Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer

Transkript

1 Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer Skånelistan Rekommenderade läkemedel Läkemedelsrådet i Region Skåne

2 Innehåll Förord... 2 Nytt på Skånelistan Allergi... 5 Astma och KOL Endokrinologi Fetma Gynekologi Hjärt- och kärlsjukdomar Hud Infektionssjukdomar Lipidrubbning Matsmältningsorgan Munhålan Neurologi Osteoporos Psykiatri Smärta Tobaksberoende Urologi Äldre särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd Ögon Öron Kvalitetsmåltal för läkemedel i Region Skåne Goda råd är inte dyra Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper Sökordsregister Terapigruppsordföranden Läkemedelsrådet Tabell inhalatorer

3 Förord En av flera viktiga uppgifter för Läkemedelsrådet i Region Skåne är att rekommendera de läkemedel som ska utgöra grunden för behandling av vanliga kliniska tillstånd. Skånelistan har sedan 1999 utgjort en kortfattad förteckning över dessa preparat. Listan uppdateras årligen och är nu reviderad för 2016 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. Skånelistan täcker inte mer ovanliga behandlingar och nya preparat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd, som handläggs inom specialistsjukvården. Skånelistan och Bakgrundsmaterialet har ändå stor betydelse i nästan alla skånska läkares dagliga arbete. Syftet är att förskrivningen till många patienter med vanliga sjukdomar, oavsett var behandlingen startar, ska följa Skånelistans rekommendationer. Därmed skapas gemensamma stabila behandlingsstrategier för alla inblandade patienter, anhöriga och läkare i såväl sluten- som öppenvård. Kontinuitet i rekommendationerna är viktigt och stora delar av Skånelistans preparatval är oförändrade jämfört med förra året. Förändringarna 2016 har sammanfattats i Bakgrundsmaterialets inledande avsnitt Nytt på Skånelistan. Den medicinska ändamålsenligheten i form av klinisk effekt är det viktigaste urvalskriteriet för preparat som tas upp på listan. När det funnits flera medicinskt likvärdiga alternativ har kostnadsaspekten varit avgörande. Hänsyn har även tagits till miljöpåverkan i de fall där dokumentation finns för sådan. Detta är den sjuttonde upplagan av boken Bakgrundsmaterialet till Skånelistan. Den syftar till att motivera de ställningstaganden som lett fram till Skånelistan 2016 och ge allmänna synpunkter på läkemedlen och behandlingen av flera viktiga sjukdomstillstånd som ryms under respektive terapiavsnitt. Bakgrunds materialet ger också ett stöd när förskrivaren i mer ovanliga kliniska situationer måste söka sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte kan göras fullständigt täckande. I Bakgrundsmaterialet ingår även ett kapitel om fetma trots att specifika rekommendationer saknas på Skånelistan, samt ett separat avsnitt om Läkemedelsrådets kvalitetsmål för läkemedel. Nytt för i år är ett kapitel som handlar om hur man kan undvika onödiga läkemedelskostnader utan att det påverkar den medicinska kvaliteten för patienten; Goda råd är inte dyra. Vi har identifierat områden där det finns en omotiverad förskrivning av kostsam terapi som inte har några kliniska fördelar framför mer prisvärda alternativ. Självklart ska man utnyttja detta vid nyinsättning av läkemedel, men det finns god anledning att även se över patientens läkemedelslista för att hitta befintlig terapi där ett byte skulle resultera i mer kostnadseffektiva val. Läkemedelsrådet rekommenderar att man aktivt byter ut pågående terapi som är listad i Goda råd är inte dyra. Detta kapitel kommer endast att publiceras i nätversionen av Bakgrundsmaterialet, eftersom det är ett dynamiskt dokument som revideras beroende på aktuella förutsättningar. 2

4 Förord Läkemedelsrådet arbetar för en ändamålsenlig användning av såväl bas-, kliniksom rekvisitionsläkemedel. Skånelistan kompletteras därför av terapiriktlinjer kring flera sjukdomstillstånd och specifika riktlinjer för utvalda läkemedel. Dessa publiceras och uppdateras regelbundet på nätet under Läkemedelsrådet i Skåne har i flera år arbetat för ett ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel. Vi ingår nu i ett samverkansprojekt, där alla landsting medverkar och väljer ut lämpliga läkemedel för nationellt ordnat in förande. Mer information finns på Referenserna till Skånelistan och bakgrundsmaterialet finns på webbplatsen Där hittar du även själva Skånelistan 2016 samt en sammanfattning av årets förändringar och budskap. Med hjälp av Skånelistan och Läkemedelsrådets riktlinjer kan vi tillsammans skapa såväl ökad patientsäkerhet som utrymme för nya läkemedel med effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad! Bengt Ljungberg Ordförande i Läkemedelsrådet 3

5 Nytt på Skånelistan 2016 Avsnitt Ut från 2015 års lista Nytt på 2016 års lista Allergi Cetirizin Desonix Astma och KOL Spiriva Handihaler Striverdi Respimat Duaklir Genuair Spiolto Respimat Daxas Endokrinologi Levemir Lantus Abasaglar Gynekologi NorLevo Estrelen Donaxyl Munhålan Neurologi Natriumfluorid-klorhexidin APL Lamotrigin Ropirinol Osteoporos Recikalc-D forte Psykiatri Urologi Aripiprazol Nocutil Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna på Vårdgivare Skåne Teckenförklaring till Skånelistan Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1). För regler kring utbyte av läkemedel vid öppen vårds apotek hänvisas till * ) Rekommendationen avser i första hand produkter med generiskt namn. Riskläkemedel för äldre markeras med

