Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer

Transkript

1 Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer Skånelistan Rekommenderade läkemedel Läkemedelsrådet i Region Skåne

2

3 Innehåll Förord...2 Nytt på Skånelistan Allergi...5 Astma och KOL...10 Endokrinologi...26 Fetma...51 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling...56 Gynekologi...61 Hjärt- och kärlsjukdomar...73 Hud Infektionssjukdomar Lipidrubbning Matsmältningsorgan Munhålan Neurologi Osteoporos Psykiatri Smärta Tobaksberoende Urologi Äldre särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd Ögon Öron Måltal för läkemedel i Region Skåne Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper Sökordsregister Tabell inhalatorer

4 Förord Skånelistan har uppdaterats årligen sedan 1999 och nu har den reviderats för 2014 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. Här rekommenderas de läkemedel som ska utgöra grunden för behandling av vanliga kliniska tillstånd. På senare år har en allt större del av de resurser som samhället satsar på läkemedel gått till dyra preparat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd. Läkemedelsrådet har därmed fått lägga allt mer fokus på hantering av komplicerade behandlingar inom specialistsjukvården, behandlingar som inte kan omfattas av Skånelistan. Trots detta är det Skånelistan och dess bakgrundsmaterial som är själva ryggraden i Läkemedelsrådets verksamhet. Listan påverkar i en eller annan form nästan alla skånska läkares dagliga arbete och dess rekommendationer når vid något tillfälle ut till nästan alla skånska invånare. Preparatförteckningen domineras av basläkemedel vid folksjukdomar och syftet är att förskrivningen till ett stort antal patienter, oavsett var behandlingen startar, skall följa dessa rekommendationer. En målsättning för Skånelistan är att skapa gemensamma stabila behandlingsstrategier för alla inblandade patienter, anhöriga och läkare i såväl sluten- som öppenvård. Det viktigaste urvalskriteriet för de läkemedel som har tagits upp på listan är den medicinska ändamålsenligheten i form av klinisk effekt. När värderingarna utmynnat i flera medicinskt likvärdiga alternativ, har kostnadsaspekten varit avgörande. I de fall där dokumentation gällande miljöpåverkan föreligger har även hänsyn tagits till denna. Bakgrundsmaterialet till Skånelistan kommer nu ut i sin femtonde upplaga. Syftet är att motivera de ställningstaganden som lett fram till årets Skånelista och att ge allmänna synpunkter på läkemedlen och behandlingen av flera viktiga sjukdomstillstånd som ryms under respektive terapiavsnitt. Bakgrundsmaterialet ger också vägledning för hur man bör resonera när förskrivaren i vissa mer ovanliga kliniska situationer måste söka sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte kan göras fullständigt täckande. I bakgrundsmaterialet ingår också några kapitel för vilka specifika rekommendationer saknas på Skånelistan, Fetma och Fysisk aktivitet samt ett separat avsnitt om Måltal för läkemedel. Kontinuitet i rekommendationerna är viktigt och stora delar av Skånelistans preparatval är oförändrade jämfört med föregående år. Förändringarna 2014 har sammanfattats i bakgrundsmaterialets inledande avsnitt Nytt på Skånelistan. Ett grundläggande uppdrag för Läkemedelsrådet är att främja en ändamålsenlig läkemedelsanvändning av såväl bas- som klinikläkemedel. Skånelistan och dess bakgrundsmaterial omfattar bara en del, om än en stor och viktig sådan, av detta rekommendationsarbete. Terapiriktlinjer kring flera vanliga sjukdomstillstånd har publicerats och uppdateras regelbundet på nätet under Terapiriktlinjerna ges inte längre ut i pappersform utan finns enbart på nätet. 2

5 Förord Läkemedelsrådet ger också ut riktlinjer för specifika klinikläkemedel och försöker skapa förutsättningar för ett ordnat införande och en strukturerad uppföljning av nya läkemedelsterapier. Det finns en tydlig process för arbetet, se: Protokoll/2012/Process%20ordn%20inf%C3%B6rande%20Region%20 Sk%C3%A5ne% pdf. Riktlinjerna för klinikläkemedel publiceras löpande på Alla referenser till rekommendationerna i Skånelistan och detta bakgrundsmaterial finns på vår hemsida under fliken Läkemedelsrekommendationer och riktlinjer. Där hittar du även själva Skånelistan 2014 samt en sammanfattning av årets förändringar och budskap. Om alla förskrivare i Skåne följer Skånelistan och Läkemedelsrådets rikt linjer kan vi tillsammans skapa såväl ökad patientsäkerhet som utrymme för nya läkemedel med effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad! Bengt Ljungberg Ordförande i Läkemedelsrådet 3

