Harmonisering av missbruksanalyser i urin

Transkript

1 Harmonisering av missbruksanalyser i urin EQUALIS användarmöte för läkemedel/toxikologi 24 november 2011 Stockholm

2 Harmonisering av missbruksanalyser i urin 1) Harmonisering av U-Kreatinins nedre gränsvärde - Återkoppling 2) Harmonisering av missbruksanalyserna Gränsvärden (cut-off värden) Kvalitativt / kvantitativt Både screening- och verifieringssvar till beställaren?

3 Harmonisering av U-Kreatinins nedre gränsvärde U-Kreatinin Utspädning av urinen är den vanligaste manipulationsmetoden Vid missbruksanalyser i urin mäts rutinmässigt kreatininkoncentrationen för att upptäcka urinprov som på grund av utspädning riskerar att testas falskt negativt för droger. Kreatininkontrollen sker vanligen genom att man använder förbestämda gränsvärden för en godkänd nivå.

4 Equalis användarmöte 2009 Mats Ohlson, Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Laboratorierna i Sverige hade olika nedre gränsvärde. Saknas nationella rekommendationer vad gäller beslutsgräns för kreatinin konc i urin i samband med drogtestning. 4 mmol/l 50% 3 mmol/l 6% 2 mmol/l 44% Resultat från drogtestning kan få rättsliga konsekvenser och gemensamma riktlinjer bör införas i Sverige. Mats Ohlson, Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

5 Metodjämförelse Jaffe <-> Enzymatisk Läkartidningen 2011, nr volym 108,

6 Olika laboratorier, olika patientgrupper Läkartidningen 2011, nr volym 108,

7 Equalis användarmöte 2010

8 Artikel Läkartidningen 2011 Läkartidningen 2011, nr volym 108,

9 Nationell Rekommendation Förslag på gemensam åtgärdsgräns för kreatininkoncentrationen i urin vid drogtestning Gränsvärdet för kreatininkoncentrationen som indikerar ett utspätt urinprov sätts till 2,0 mmol/l (226 mg/l). Ett negativt drogtest där urinprovet har en kreatininkoncentration <2,0 mmol/l är osäkert på grund av utspädningseffekten. En kreatininkoncentration i urin <2,0 mmol/l är dock inte detsamma som ett positivt drogtest. Läkartidningen 2011, nr volym 108,

10 Vad har hänt efter förslaget på gemensam åtgärdsgräns för kreatininkoncentrationen i urin vid drogtestning?

11 Åtgärdsgräns Ackrediterade lab mmol/l 50% 2 mmol/l 44% 4 mmol/l 29% 3 mmol/l 6% 2 mmol/l 65% 3 mmol/l 6% Mats Ohlson, Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

12 Åtgärdsgräns Övriga Equalisdeltagare Mats Ohlson, Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

13 Rekommendation U-Kreatinin (missbruksanalyser) EQUALIS expertgrupp Läkemedel /Toxikologi rekommenderar laboratorierna att from använda 2 mmol/l som nedre gränsvärde för U-Kreatinin. Referens: Läkartidningen 2011, nr volym 108,

14 U-Kreatinin Equalis Provutskick Prov Prov U-Kreatinin MV CV% Godkänd / Ej godkänd A 20 mmol/l 21,1 6,9 20 / B 0,5 mmol/l 0,46 11,5 7 / C 1,0 mmol/l 1,1 7,4 7 / 20 ( A) (1,1) (8,1) (6 / 18) 2 lab: Kommentar att negativa resultat är osäkra.

15 Harmonisering av missbruksanalyser i urin 1) Harmonisering av U-Kreatinins nedre gränsvärde - Återkoppling 2) Harmonisering av missbruksanalyserna Gränsvärden (cut-off värden) Kvalitativt / kvantitativt Både screening- och verifieringssvar till beställaren?

16 Harmonisering av missbruksanalyserna nationellt - MÅL 1) Harmonisera gränsvärden (cut-off värden) för de vanligaste missbruksmedlen (5) på både screening och verifikation och nå enhetlighet nationellt. 2) Anpassa oss till internationella standarder ( guidelines ) 3) Svarsutlämning I EQUALIS kvalitetsprogram: Inventering av cut-off värden screening för att kunna sätta kvalitetsmål på screeningen samt kunna anpassa koncentrationer i proverna för att få en bra kvalitetskontroll.

17 Är en nationell harmonisering av missbruksanalyser möjlig? Fråga 1: Hur ser det ut i landet? Fråga 2: Vad säger guidelines?