6 Allergi ALLERGI l Generell behandling Antihistaminer loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Emerade l Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit mometason 1) Mometason* ) Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan Atopiskt eksem Se avsnitt Hud 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, födoämnesallergi, urtikaria och angioödem, samt allergiska reaktioner orsakade av insektsstick och läkemedel. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Det är därför viktigt med samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjukdomsutveckling och symtom. Patientinformation och instruktion, miljöåt gärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, ut över läkemedelsbehandlingen. Om symtomkontroll inte uppnås vid luftvägs allergi med rinokonjunktivit och/eller astmasymtom, eller efter allvarliga systemreak tioner vid bi- och getingallergi bör allergenspecifik immunterapi (hyposensibili sering) övervägas. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin. Preparaten kan ges var för sig eller i kombination, allt efter grad av besvär och patientpreferens. Antihistamintabletter, ögondroppar och nässpray finns att köpa 5

7 Allergi receptfritt i mindre förpackningar och kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i de övre och nedre luft vägarna. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl diagnosti serad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både de övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under kapitlet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, vid bi-/getingallergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, ska patienten förses med akutläkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt antihistamintabletter och peroralt kortison. Generell behandling Antihistamin Loratadin är en väl beprövad substans och är godkänd från 2 års ålder. Den har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Vanliga tabletter är billigast men munsönderfallande tabletter eller mixtur är alternativ för barn samt för patienter som inte kan svälja tabletter. Vid behov av behandling av barn i åldern 1 2 år finns flytande beredning av desloratadin (Aerius mixtur) som är godkänd från 1 år. Tablett desloratadin, finns som generika men saknar dokumen terade fördelar jämfört med loratadin och är dyrare. Cetirizin har inga fördelar jämfört med loratadin och kan vid ökad dosering ge upphov till trötthet varför det tagits bort från listan. Äldre sederande antihistaminer (t ex Tavegyl) bör endast användas i de fall där sedering är önskvärd eller intramuskulär/intravenös tillförsel indicerad. Antihistamin vid graviditet och amning Loratadin är säkert att ta under graviditet och vid amning. Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred) har likvärdig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin har en omedelbar effekt och kan vara livräddande. Injektionen ska kompletteras med peroralt antihistamin, som har full effekt efter ca minuter samt perorala steroider som har effekt först efter ett par timmar. Den kompletterande behandlingen ges för att förhindra allergiska senreaktioner. Emerade är den adrenalinpenna som rekommenderas på Skånelistan. Pennan finns i tre olika styrkor 150, 300 samt 500 µg och har två olika nållängder, 6

8 Allergi 16 mm för den lägsta styrkan resp 25 mm för de två högre styrkorna. Handhavandet av denna penna är säkert och enkelt. Den har en tydlig nålände med skyddslock där nålen kommer ut. Emerade behöver inte skyddas för ljus eller förvaras under temperatur 25 grader. Hållbarheten är 30 månader vilket gör den mer prisvärd än övriga pennor på marknaden. Alternativa adrenalinpennor, EpiPen och Jext, finns i styrkorna 150 resp 300 µg. Dessa pennor har bara en hållbarhet på 18 månader. Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Observera att patienten alltid ska utrustas med två pennor då injektionen kan behövas upprepas. För ytterligare information se och Anafylaxidokumentet 2014 på Lokal behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Både svårighetsgraden och behandlingsbehovet varierar. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mastcellsstabiliserare. Livostin finns endast på flaska. Endospipetter med Lecrolyn/ Lomudal utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara alternativ vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) kan övervägas som ett alternativ när effekten av annan behandling har varit otillräcklig. Dessa ögondroppar innehåller ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier visat likvärdig eller bättre effekt och färre biverkningar (t ex sveda) jämfört med övriga antihistaminer. De dokumenterade fördelarna kan dock inte motivera det högre priset. Lokal behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Nasala steroider Det finns flera nasala steroider på marknaden: bl a mometason, bude sonid (t ex Desonix), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys). Det finns ingen kliniskt relevant skillnad i effekt mellan de olika nasala steroiderna. Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre typer av steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Mometason har indikation för behandling av säsongsbunden allergisk och perenn rinit samt näspolypos. Mometason har hög fettlöslighet och ett lågt systemupptag, vilket gör det mer tilltalande vid behandling av barn. De godkända indikationerna, det låga systemupptaget samt prisbilden är anledningarna till att generiskt 7