6 Nytt på Skånelistan 2014 Avsnitt Ut från 2013 års lista Nytt på 2014 års lista Endokrinologi Gynekologi Hjärta & Kärl Hud Orthonett Novum Cilest Vagifem Elocon Hedrin Prioderm Insulatard Oestring Inspra Metolazon Abcur Ovixan Hedrin Once Matsmältningsorgan Neurologi Psykiatri Smärta Urologi Pred-Clysma Colifoam Treo Naproxen*) Tramadol Retard Citodon Scheriproct N Levetiracetam*) Atarax Sildenafil*) Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna på vår hemsida! Teckenförklaring till Skånelistan Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1). För regler kring utbyte av läkemedel vid öppen vårds apotek hänvisas till * ) Rekommendationen avser i första hand produkter med generiskt namn. Riskläkemedel för äldre markeras med

7 Allergi Allergi l Generell behandling Antihistaminer cetirizin 1) Cetirizin* ) loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Jext l Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit budesonid Desonix mometason Nasonex Urtikaria/Angioödem Atopiskt eksem Se Generell behandling ovan. Se avsnitt Hud. 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, urtikaria och angioödem, orala och gastrointestinala besvär sekundärt till födoämnesöverkänslighet samt reaktioner inklusive systemreaktioner vid insekts-, födoämnes- och läkemedelsallergi. Allergi kan betecknas som en systemsjukdom och patienten har inte sällan symtom från flera organ. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning är viktig. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjukdomsutveckling och symtom, varför patientinformation och instruktion, miljöåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, sida vid sida med läkemedelsbehandlingen. Vid luftvägsallergi med rinokonjunktivit och/eller astma, där symtomkontroll inte uppnås med dessa åtgärder, bör allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) övervägas, liksom efter allvarliga systemreaktioner vid bi- och getingallergi. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin, var för 5

8 sig eller i kombination, allt efter besvärsgrad och patientpreferens. Såväl antihistamintabletter som ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i mindre förpackningar. Dessa kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Intramuskulär steroidbehandling (metylprednisolon) rekommenderas ej för behandling av rinokonjunktivit på grund av bland annat risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten, se även nedan under terapisvikt. För utförligare information rekommenderas Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling vid allergisk rinit 2003 ( Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i övre och nedre luftvägar. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl diagnostiserad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under avsnittet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Behov av perorala steroider föreligger i regel endast vid behandling av akuta reaktioner. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Framför allt i barnaåren kan födoämnesallergi vara en bidragande faktor till atopiskt eksem. Grunden i behandlingen utgörs av eliminationskost som skall föregås av adekvat utredning. Denna kan komma att omfatta såväl sedvanliga hudtester och blodprover som öppna och blinda födoämnesprovokationer. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, som vid bi-/geting allergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, skall patienten förses med akut läkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt anti histamin och peroralt kortison. Generell behandling Antihistamin Cetirizin och loratadin är båda väl beprövade substanser, har stor användning, är godkända från 2 års ålder, har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Desloratadin finns nu som generika men saknar dokumenterade fördelar i jämförande studier med rekommenderade läkemedel. Munsönderfallande tabletter är väsentligen dyrare. Vid behov av flytande beredning rekommenderas Aerius oral lösning godkänd från 1 år. Äldre sederande antihistamin (t ex Tavegyl) är andrahandsmedel, som bör användas endast i de fall där sedering är önskvärd eller intravenös tillförsel indicerad. Antihistamin vid graviditet och amning Både cetirizin och loratadin är säkra att ge under graviditet. Vid amning rekommenderas i första hand loratadin. För cetirizin saknas det tillräcklig information angående passage över i modersmjölken. ( 6

