Körkort efter stroke. Lars Englund Chefsläkare Vägverkets Trafikmedicinska Råd

Transkript

1 1 Körkort efter stroke Lars Englund Chefsläkare Vägverkets Trafikmedicinska Råd

2 2 Körschema Den medicinska körkortshanteringen Vägverkets Trafikmedicinska Råd Sjukdomar i trafiken allmänt Läkares anmälningsskyldighet Förarprovet i den medicinska lämplighetsprövningen Stroke och körkort hur ser det ut idag? Hur skulle Vägverket vilja att det såg ut?

3 Länsstyrelsen Körkortsmyndighet Handlägger körkortsfrågor Trafikenhet / Körkortsenhet Konsultläkare Vägverket Registermyndighet Svarar för körkortsregistret (Örebro) Genomför förarprov (teori/praktik) Utfärdar körkort Skriver föreskrifter, ger dispens Trafiksäkerhetsverket

4 Regeringsrätten Kammarrätten Länsrätten Körkortsmyndighet Remiss Länsstyrelsen Trafikmedicinska rådet Vägverket Vägverket förarprovskontor Den enskilde Dispens

5 5 Vägverkets Trafikmedicinska Råd aspx Boken Trafikmedicin aspx Nya och gamla föreskrifterna om medicinska krav för körkort aspx Nyhetsblad (prenumerera gärna) aspx Blanketter aspx

6 6 Läkare i Borlänge Lars Englund (chefsläkare) Bo Bjerre (överläkare) Stina Stenback (överläkare) Jonas Boethius (överläkare) 4 handläggare och 4 jurister specialistpanel

7 7 Trafikmedicinska rådets specialistpanel Anders Sundqvist (epilepsi, neurologi) Anders Hedin (ögonsjukdomar) Bertil Lindblom (ögonsjukdomar) Vakant (psykiatri) Kurt Johansson och medarbetare (kognitiva störningar) Peder Rasmussen (neuropsykiatriska störningar) Karl Franklin (sömnapné mm) Andra specialister efter behov (Hjärta-kärl, diabetes mm)

8 8 Betydelsen av sjukdomar i trafiken allmänt Inte bara en enskild faktor bakom en krock Också konsekvenser av krockar som orsakas av sjukdom kan mildras av passiva säkerhetsåtgärder Att plötsligt bli totalt inkapaciterad är svårt att kompensera Likaså att man inte förstår reglerna eller är påverkad av alkohol, droger eller läkemedel Av okänd anledning kommit över på fel sida Äldreolyckor Tidningsartiklar i Dalarna under 3 på varandra följande dagar sommaren 2005 klara sjukdomsolyckor

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13 Ny studie om betydelsen av sjukdom i trafiken Tori Lindsay från Centre for Automotive Safety Research i Adelaide, Australien Studie under 4 år, akutteam för djupstudie på plats + medicinsk uppföljning med journaler och eventuell intervju 300 skadehändelser där någon blev dödad eller allvarligt skadad, 623 personer inblandade Om alkohol påvisats hos förare inte sjukdom som orsak

14 14 Ny studie om betydelsen av sjukdom i trafiken Analys av alla aktiva deltagare som bedömdes vållande För 23% av skadehändelser med dödade bedömdes sjukdom vara orsak För 13% av skadehändelser med allvarligt skadade bedömdes sjukdom vara orsak Hur ska vi förebygga detta? Läkares anmälan central

15 15 Läkares anmälan Körkortslagen 10 kap. 2, YTL 3 kap 5 Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, skall läkaren anmäla det till länsstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren underrätta körkortshavaren.

16 16 Körkortslagen 10 kap. 2 Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Bestämmelserna i första stycket gäller även den som har körkortstillstånd och traktorkort.

17 17 Läkares anmälan I Sverige huvudsakliga sättet hitta medicinskt olämpliga (B-körkort) Svårt för läkare med tillämpningen Psykologiska tillkortakommanden För lite kunskap Remitteringsmöjlighet efterfrågas Ingen sanktion Brasklappen gör det svårare?

18 18 Läkares anmälan Blankett finns per år Medicinska återkallelser cirka per år Polisen har anmälningsskyldighet har medicinska villkor För få med trafikfarliga sjukdomar anmäls Årligen stroke, demens mm mm Flera tiotusentals borde inte köra bil mer!