9 Allergi mometason rekommenderas på Skånelistan. Mometason är godkänt från 3 års ålder. Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Nasala steroider vid graviditet och amning Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida. Samma behandling kan fortsätta som före graviditeten. Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida. Lokal antihistamin- och kombinationsbehandling Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider. Effekten är jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns och azelastin (Lastin) är godkänt från 6 år. Dymista är en kombinationsspray av antihistaminet azelastin och steroiden flutika son. Kombinationen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller flutikason var och en för sig. Dymista är en dyrare behandling men ett alternativ då behandling med nasal steroid, ev i kombination med peroralt antihistamin, inte varit tillräcklig. I studier har framförallt effekten på ögonsymtom visat sig vara bättre än vid behandling med enbart nasala steroider. Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling och kontrollerad följsamhet bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3 5 dagar. Ett alternativ är att ge 1 3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedici nering. Intramusku lär steroidbehandling med metylprednisolon rekommenderas inte för behandling av rinokonjunktivit bland annat på grund av risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten. Peroral kortisontillförsel ger en betydligt större flexibilitet. Intramuskulär steroidinjektion ska inte heller ges på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE-förmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behandling ska ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi- och geting allergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas. Behandlingen bör pågå i minst 3 år. Mot gräsallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges sublingualt (SLIT) i form av en frystorkad tablett, Grazax, som innehåller timotejallergen. Tabletten läggs 8

10 Allergi under tungan en gång dagligen. Denna behandling är godkänd till vuxna och barn över 5 år. Rekommenderad behandlingstid är minst 3 år. Indikationen är som för subkutan behandling, d v s säkerställd IgE-förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi, prövad kontinuerligt under minst en säsong. Grazax är ett specialistpreparat och första tabletten ska intas på mottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög, drygt kronor per år. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet sjukhusbesök minskar (kostnader + patienttid). Denna behandling är dock endast aktuell vid en dominant gräsallergi. Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser Se 9

11 Astma och KOL ASTMA OCH KOL För fullständig översikt av inhalatorer, se inhalatortabell sidan 298 SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) SAMA: Kortverkande antikolinergika LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LAMA: Långverkande antikolinergika ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider l Astma vuxna Behandling av vuxna enligt astmatrappan, se sid 15 i bakgrundsmaterialet: Steg 1: SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Från steg 3: LABA formoterol Formatris Novolizer ICS + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler l Astma barn Behandling av barn och ungdomar, se sid 18 i bakgrundsmaterialet: Steg 1: SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer med andningsbehållare flutikason Flutide Evohaler LTRA montelukast 1) Montelukast* ) Från steg 3: LABA formoterol Formatris Novolizer med andningsbehållare salmeterol Serevent Evohaler ICS + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler med andningsbehållare flutikason + salmeterol Seretide Evohaler l Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV 1 /FVC < 0,7 Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. GOLD A; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV 1 50% av förväntat SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare Airomir inhalationsspray 10

12 Astma och KOL GOLD C; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV 1 < 50% av förväntat. GOLD B; Betydande symtom, FEV 1 50% av förväntat. LAMA aklidinium Eklira Genuair tiotropium Spiriva Respimat eller LABA 12 tim formoterol Formatris Novolizer LABA 24 tim olodaterol Striverdi Respimat I andra hand LABA + LAMA formoterol + aklidinium Duaklir Genuair olodaterol + tiotropium Spiolto Respimat GOLD D; Betydande symtom, FEV 1 < 50% av förväntat Läkemedel som GOLD B/C med komplettering till LABA och/eller LAMA ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer ICS + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Exacerbationer 2 behandlade i öppenvård eller 1 sjukhusvårdad per år; Läkemedelsbehandling enligt GOLD D Om slemhosta, exacerbationer och FEV 1 < 50% av förväntat, tillägg av PDE4-hämmare roflumilast Daxas 1) *) Se sid 4. Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av luftvägsobstruktivitet som leder till nedsatt luftflöde i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till ca 10% hos barn och vuxna. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdomsprocessen till varierande delar av bronkiolit (d v s inflammatoriska förändringar i små luftvägar) och emfysem (destruktioner i lungparenkymet). KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolkningen som astma. Enstaka individer, särskilt rökande astmapatienter, kan ha en kombination av astma och KOL, ett tillstånd som brukar kallas astma-kolöverlappning (Asthma-Copd-Overlap Syndrome, ACOS). Under det senaste året har det skett en genomgång och uppdatering av riktlinjerna för vård vid obstruktiva lungsjukdomar. Socialstyrelsen publicerade 2014 remissversion av de Nationella riktlinjerna vid vård av astma och KOL, som kom i slutversion Där betonas framför allt den icke-farmakologiska behandlingen, symtombedömningen vid KOL samt det interprofessionella omhänder 11