18 Fråga 1: Hur ser det ut i landet??? Enkät: Missbruksanalyser screening och verifiering EQUALIS och expertgruppen för Läkemedel och toxikologi vill få en uppfattning om cut-off värden, metoder, vilka komponenter som mäts vid verifiering, kvalitativa eller kvantitativa analyssvar, verifikation eller utlämnade av sållning resultat m.m som används vid missbruksanalyser för att se om en harmonisering är möjlig. Skickades ut: Svar senast: Slutet av aug 19 sept. Svarsfrekvens: 50 % (23 / 46) 21/25 sjukhuslab, 2/21 krim/behandl

19 Antal Antal Antal svar Deltagare Equalis Enkät - Utfall Screening - Stickor 3 2/21 krim_behandl Screening - Lab 19 21/25 sjukhuslab = 46 Verifiering Screening (ej stickor) (Totalt 19 svar) Verifiering (Totalt 10 svar) A mfetaminer B ens odiazepinet B uprenorfin D extropropoxyfen K annabinoider K okain L S D Metadon Opiater T ramadol A mfetaminer B ens odiazepinet B uprenorfin D ex tropropox yfen K annabinoider K okain L S D Metadon Opiater T ramadol

20 Fråga 2: Vad säger guidelines??? SAMSHA (USA) - Substance Abuse and Mental Health Services administration (Department of Health and Human Services, HHS) Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug testing Programs, November 25, 2008 ( EWDTS (Europa) - European Workplace Drug testing Society European Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing Urine Drug Testing ( UK (Storbritannien) United Kingdom Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing Urine Drug Testing (version 1.0, 2001)

21 Screening

22 Antal Laboratorier U-Amfetaminer SCREENING Metod / Leverantör / Analysnamn Cut-off Antal KIMS Cobas / Roche / Amphetamines II KIMS Cobas / Roche / Amphetamines II CEDIA / Thermo Scientific / Amphetamines/Ecstacy CEDIA / Thermo Scientific / U-Amfetamin EMIT / Siemens / 300 4? Stickor (Concateno, VWR) Guidelines Amfetamin grupp Cut-off (max) EWDTS (LGC) 500 SAMSHA 500 UK 300 LGC (UKNEQAS) 1000 Klinisk cut-off U-Amfetaminer Screening SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoffvärden skall följa leverantörens rekommendationer KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens Nationellt: 500????

23 Antal Laboratorier U-Bensodiazepiner Nationellt: 200???? SCREENING Metod / Leverantör / Analysnamn Cut-off Antal KIMS Cobas / Roche / Benzodiazepines II (BNZ2) KIMS Cobas / Roche / Benzodiazepines II (BNZ2) CEDIA / Thermo Scientific / Benzodiazepine CEDIA / Thermo Scientific / Benzodiazepine EMIT / Siemens / EMIT II Plus Benzodiazepine, EMIT dau II 200 4? Stickor (Concateno, VWR) U-Bensodiazepiner Screening Guidelines Bensodiazepin grupp Cut-off (max) EWDTS (LGC) SAMSHA 4 3 UK LGC (UKNEQAS) KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens Klinisk cut-off SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoff-värden skall följa leverantörens rekommendationer

24 Antal Laboratorier U-Kannabinoider SCREENING Metod / Leverantör / Analysnamn Cut-off Antal KIMS Cobas / Roche / Cannabinoid II 50 7 KIMS Cobas / Roche / Cannabinoid 25 1 KIMS Cobas / Roche / Cannabinoid II CEDIA / Thermo Scientific /? 50 2 CEDIA / Thermo Scientific/ U-Kannabis 25 2 Cannabis metaboliter Guidelines EWDTS (LGC) 50 SAMSHA 50 UK 50 Cut-off (max) EMIT / Siemens / Emit II Plus, EMIT dau II 50 4 EMIT / Siemens 25 1? 25 1 LGC (UKNEQAS) Klinisk cut-off 65 Stickor (Concateno, VWR) U-Kannabinoider Screening KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoff-värden skall följa leverantörens rekommendationer Nationellt: 50 el 25????

25 Antal Laboratorier U-Opiater SCREENING Metod / Leverantör / Analysnamn Cut-off Antal KIMS Cobas / Roche / Opiates II (OPI2) CEDIA / Thermo Scientific / Opiate EMIT / Siemens / EMIT II Plus, EMIT dau II EMIT / Siemens / 200 1? Stickor (Concateno, VWR) 300 / / 1 Guidelines Opiater (total) Cut-off (max) EWDTS (LGC) 300 SAMSHA 2000 UK 300 LGC (UKNEQAS) 400 Klinisk cut-off KIMS / Roche U-Opiater Screening CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoff-värden skall följa leverantörens rekommendationer Nationellt: 300????