19 19 Läkares muntliga körförbud Indikationen är den samma som för anmälan Används oftare än anmälan i storleksordningen 3-4 gånger oftare (enligt annan undersökning 10 ggr) Efterlevnad kontrolleras för dåligt av läkare Brasklappen behövs ibland! Tänkt att användas vid kortvariga tillstånd (6 månader rimlig praxis) Dock också rimligt avstå från anmälan vid kroniska tillstånd och sängbunden patient

20 20 Förarprov i bedömningen av den medicinska lämpligheten att inneha körkort Vägverkets förarprovsavdelning tar inte längre emot informella läkarremisser för körtest Remiss för förarprov från länsstyrelse godtas Skall användas bara i svårbedömda gränsfall

21 21 Körtest Har över huvud taget dålig förmåga att förutsäga framtida risk för trafikolyckor Särskilt dåligt i detta avseende vid trafikfarliga sjukdomar Är ett ganska grovt stickprov Inte säkert att det utsätter den prövade för situationer som prövar relevanta förmågor Går bara för den som redan har körkort eller körkortstillstånd

22 22 Körtest Säger inget om framtida risk som beror på sjukdomens utveckling Missar ofta ganska grava defekter, till och med demens Direkt irrelevant för anfallssjukdomar, diabetes, synnedsättningar Patienter med impulskontrollstörning kan lägga band på sig tillfälligt

23 23 Körtest Har hög face validity Kan ha ett pedagogiskt värde för att visa för den sjuke att det inte går så bra som man tror Risken för förarprövarna att skadas är inte obetydlig Egen bil? Dubbelkommando?

24 24 Medicinsk bedömning Skall ske med medicinska metoder För kognitiva störningar är neuropsykologisk bedömning viktig Läkaren skall sammanfatta resultatet Kliniska varningssignaler i form av anhörigas uppgifter och information om inträffade trafikincidenter av stor betydelse

25 25 Medicinsk bedömning Möjligheter till diskussion med länsstyrelsernas konsultläkare Kollegial konsultation per telefon eller mail med Vägverkets Trafikmedicinska Råd Specialistremiss till Trafikmedicinskt Centrum Huddinge Sjukhus Stor praxisbank här och på Vägverket

26 26 Trafikskola? Sällan ett bra alternativ om man inte har ett upparbetat förtroendefullt samarbete med trafiklärare som utbildas av samarbetet Risk att lösningen blir 10 lektioner så skall det nog ordna sig Svårt för trafikläraren att förstå vad som inte går att träna upp på grund av sjukdom Dock specialutbildade körbedömare

27 27 Kognitiva störningar - gränsfall Då en gedigen medicinsk utredning och möjligheten till kollegial konsultation uttömts och ärendet ändå är svårbedömt Möjligt föreslå godkännande av körkortstillstånd med krav på snabbt förarprov Arbete pågår inom Vägverket om att utveckla och definiera former för körtest

28 28 Körkort efter stroke rutiner idag Bilkörning viktig del av ADL Viktigare än annars om man har rörelsehinder PM och vårdprogram finns, frågan tas på allvar Anger ofta en tidsgräns Oklart vad som ska undersökas Oklart vem som ska göra bedömningen Bedömer resttillstånd, mindre ofta risken för ny stroke

29 29 Körkort efter stroke regelverket VVFS 2008:158 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar 2 Risken för slaganfall (stroke) ska bedömas enligt detta kapitel. Vid bedömningen ska särskilt uppmärksammas transitoriska ischemiska attacker (TIA) samt övriga viktiga riskfaktorer såsom förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, förmaksflimmer och kärlmissbildning.

30 30 Risk för ny stroke? Sällan ensam återkallelsegrund Observationstid utan ny stroke kan krävas om man haft flera Bedöma orsaken Halsblodkärl, flimmer, antikoagulantiabehandling Samlad riskbedömning

31 31 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar 2 (forts), 12 Resttillståndet efter ett slaganfall ska bedömas enligt tilllämpligt kapitel, exempelvis 2 kap. (synfältsdefekter), 4 kap. (förlamningar), 8 kap. (medvetandestörningar), 10 kap. (kognitiva störningar) och 14 kap. (psykiska sjukdomar och störningar). 12 Vid andra medicinska förhållanden än de som anges i 5-11 ska 1-4 tillämpas med beaktande av den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med innehav i grupp II och III.