13 Astma och KOL tagandet. Bakgrundsdokumentationen till det arbetet utgör även underlaget för Läke medelsverkets behandlingsrekommendationer vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Under året har Läkemedelsverket även publicerat nya behandlingsrekommendationer för läkemedelsbehandling vid astma. Val av inhalatorer Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi. Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läkemedlet deponeras i målorganet. För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens preferens för inhalations-utrustning är av största vikt för att få god adherence och optimal effekt, och därmed lägre doser och färre biverkningar. Det läkemedel som patienten verkligen inhalerar på ett korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upprepade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik. I första hand rekommenderas pulverinhalatorer. Under de senaste åren har det kommit flera helt nya inhalatorer inklusive flera kombinationsinhalatorer, vilket har medfört kraftiga prissänkningar. På sidan 298 i Bakgrundsmaterialet finns en översiktstabell med bilder på de inhalatorer som finns på den svenska marknaden och vilka substanser de innehåller. Tabellen innehåller både pulverinhalatorer och sprayer. Redan vid förra årets översyn av Skånelistan ersattes inhalatorerna Turbuhaler och Diskus av inhalatorer med flera fördelar och med lägre pris. Rekommenderade inhalatorer (för förkortningar se listan) Om patienten endast använder en SABA och en ICS rekommenderas Easyhaler eller Novolizer. Båda är enkla multidosinhalatorer som har tydliga räkneverk och kräver lågt inspiratorisk flöde. Easyhaler finns med SABA, salbutamol (Buventol Easyhaler) och med ICS, budesonid (Giona Easyhaler). Från 2014 finns kombinationen budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler), och vi rekommenderar ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler. Novolizer finns med SABA, salbutamol (Ventilastin Novolizer) och LABA formoterol (Formatris Novolizer) samt med ICS budesonid (Novopulmon Novolizer). Alla substanserna används vid både astma och KOL. Under senaste året har flera LAMA och kombinationer LABA + LAMA introducerats vid behandling av KOL. Det finns inga studier som visar att någon enskild inhalator har några stora fördelar och det finns inte heller några stora prisskillnader. Vi har tagit beslut att rekommendera enhetliga inhalatorsystem och rekommenderar därför pulverinhalatorerna Novolizer och Genuair och den sprayliknande inhalatorn Respimat. Vid KOL rekommenderar vi två LAMA; tiotropium (Spiriva Respimat) och aklidinium (Eklira Genuair). Pulverinhalatorn Genuair är mycket lik Novolizer, men har inte utbytbart pulvermagasin. Vi rekommen derar två olika LABA; en med 12 timmars duration, formoterol (Formatris Novolizer) och en med 24 timmars duration, olodaterol (Striverdi Respimat). På samma sätt rekommenderar vi två olika kombinationer av LABA + LAMA; Duaklir Genuair och Spiolto Respimat. 12

14 Astma och KOL Rekommenderade inhalationssprayer och andningsbehållare Inhalationssprayer finns med SABA, SAMA, LABA, LAMA, ICS och även som kombinationspreparat. Airomir, med SABA salbutamol, finns även som Airomir Autohaler som underlättar koordinationen, då den är inandningsaktiverad. I första hand används sprayer till förskolebarn, men kan användas vid alla åldrar, och gärna till de äldre. På Skånelistan rekommenderas inhalatorn Evohaler i form av LABA salmeterol (Serevent Evohaler), ICS flutikason (Flutide Evohaler) samt som kombination av ICS + LABA, i form av flutikason + salmeterol (Seretide Evohaler). Flertalet sprayer bör användas tillsammans med en andningsbehållare/spacer. Vi rekommenderar Aerochamber, OptiChamber Diamond, L espace och Vortex som är s k universalandningsbehållare och kan användas med alla inhalationssprayer. Den inandningsaktiverade inhalatorn Airomir Autohaler kan inte och ska inte användas med andningsbehållare. På hemsidan finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från i stort sett alla företag som tillhandahåller inhalatorer och andningsbehållare. Dessa riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal. Nebuliseringsterapi Läkemedel för nebulisering av inhalationsvätska finns tillgängliga för dels SABA (vanligen salbutamol), dels SAMA (ipratropium) samt kombinationsberedning av dessa. Patienter med låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha åtminstone teoretiska fördelar med nebuliserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administreringsform. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning och kostnaden för utrustningen är hög. Nebulisering bör inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov och då hos patienter med svår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göras utifrån symtomlindring då spirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna måste få instruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebuliseringsutrustning. Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtomlindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel. Det är därför viktigt att man före ordination av läkemedel för nebulisering försäkrat sig om att patienten erhållit noggranna instruktioner och utbildning gällande pulverinhalatorer och att denna behandling prövats och utvärderats. Fungerar inte terapi med inhalationspulver bör även spray med andningsbehållare testas före start av nebuliseringsterapi. 13

15 Astma och KOL Inhalerade bronkvidgare tillslagstid och effektduration Verkningsmekanism Substans Tillslagstid Effektduration Beta-2-agonist SABA salbutamol 1 5 min 4 6 tim terbutalin 1 5 min 4 6 tim LABA formoterol 1 5 min ca 12 tim indakaterol inom 5 min ca 24 tim olodaterol inom 5 min ca 24 tim salmeterol min ca 12 tim vilanterol min ca 24 tim Antikolinergika SAMA ipratropium ca 15 min ca 6 tim LAMA aklidinium ca 30 min ca 12 tim glykopyrron ca 5 min ca 24 tim tiotropium ca 30 min ca 24 tim umeklidinium ca 60 min ca 24 tim Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket Låg dos Medelhög dos Hög dos beklometason-spray µg > µg > 400 µg budesonid µg > µg > 800 µg ciklesonid µg > µg > 320 µg flutikasonfuroat - 92 µg > 184 µg flutikasonpropionat µg > µg > 500 µg mometason µg > µg > 400 µg Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Målsättning vid astmabehandling: l Symtomfrihet l Ingen begränsning av dagliga aktiviteter l Att förhindra försämringsepisoder l Att förhindra försämring av lungfunktion l Inga störande biverkningar av behandlingen För att uppnå dessa mål krävs optimering av behandlingen, vilket förutsätter fortlöpande monitorering av astmasjukdomen, d v s lungfunktionstest (spirometri och PEF) samt någon form av symtomvärdering t ex ACT (Asthma Control Test). Farmakoterapin ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som överbehandling med risk för biverkningar och ökade kostnader. Astma och allergisk rinit är ofta samtidigt förekommande sjukdomar med lik artad patofysiologi. Vid utredning och behandling av astma är det därför viktigt att värdera eventuell förekomst av allergisk rinit och ta ställning till om behandling är indicerat. Se även kapitlet om allergi. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer från 2015 har behandlingstrappan vid underhållshandling reviderats. Några stora övergripande föränd 14