26 Verifiering

27 U-Amfetaminer Nationellt: 200???? Lab Cut-off (µg/l=ng/ml) VERIFIERING Metod Komponenter Analyssvar (kval / kvant) (50 för EWDTS katinon) GCMS SAMSHA Amf, metamf, efedrin, norefedrin, Heathcontroll kvantitativt LGC katinon, metkatinon, MBDB, MDA, MDEA, (UK, Heathcontrol- (BioRad MDMA, QC) mef, met, metylfenidat (UKNEQAS) GCMS Amf, metamf, MDA, MDMA kvantitativt * Komponent GCMS Amf,metamf,MDMA,MDA,efedrin,katinon,mef kvantitativt GCMS Amf, metamf, MDA, MDMA kvantitativt Amf 18 Metamf GCMS Metamf Amf, 250 metamf, + amf MDA, 100 MDMA, Metamf MDEA kvantitativt 1000 MDA LCMSMS Amf, Metamf, MDMA och MDA kvantitativt MDMA GCMS Amf, metamf, MDMA, MDA, MDEA kvantitativt MDEA GCMS Amf, metamf, MDA, MDMA, MDEA, efedrin, norefedrin LCMSMS Amf, Metamf, MDMA? LGC) Cut-off (µg/l) GCMS 7 LCMSMS 2 kvant * = kvantitativ analys, besvaras kvalitativt Amf 9 Metamf 9 MDA 8 MDMA 9 Efedrin 3 Norefedrin 2 Mef 2 Met 1 Klinisk cut-off Komponent Cut-off (µg/l) Komponent Cut-off (µg/l) Amf MDA MDMA MDEA Amf MDA MDMA MDEA kvantitativt * kvant 6 kvant * 2

28 U-Bensodiazepiner Nationellt: 100???? Lab Cut-off (µg/l=ng/ml) VERIFIERING Metod Komponenter Analyssvar (kval / kvant) 3 Kvalitativ verif GCMS kvalitativt EWDTS 5 50 GCMS kvantitativt * (UK, Heathcontrol- LGC) GCMS kvantitativt LCMSMS kvalitativt Komponent GCMS kvantitativt Temazepam 20 Varierar beroende på Oxazepam analys, 10, el 50 Demetyldia LCMSMS GCMS kvalitativt LCMS kvantitativt * LCMSMS?? 10/20/ Cut-off (µg/l) GCMS 5 LCMS 1 LCMSMS 3 kvant * = kvantitativ analys, besvaras kvalitativt SAMSHA (BioRad QC) Heathcontroll LGC (UKNEQAS) Klinisk cut-off Komponent Cut-off (µg/l) Komponent Cut-off (µg/l) (NH2-klona o NH2-Nitra kvalitativt) Specifik kvalitativt bensodiazepin Se separat bild kvant 1 kvant (aminoklona + aminonitra besvaras kvalitativt) 1 kvant * 2 kval 4 500

29 U-Bensodiazepiner / Verifiering Komponent Antal Komponent Antal (8 svar) (8 svar) Diazepam 2 Demetyldiazepam 8 (= nordazepam) Oxazepam 8 Temazepam 6 Lorazepam 7 Klonazepam 1 7-amino-klonazepam 7 Nitrazepam 1 7-aminonitrazepam 7 Flunitrazepam 1 Alprazolam 2 OH-alprazolam 7 Triazolam 2 OH-triazolam 5 Midazolam 2 OH-Midazolam 2 Bromazepam 2 Fenazepam 2 Zopiklon 1 Zolpidem 1 Demetylflunitrazepam 1 7-aminoflunitrazepam 7

30 U-Kannabinoider Nationellt: 15???? Lab Cut-off (µg/l=ng/ml) 3 15 resp 6 (kunden avgör) EWDTS VERIFIERING Metod Komponenter Analyssvar (kval / kvant) GCMS THC-COOH kvantitativt 5 6 GCMS THC-COOH kvantitativt (UK, Heathcontrol- LGC) GCMS THC-COOH kvantitativt GCMS THC-COOH kvantitativt Komponent 14 6 GCMS THC-COOH kvantitativt GCMS THC-COOH kvantitativt LCMSMS THC-COOH kvantitativt GCMS THC-COOH kvantitativt 23 5 GCMS THC-COOH kvantitativt * 25 6 LCMSMS THC-COOH? Cut-off (µg/l)- GCMS 8 LCMSMS 2 kvant * = kvantitativ analys, besvaras kvalitativt SAMSHA (BioRad QC) Heathcontroll LGC (UKNEQAS) Klinisk cut-off Komponent Cut-off (µg/l) Komponent Cut-off (µg/l) THC-COOH 15 THC-COOH 15 THC-COOH 15 THC-COOH 10 kvant 8 kvant * 1