32 32 VVFS 2008:158, kapitel 2 om synen 5 Det binokulära synfältet ska minst motsvara ett normalt ögas synfält. Trots vad som sägs i första stycket utgör sammanfallande synfältsdefekter inte hinder för innehav om defekterna har perifer placering, begränsad storlek och begränsat djup. Samtliga dessa förutsättningar ska vara uppfyllda. Allmänt råd Med perifer placering bör avses en defekt utanför 30.

33 33 Synfältskravet Synfältet måste kontrolleras! Donders konfrontationsmetod är ett minimum Gärna datoriserad perimetri (30 grader räcker) Tröskelperimetri bäst Goldmanperimetri ovanligare idag Normal binokulär Esterman räcker inte men kan vara vägledande i sammanvägningen av partiella homonyma defekter

34 34 4 kap. Rörelseorganens funktioner 1 Sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens funktion som innebär att fordon inte kan köras på ett trafiksäkert sätt, utgör hinder för innehav. 2 En funktionsnedsättning i rörelseorganen utgör inte hinder enligt 1 om den kan kompenseras genom ortopediskt hjälpmedel eller tekniska anordningar på fordonet.

35 35 Förlamningar Sällan problem som inte går att lösa Kräver ofta anpassning av fordonet Särskilt utbildade förarprövare avgör vad som behövs Krav förs in på körkortet Gratis broschyr Modellen för dig via Vägverket (Publikationer och broschyrer)

36 36 Epilepsi Även efter ett symtomatiskt anfall i samband med insjuknande gäller de regler som finns för epileptiskt anfall anfallsfrihet i 6 månader. Om fler anfall reglerna för epilepsi gäller anfallsfrihet i 1 år för körkort B, 10 år för högre behörigheter Undantagsbestämmelser finns som ger plats för individuell riskbedömning (bara för körkort grupp I)

37 37 10 kap. Demens och andra kognitiva störningar 1 Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas.

38 38 10 kap (forts) Om läkarundersökningen 7 Undersökningen ska omfatta en bedömning av sökandens kognitiva funktioner. Läkarens bedömning kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd av neuropsykolog, annan legitimerad psykolog eller legitimerad arbetsterapeut med god kunskap inom området.

39 39 10 kap (forts) Om läkarundersökningen Allmänt råd Vid hjärnskada och vid misstanke om kognitiva störningar bör ett enkelt test, t.ex. Folsteins Mini-Mental-Test, utföras. Vid misstanke eller kännedom om minnesstörning bör kompletterande uppgifter om möjligt inhämtas från anhöriga. Vid misstanke om störningar i uppmärksamhet bör sökandens förmåga till delad uppmärksamhet och till uppmärksamhet över tid samt effekter av tidspress prövas. Vid omdömesdefekter bör läkaren försöka bedöma i vad mån dessa har betydelse för trafiksäkerheten.

40 40 10 kap (forts) Om läkarundersökningen 8 Bedömningen ska i första hand göras utifrån en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov enligt 3 kap. 4 körkortslagen (1998:488) eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning av utredningsresultaten göras.

41 41 Kognitiva störningar Kanske det viktigaste i trafiken Bilkörning kanske det mest kognitivt krävande vi gör Mest svårbedömt Screeningmetoder för läkaren? Stöd från andra inom vården Arbetsterapeuter NorSDSA, P-drive? Neuropsykologer stort testbatteri finns, ibland svårt värdera i relation till trafikens krav

42 42 Nordic Stroke Driver Screening Assessment (NorSDSA) En översättning och bearbetning av det engelska testbatteriet Stroke Driver Screening Assessment (Nouri & Lincoln), utförd av Catarina Lundberg och Görel Caneman Möjligt utbilda sig i för arbetsterapeuter Fyra deltest: Pricköverstrykning Riktningar Kompass Vägmärken

43 Deltest vägmärken 43

44 44

45 45 Hur Vägverket skulle önska att rutiner såg ut Rutiner för vem som ska göra den finala bedömningen Och när den ska ske Vad som ska ingå Gärna ange detta i epikris Journalföra muntligt körförbud Ge det skriftligt med underskrift och kopia Förankra via anhöriga, ha med i vårdkedjeöverlämningar