16 Astma och KOL ringar har dock inte skett. Från och med steg 3 finns möjlighet att använda kombinationer av inhalationsteroid och formoterol som bronkvidgare vid behov och man behöver därmed inte någon kortverkande bronkvidgare (SABA). Tiotropium (Spiriva Respimat) har fått indikationen astma och kan prövas från och med steg 4. Vidare har en icke farmakologisk behandlingsmetod med temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) introducerats under steg 5. TLA handläggs via specialistläkare vid i första hand allergimottagningar. Astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än annan astma och tidigare insatt behandling ska fortsätta. Nytt är att man inte rekommenderar nyinsättning av leukotrienantagonist. Figur 2. Underhållsbehandling av astma. Alla Vid behovsbehandling Föredragen underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling + OCS Steg 5 Steg 4 Steg 3 + LTRA + tiotropium + Anti-IgE Steg 2 Låg/medelhög dos ICS + LTRA Hög dos ICS + LABA eller + TLA Medelhög dos ICS initialt eller periodvis Låg/medelhög dos ICS + LABA Medelhög hög dos ICS + LABA + LTRA Steg 1 Lågdos ICS SABA vid behov Vid behov: SABA alternativt ICS + formoterol Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination Förkortningar SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider TLA: Temperaturreglerat laminärt luftflöde Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas l Är diagnosen korrekt? l Har patienten rätt inhalationsteknik? l Följer patienten given ordination? 15

17 Astma och KOL l Steg 1 SABA Dessa används vid behov för snabb bronkvidgande och symtomlindrande effekt. På Skånelistan är pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer med salbutamol förstahandsval. Salbutamol finns även som Airomir Autohaler vilken är en inandningsaktiverad spray som är billigare än pulverinhalatorer. Airomir inhalationsspray (inte Airomir Autohaler) rekommenderas om andningsbehållare ska användas. OBS! Underhållsbehandling med SABA eller LABA rekommenderas inte. l Steg 2 SABA Alltid som vid behovsmedicinering. ICS Tidig insättning av ICS vid astma är av största vikt för att dämpa inflamma tionen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbidi teten i astma under de senaste decennierna beror sannolikt på införandet av denna behandlingsprincip. Det är viktigt att eftersträva lägsta möjliga underhållsdos och därmed minimera risken för biverkningar. I regel krävs endast låg dos men initialt kan medel hög dos behövas och dosen kan även behöva ökas vid exacerbationer. Vid nyinsättning rekommenderas pulverinhalatorerna Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer som båda innehåller budesonid. Pulverinhalatorerna Pulmi cort Turbuhaler, som innehåller budesonid och Flutide Diskus som innehåller flutikason har sedan förra året utgått som rekommenderade läkemedel på Skåne listan. Mometason (Asmanex Twisthaler) och ciklesonid (Alvesco) finns endast som inhalationssteroid i sina respektive inhalatorer och är därför inte första handsval. l Steg 3 SABA Alltid som vid behovsmedicinering. Om patienten behandlas med kombinationsinhalator med ICS och formoterol kan denna alternativt SABA användas vid behov. ICS Se steg 2. LABA Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av LABA. I Sverige finns två substanser för inhalation, formoterol och salmeterol. Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbt tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering (se ovan). Formatris Novo lizer med formoterol, är det enda rekommenderade preparatet. Inhalatorn erbjuder flera fördelar jämfört med Oxis Turbuhaler och Serevent Diskus, vilka har tagits bort från Skånelistan. LTRA Montelukast representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Substansen har viss antiinflam 16