31 U-Opiater Nationellt:???? Lab Cut-off (µg/l=ng/ml) EWDTS VERIFIERING Metod Komponenter Analyssvar (kval / kvant) GCMS Morf, kodein, etylmorf, dihydrokodein kvantitativt (UK, Heathcontrol -LGC) GCMS Morf, kodein, etylmorf kvantitativt * GCMS Morf, kodein, etylmorf kvantitativt Komponent (6-MAM: 2) LCMSMS Morf, morf-3-glu, kodein, etylmorf, 6- MAM, hydromorfon Morfin (total) GCMS Morf, kodein, etylmorf, 6-MAM kvantitativt Kodein (total) (morf, 6-MAM, kodein), 50 (etylmorfin) Dihydrokodein GCMS Morf, kodein, etylmorf, 6-MAM kvantitativt (6-MAM: 10) GCMS Morf, kodein, etylmorf, 6-MAM kvantitativt GCMS Morf, kodein, etylmorf kvantitativt * LCMSMS Morf, kodein, etylmorfin? 20/ Cut-off (µg/l) GCMS 7 LCMSMS 2 Morfin 9 Morf-3-glu 1 Kodein 9 Etylmorfin 9 Dihydrokodein 1 Hydromorfon 1 2, 10, 20 6-MAM 4 kvant * = kvantitativ analys, besvaras kvalitativt SAMSHA (BioRad QC) Heathcontroll LGC (UKNEQAS) Klinisk cut-off Komponent Cut-off (µg/l) Komponent Cut-off kvalitativt (µg/l) Morfin (total) Kodein (total) Morfin (total) Kodein (total) Dihydrokodein 6-MAM 10 6-MAM 10 6-MAM kvant 5 kvant * 2 kval 1

32 Verifiering - Guidelines Metod Analyssvar Komponenter (kval / kvant) EWDTS Kromatografisk teknik i kombination med masspektrometri (tex. GCMS, LCMS, LCMSMS) Alla verifieringar ska vara kvantitativa. Deutererad internstandard rekommenderas. SAMSHA Kromatografisk teknik i kombination med masspektrometri (tex. GCMS, LCMS, LCMSMS) Kvantitativt - Laboratoriet måste rapportera koncentrationen av drogen eller dess metabolit vid ett positivt resultat SWEDAC (DOC 01:37) Kromatografisk teknik i kombination med masspektrometri (tex. GCMS, LCMS, LCMSMS) Både kvalitativa och kvantitativa resultat kan anges. Verifieringsmetoden skall minst omfatta de substanser som kan detekteras med screeningmetoden förutsatt att de är relevanta dvs om de förekommer som läkemedel eller kan väntas bli missbrukade.

33 Övriga enkätfrågor

34 11 a) Verifiering av positiva screening svar? Alla positiva resultat på screeningen verifieras. Positiva resultat på screeningen verifieras. Vissa avdelningar har dock ett avtal med lab att endast screening utförs. Beställaren får själv avgöra om provet ska verifieras eller ej (på remissen eller annan kontakt med lab) 20% (4 / 20) 35% (7 / 20) 45% (9 / 20) 1 lab: Positiva amfetamin och cannabis verifieras alltid. Övriga metoder bestäms av beställaren.

35 11 b) Av de prover som verifieras - Lämnas både screening- och verifieringssvar till beställaren? Svar lämnas på både screening- och verifieringsresultat till beställaren Svar lämnas endast på det slutgiltiga verifieringsresultatet till beställaren 82% (14/17) 18% (3/17) 1 lab: Amfetamin lämnas endast verifieringsresultat. Övriga metoder lämnas båda resultaten ut.

36 Sammanfattning Screening: 3 huvudleverantörer i Sverige (Roche, Thermo Scientific, Siemens) I stort är cut-off värdena som används nationellt för en screeninganalys ganska lika mellan olika lab som använder olika metoder/reagens/leverantörer. Ibland används olika cut-off värden på laboratorier som använder samma metod/reagens från samma leverantör. Verifiering: Stor spridning på cut-off värden nationellt De flesta använder fortfarande GCMS, några få har gått över till LCMSMS I stort verifieras samma komponenter i landet Metoderna är i huvudsak kvantitativa, men besvaras ibland kvalitativt. Nationellt: Alla som analyserar kvantitativt besvarar kvantitativt????? Svarsutlämning: På ca hälften av laboratorierna får beställaren avgöra om ett positivt prov på screeningen ska verifieras eller ej. Om ett prov verifieras lämnas hos den större delen av laboratorierna nationellt både screening och verifieringssvar ut.

37 Kommentarer

38 Gränsvärde (cut-off) A B NEG POS Hur känslig analys man vill ha Negativa Cut-off Positiva Positivt under längre tid Svårt bedöma när ett narkotikaintag skett Falskt positiva Verifieringar Dyrare Kraven på verifieringsmetoden Aktuellt intag Nackdel: Falskt negativa (svåra att upptäcka) Positiva resultat Verifiering Billigare Kraven på verifieringsmetoden