyheter av betydelse Troligen viktigare än vi förstår och ser i praxis Svårt hitta bra test Anamnesen Fråga specialister på området till råds Fungerar ofta bra om man är följsam till behandlingen 46

47 Kapitel 12 Om bruk av substanser.. Nyheter: Läkemedel av opioidtyp som inte är narkotikaklassade (som i vissa fall Tramadol och Tradolan) omfattas Provtagning ska vara oannonserad För narkotika möjligt styrka drogfrihet genom hårprover Urinprov med kreatininvärde under referensvärdet har inte något bevisvärde för att styrka drogfrihet Viktigt som förut: Diagnosen är central Detta kapitel gäller bara när diagnos är ställd Både beroende och missbruk är hinder Antal prover som behövs får bedömas kliniskt 47

48 DSM IV Beroende 3 kriterier under 12 mån tolerans abstinens större mängd eller längre period än avsett misslyckade försök att begränsa mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen aktiviteter överges bruket av substansen fortgår trots vetskap om skadlighet Ställd diagnos gäller framgent 48

49 DSM IV Missbruk 1 kriterium under samma 12 månadersperiod när alkoholbruket lett till att man misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter utsatt sig eller andra för betydande risker för fysisk skada (rattfylleri till exempel) haft upprepade problem med rättvisan (LOB) haft ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur ELLER Har ett substansbruk som inte är tillfälligt och som från medicinsk synpunkt är skadligt (Vägverkets definition, liknande i ICD 10) 49

50 Kapitel 12 Om bruk av substanser.. Viktigt som förut: Diagnosen är hinder om man inte kan styrka nykterhet Nykterhet är För alkohol - normala prover Narkotika - drogfrihet kan styrkas Läkemedel bruket innebär inte någon trafiksäkerhetsrisk Varaktigheten av nykterhet från 6 till 24 månader 50

51 Kapitel 13 Särskilt läkarutlåtande efter grovt rattfylleri Nyheter: Bruk av annan substans än den som påvisats vid trafiknykterhetsbrottet ska undersökas Krav på att provtagning måste vara oannonserad Hårprov möjligt för narkotika Viktigt som förut: 4+minst 1 prov Detta kapitel gäller bara när diagnos inte är ställd 6 månader innan man återfår körkortet månader därefter oavsett provresultat 51

52 Prövning enligt kap 13 utvidgad lämplighetsprövning Vanligt hos distriktsläkarna Inte rattonykterhet grovt rattfylleri Är till för att få en möjlighet att ställa diagnosen beroende eller missbruk Om sådan diagnos ställs skall kap 12 användas I uppåt 70% av fallen skall ni ställa sådan diagnos Det är sällan några dunungar som åker fast Genomsnittet är 1,7 promille För att återfå körkort krävs att man inte diagnosticeras med missbruk eller beroende eller att man styrkt att man inte är opålitlig i nykterhetshänseende 52

53 Skadligt bruk vad är det? Etablerad alkoholskada - levercirrhos, polyneuropati, kognitiv svikt Labprover som indikerar skada? Bilirubin? ASAT/ALAT? GT? CDT? MCV? B-Peth? Tillfällig förhöjning jmf m långvarig? Orsaken klarlagd? Hög konsumtion? WHO Riskfylld konsumtion för män >210 g/v, kvinnor >140 g/v (60 g/flaska vin) Jmf CDT som reagerar på 420 g/v 53

54 Kapitel 14 Psykiska sjukdomar Inget nytt Inte så vanligt hos allmänläkaren med så svår sjuklighet att körkortet kan ifrågasättas Bipolär sjukdom, manisk fas Schizofreni och andra psykoser Frånvaro av sjukdomsinsikt och dokumenterat farligt beteende i trafiken ska bedömas allvarligare 54

55 15 kap. ADHD, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning Inget viktigt nytt Bland alla dessa finns det få där det blir problem med körkortet Inte diagnosen i sig Missbruk, kriminalitet, grav impulskontrollstörning Friande intyg kan skrivas av intresserad specialist i allmänmedicin 55

56 Övergångsbestämmelser Om tidigare föreskrifter ställer lägre krav kan dessa användas Kan vara aktuellt vid diabetes, epilepsi 56

57 45-årskontroller (förlängning av körkort för högre behörighet) Hur ofta gör ni sådana? 1. Aldrig 2. Någon gång om året 3. Någon gång i månaden 4. Någon gång i veckan eller oftare 57

58 45-årskontroller (förlängning av körkort för högre behörighet) I rutinbruk ger det inte så mycket Finns det skäl att vara mer ambitiös? När i så fall? Blodprover för riskbruk alkohol? Audit? U-glc? Beställa journalkopior? Synprövningen kan grundas på färskt (< 2 mån) optikerintyg Om allt är grönt nästa kontroll om 10 år Krävs specialistkompetens, för läkare under utbildning krävs kontrasignering 58

59 Tack för mig