18 Astma och KOL matorisk effekt och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, d v s man bör skriva ut en provförpackning. Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter LABA. Om symtomkontroll inte uppnås med kombinationen låg/medelhög ICS + LABA kan tillägg av LTRA vara ett alternativ till att öka ICS till högdos. Kombinationspreparat ICS + LABA Kombinationspreparat ska endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen ICS + LABA kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen. Bufomix Easyhaler rekommenderas på Skånelistan. Pulverinhalatorn innehåller en kombination av substanserna budesonid + formoterol. Variabel underhållsoch vidbehovsmedicinering vid astma är möjlig med Bufomix Easyhaler. Med detta menas att underhållsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasjuksköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad och desssutom tar patienten Bufomix Easyhaler vid behov av akut bronkvidgning. Pulverinhalatorerna Seretide Diskus och Symbicort Turbuhaler har båda utgått från Skånelistan. Till följd av prisskillnaderna rekommenderar terapigruppen ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler och inte enbart vid nyinsättning. Relanio Elpenhaler innehåller kombinationen flutikason + salmeterol. Inhalatorn kräver många handgrepp och är svåranvänd, speciellt för äldre. Under senaste åren har flera nya kombinationspreparat introducerats. DuoResp Spiromax innehåller budesonid + formoterol och inhaleras 2 ggr dagligen. Relvar Ellipta innehåller flutikasonfuroat + vilanterol. Den doseras en gång dagligen. Airflusal Forspiro innehåller flutikason + salmeterol och doseras två gånger dagligen. Det finns flera sprayer som innehåller kombinationer av ICS + LABA. Sedan tidigare finns Seretide Evohaler med kombinationen flutikason + salmeterol. Samma innehåll finns i Salmeterol/Fluticasone Cipla. Flutiform innehåller flutikason + formoterol, en kombination som inte finns i någon pulverinhalator. Innovair innehåller kombinationen beklometason + formoterol. Den genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering i perifera luftvägar och mindre orofaryngeala biverkningar. Läkemedlet finns bara i en styrka. Studier saknas som visar att detta har avgörande fördelar jämfört med traditionella inhalatorer vid behandling med inhalationssteroider vid astma. l Steg 4 ICS i medelhög-hög dos, för övrigt se steg 3. Antikolinergika kan prövas under steg 4. Inhalatorn Spiriva Respimat, som innehåller tiotropium, har indikationen astma men med en ganska snäv indikation. Den kan användas som tillägg hos vuxna patienter som redan har en underhållsbehandling med en kombination av ICS i medelhög-hög dos + LABA och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år. 17

19 Astma och KOL l Steg 5 Se steg 4. Remiss till specialist för ställningstagande till behandling med anti-ige, OCS eller temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA). Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad persisterande allergi, nedsatt lungfunktion (FEV 1 < 80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos ICS i kombination med LABA samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-ige och ges som subkutana injektioner med två fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) TLA skapar en allergenreducerad zon runt patientens andningsvägar nattetid genom ett kontinuerligt flöde av allergenfri luft. Behandlingsprincipen minskar exponering för luftvägsallergen och därmed minskad allergenutlöst allergisk inflammation och förbättrad sjukdomskontroll hos patienter med luftvägsallergi. Indikationen är svår allergisk astma med kronisk icke åtgärdbar allergenexponering (kvalsterallergi). Behandlingen är en specialistangelägenhet och ska noggrant utvärderas. Läkemedelsbehandling vid astma hos barn och ungdomar Astmafenotypning hos barn saknar ännu ett vedertaget system men är viktig för individualisering av läkemedelsbehandlingen. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer används samma som Barnläkarföreningens: Äkta astma som oftast är orsakad av luftvägsallergi och en eosinofil inflammation, ibland också med inslag av neutrofil inflammation. Äkta astma är den helt dominerande astmafenotyp från skolåldern, men finns även hos späd- och småbarn. Infektionsastma är vanligaste fenotypen hos småbarn och debuterar ofta före 1 års ålder och växer ofta bort före 3 4 års ålder. Symtomen kommer bara vid förkylningar och barnen har ingen luftvägsallergi. Symtomen är troligen ofta orsakad av medfödda trängre luftvägar med eller utan neutrofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte lika självklar som vid äkta astma eller blandformar. BPD-astma ses hos för tidigt födda, speciellt de som haft bronkopulmonell dysplasi (BPD). Hos denna fenotyp dominerars den kliniska bilden av bronkiell hyperreaktivitet med symtom vid ansträngning och förkylning, ofta utan eosinofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte heller självklar till denna fenotyp. Underhållsbehandlingens mål är besvärsfrihet och god astmakontroll. Vid lindriga och tillfälliga besvär används kort-/snabbverkande bronkvidgare, SABA. Antiinflammatorisk behandling, oftast inhalationssteroider, ICS, alternativt 18

20 Astma och KOL leukotrienantagonist, LTRA, används där underhållsbehandling är indicerad. För barn < 6 år gäller att infektionsastma dominerar och underlaget för underhållsbehandling är begränsat. Specificering av dygnsdoserna för ICS anges i tabell sid 20. Förkortningar SABA: Kort-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider Behandlingstrapporna är modifierade från Läkemedelsverket och uppdelade för barn under respektive över 6 år. Behandlingstrappa för barn < 6. Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Periodiska besvär enbart vid förkylning. Besvär mellan förkylningarna och/eller infektionsutlöst astma > 1 gång/ månad, och/eller svåra anfall. Vid bristande kontroll trots behandling enligt steg 2. Vid fortsatt bristande kontroll trots behandling enligt steg 3. Vid kortvariga och lindriga besvär används enbart beta-2-stimulerare, SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och andningsbehållare/spacer. Vid svårare infektionsutlösta besvär kan man prova periodisk behandling med leukotrienantagonist, LTRA, 4 mg/dag i cirka 10 dagar eller inhalationssteroid, ICS (motsvarande flutikason 125 μg 1 x 4 de första 3 4 dagarna, därefter 125 μg 1 x 2 i ytterligare cirka 7 dagar). Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos, eller vid lindrigare besvär enbart leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Kombination av inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos och leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2- stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Kombination av inhalationssteroid, ICS i hög dos och leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2-stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Behandlingsråden i steg 4 baseras huvudsakligen på expertutlåtanden I Skåne rekommenderade läkemedel till barn < 6 år: SABA salbutamol Airomir inhalationsspray LTRA montelukast Montelukast granulat/tuggtablett ICS flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray LABA salmeterol Serevent Evohaler inhaltionsspray ICS+LABA flutikason och salmeterol Seretide Evohaler inhalationsspray 19

21 Astma och KOL Behandlingstrappa för barn 6. Steg 1 Steg 2 Steg 3 Lindriga och/eller sporadiska besvär. Återkommande ansträngningsutlösta besvär och/ eller behov av beta-2- stimulerare > 2 gånger/vecka. Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 2. Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA vid symtom. Inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos. Vid lindriga besvär kan monoterapi med leukotrienantagonist, LTRA 5 10 mg per dag prövas. Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Inhalationssteroid, ICS i låg medelhög dos i kombination med leukotrien-antagonist, LTRA 5 10 mg/dag och/eller långverkande beta-2-stimulerare (eventuellt som kombinationspreparat). Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare ges vid symtom. Steg 4 Steg 5 Vid bristande kontroll med behandling enligt steg 3. Bristande kontroll trots behandling enligt steg 4. Som steg 3 men med inhalationssteroid, ICS i högdos. Omalizumab, Airsonett, teofyllin, azitromycin, perorala steroider. För närmare beskrivning av dessa läkemedel, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Astmaläkemedel Det finns också erfarenhet av att använda tiotropium till barn med uttalad hyperreaktivitet och barn med BPD-astma. I Skåne rekommenderade läkemedel till barn 6 år: SABA salbutamol Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer LTRA montelukast Montelukast tuggtablett/tablett ICS budesonid Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer LABA formeterol Formatris Novolizer ICS + LABA budesonid och formoterol Bufomix Easyhaler Det är viktigt att barnen får vara med och välja typ av inhalator. Dygnsdoser av inhalationssteroider till barn (μg) enligt Läkemedelsverket 2015 Barn 0 5 år Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid pmdi > 400 Budesonid nebuliserat Beklometasondipropionat (HFA2) > 200 Flutikasonpropionat > 200 Barn 6 11 år Budesonid DPI > 400 Budesonid nebuliserat > 1000 Beklometasondipropionat HFA > > 200 Flutikasonpropionat DPI > 400 Flutikasonpropionat HFA > 500 Mometasonfuroat 100 < Barn 12 år Se rekommendation för behandling av astma hos vuxna pmdi = Pressurized Metered Dose Inhaler, HFA = hydrofluoroalkan, DPI = Dry Powder Inhalers

22 Astma och KOL Vilka barn som bör skötas av eller i samråd med barnmottagning beror på ålder och svårighetsgrad. Läkemedelsbehandlingen ska följas upp, omprövas och ev avslutas. Underhållsbehandling inleds vanligen på steg 2 och utvärderas och justeras efter 1 3 månader. Astmakontrollen utvärderas med t ex ACT (Asthma Control Test) från 4 års ålder och svårighetsgraden bör bedömas för alla åldrar se Behandling vid KOL KOL är en luftvägs- och lungvävnadssjukdom som kännetecknas av andnöd och kronisk obstruktivitet p g a främst rökning. Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV 1 /FVC är < 0,7 efter bronkvidgning (forcerad exspiratorisk volym under en sekund/forcerad vitalkapacitet). Användning av FVC vid beräkning av kvoten FEV 1 /FVC följer internationell praxis som endast rekommenderar mätning av FVC. Man har tidigare använt den s k 0,65/65 regeln, d v s att luftvägsobstruktion hos individer över 65 år föreligger först vid kvoten 0,65, men rekommenderas inte längre då den inte vilar på någon vetenskaplig grund. Icke-farmakologisk behandling vid KOL Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedelskonsumtionen är omfattande trots den begränsade effekten. Icke-farmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/rehabilitering har stort värde. För mer information om vårdprogrammet Tobak, se kapitel Tobaksberoende. De nya nationella riktlinjerna för vård vid KOL betonar den icke-farmako logiska behandlingen, där inte någon enskild farmakologisk åtgärd berörs i de centrala rekommendationerna. Utöver rökstopp är fysisk träning en av hörnstenarna i behandlingen och bör rekommenderas till alla patienter med KOL. Det kan ske som enskild eller fysioterapeutstyrd konditions- och styrketräning gärna i direkt anslutning till en KOL-exacerbation. Den fysiska kapaciteten kan med fördel mätas med sex minuters gångtest. ADL (aktiviteter i det dagliga livet) bör vägas in för att kunna bedöma hjälp- och hjälpmedels-behov samt ge information om energi besparande arbetssätt. Undervikt och viktnedgång är ett stort problem vid KOL och medför en ökad risk för död, speciellt vid BMI < 22. KOL-patienter ska regelbundet vägas och vägning ska ingå vid uppföljning. Orsaken till viktnedgång ska bedömas då den inte enbart beror på ökad energiförbrukning. Andra orsaker kan vara dåligt tandstatus, aptitlöshet p g a depression eller social isolering, samt mag-tarm problem med illamående. Interprofessionell samverkan är nödvändig för att ge god vård till KOL-patienter. Utöver läkare och sjuksköterska ska fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator/psykolog ingå i teamet. Patientutbildning både individuell och i grupp (KOLskola) är en viktig del av omhändertagandet. Samsjuklighet är mycket vanligt inte 21

23 Astma och KOL minst hjärt-kärlsjukdom som ofta har samma grundorsak, d v s tobaksrökning. Ångest, depression förekommer ofta, risken för kognitiv svikt tilltar med åldern och inte minst social isolering är vanligt p g a att patienten inte orkar gå utanför hemmet. Osteoporos är vanligt hos rökande kvinnor och tidigare frakturer samt hereditet bör värderas, liksom ställningstagande till behandling med kalk, D-vitamin och bisfosfonater. Årlig vaccination mot influensa är grundläggande. Vaccination mot pneumococker rekommenderas i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer av äldre och riskgrupper. Praktisk tillämpning för Skåne finns på vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer Läkemedelsbehandling vid KOL Det är viktigt att definiera målen vid läkemedelsbehandling vid KOL, vilka kan grupperas i symtomreduktion och riskreduktion. Symtomreduktion: l Minska dyspné, hosta och andra kliniska symtom l Förbättra lungfunktion l Öka ansträngningstolerans l Öka hälsorelaterad livskvalitet Riskreduktion: l Minska sjukdomsprogress l Förebygga och behandla exacerbationer l Minska mortalitet För att värdera den kliniska bilden och kunna optimera behandlingen bör en bedömning av KOL-sjukdomens svårighetsgrad göras. Enligt läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer är det tre parametrar man särskilt bör ta hänsyn till: l Lungfunktion l Luftvägssymtom l Exacerbationer/sjukhusinläggningar Lungfunktion Bedömning av lungfunktion görs med spirometri. Lungfunktionen indelas i stadier som baseras på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde. Obs! Värden efter bronkvidgning. Stadium FEV 1 i % av förväntat Kvot; FEV 1 /FVC 1 FEV 1 > 80 < 0, < FEV 1 < 80 < 0, < FEV 1 < 50 < 0,70 4 FEV 1 < 30 < 0,70 22

24 Astma och KOL Luftvägssymtom Symtomen kan klassificeras med hjälp av olika skalor, t ex CAT (COPD Assessment Test) eller modified Medical Research Council (mmrc). Lindriga eller sporadiska symtom definieras som mmrc 2 eller CAT 10 och betydande symtom som mmrc 2 eller CAT 10. CAT anses ge en mer över gripande värdering och rekommenderas i första hand medan mmrc endast bedömer dyspné. Exacerbationer/sjukhusinläggningar Förekomst av exacerbationer och sjukhusinläggningar har stark prognostisk betydelse och värdering av exacerbationer är grundläggande. Det internationella strategidokumentet GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, väger in dessa tre faktorer för att värdera svårighetsgrad enligt figur nedan. Indelning i fyra olika stadier (GOLD A D) är grunden för de nya rekommendationerna från Läkemedelsverket. När man bedömer risk ska den högsta graden för lungfunktion eller exacerbation användas Risk Lungfunktionen enligt GOLD-klassifikation FEV 1 < 30% 4 30% < FEV 1 < 50% 3 50% < FEV 1 < 80% 2 FEV 1 > 80% 1 C A D B > 2 1 sjukhusvård 1 ej sjukhusvård 0 Exacerbationsanamnes Risk Lindriga symtom Uttalade symtom % avser procent av förväntat normalväre Symtom GOLD 2015 Läkemedelsbehandlingen styrs således utifrån aktuellt sjukdomsstatus, lungfunktion och anpassas efter symtom samt exacerbationer. De patienter som inte har några exacerbationer handläggs baserat på symtom, d v s lindriga/sporadiska eller betydande symtom. Patienter som under det senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård alternativt minst en sjukhusvårdad exacerbation anses tillhöra gruppen med ökad risk för nya exacerbationer. På samma sätt som vid insättande av behandling kan man inte nog betona vikten av terapiutvärdering. Lungfunktionsmätning har man vanligen inte någon stor nytta av speciellt vid svår KOL. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtom och validerade symtomskalor och bedömning av exacerbationer och inläggning på sjukhus. 23

25 Astma och KOL KOL Anamnes och spirometri (FEV 1 /FVC < 0,7) Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, identifiera och behandla samsjuklighet Ej exacerbationer Lindriga eller sporadiska symtom CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mmrc* < 2 Betydande symtom CAT > 10 eller CCQ > 1,0 eller mmrc* > 2 FEV 1 > 50% pred FEV 1 < 50% pred FEV 1 > 50% pred FEV 1 < 50% pred Eventuellt kortverkande bronkodilaterare vid behov LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA alternativt ICS + LABA alternativt ICS + LABA + LAMA (GOLD A) (GOLD C) (GOLD B) (GOLD D) Exacerbationer > 2 behandlade i öppenvård eller > 1 sjukhusvårdad ICS + LABA ICS + LABA + LAMA Symtom och exacerbationsproblematik (GOLD D) Vid kronisk bronkit och FEV 1 < 50% pred: Tillägg av roflumilast LAMA Övervägande symtomproblematik LABA + LAMA Förkortningar: ICS: inhalationsbehandling med glukokortikoider LABA: långverkande beta-2-stimulerare LAMA: långverkande antikolinergika % pred: procent av förväntat normalvärde * mmrc är i första hand ett komplement till CAT eller CCQ Alla patienter med KOL-diagnos: Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV 1 50% av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med exacerbationer och FEV 1 50% av förväntat normalvärde, vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand LABA + LAMA. 24