9 lingsrekommendationer, astma 2007 samt Astma och allergiförbundet /Handbok%20vid%20graviditet.pdf) Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred) har likvärdig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin, som har en omedelbar effekt, kompletteras med peroralt antihistamin vars effekter kommer först efter ca 30 minuter samt perorala steroider. Adrenalinpennan Jext finns i två doser 150 µg respektive 300 µg adrenalin. Pennan med den lägre dosen har en något kortare nål och är godkänd till barn kg. Jext har en hållbarhet på upp till 2 år och är mindre temperatur- och ljuskänslig än äldre adrenalinpennor. En ny adrenalinpenna (Emerade), kommer att introduceras på marknaden hösten 2013/vintern En potentiell fördel med den pennan är att den utöver doserna 150 resp 300 µg även kommer att finnas i dosen 500 µg. Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion, och kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. För ytterligare information se Anafylaxi rekommendationer för omhändertagande och behandling 2013 via Organspecifik behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Svårighetsgraden varierar och behandlingsbehovet likaså. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mast cellsstabiliserare. Livostin är billigast av antihistaminögondroppar, men finns endast på flaska. Övriga antihistaminögondroppar i flaska, t ex azelastin (Lastin) och emedastin (Emadine), är nästan dubbelt så dyra. Lecrolyn/Lomudal finns både i flaska och i endospipetter. Endospipetter utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara prisvärda vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier är likvärdigt eller bättre än övriga antihistaminer både avseende effekt och biverkningar (sveda). Det högre priset kan dock inte motiveras av de dokumenterade fördelarna. Preparatet kan trots allt övervägas när annan behandling har varit otillräcklig. Alla nämnda preparat är godkända för behandling av barn; levokabastin (Livostin), natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) är utan åldersgräns, emedastin (Emadine), ketotifen (Zaditen) och olopatadin (Opatanol) från 3 års ålder, azelastin (Lastin) från 4 år. 7

10 Organspecifik behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Det finns ingen klinisk relevant skillnad i effekt eller biverkningsprofil mellan de olika nasala steroiderna budesonid (Desonix, Rhinocort Aqua), mometason (Nasonex), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys) vid behandling av allergisk rinit. Mometason, flutikason och flutikasonfuroat har högre fettlöslighet, lägre systemupptag och potentiellt mindre biverkningsrisk. Desonix har ett lägre pris än övriga nasala steroider, och rekommenderas därför vid behandling av allergisk rinit. Nasonex är den nasala steroid som har flest registrerade indikationer allergisk och vasomotorisk rinit, rinosinuit samt behandling av näspolyper och prevention av recidiv av näspolyper efter funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS). Mometasonets lägre systemupptag gör att den är mer tilltalande vid behandling av barn. Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Prisbilden, de övriga godkända indikationerna utöver allergisk rinit samt lågt systemupptag är anledningen till att det finns två nasala steroider, Desonix och Nasonex, på Skånelistan. Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider men effekt jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Budesonid (Desonix och Rhinocort) samt mometason (Nasonex) är båda godkända från 6 års ålder. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns medan azelastin (Lastin) är godkänt från 12 år. Budesonid (Desonix och Rhinocort) är godkänt vid graviditet (kategori A i FASS). Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida men dokumenterad klinisk erfarenhet av behandling till gravida finns inte. Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida och samma behandling kan fortsätta som före graviditet. (Astma och allergi, handbok vid graviditet och amning 2009 via En ny nasal spray (Dymista), en kombination av en antihistamin (azelastin) och en steroid (fluktikason), har introducerats under Kombinationssprayen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller flutikason var och en för sig. Det finns idag dock endast begränsad erfarenhet av Dymista i Sverige. 8

11 Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling (obs compliance) bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3 5 dagar. Ett alternativt är att ge 1 3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Peroral kortisontillförsel ger en högre flexibilitet än intramuskulär, långverkande steroidbehandling med metylprednisolon (inj Depo-Medrol). Steroidinjektion bör undvikas och skall inte ges på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgEförmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behandling skall ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas, som bör pågå i minst 3 år. Mot gräsallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges som sublingual tillförsel av en frystorkad tablett, Grazax, som innehåller timotejallergen. Denna administrationsform kan ges till vuxna och barn över 5 år. Tabletten läggs under tungan dagligen med rekommenderad behandlingstid på 3 år. Indikationen är som för subkutan behandling, alltså säkerställd IgE-förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi, provad ihärdigt under minst en säsong. Grazax är ett specialistpreparat och första tabletten skall intas på mottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög, drygt kronor per år. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet sjukhusbesök minskar (kostnader + patienttid), men kan endast komma ifråga vid en dominant gräsallergi. (Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor via Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser: Se 9

12 Astma och KOL astma och kol l Astma vuxna Behandling av vuxna enligt Astmatrappan, se sid 14 i Bakgrundsmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler snabbverkande Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Formatris Novolizer långverkande Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Inhalationssteroider budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikason + salmeterol Seretide Diskus l Astma barn Behandling av barn och ungdomar enligt Astmatrappan, se sid 18 i Bakgrundsmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler snabbverkande Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus med spacer flutikason Flutide Evohaler Leukotrienantagonist montelukast 1) Montelukast* Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Formatris Novolizer långverkande Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus med spacer salmeterol Serevent Evohaler Inhalationssteroider budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikason + salmeterol Seretide Diskus med spacer flutikason + salmeterol Seretide Evohaler 1) * ) Se sid 4. 10

13 l Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV 1 /VC<0,7(0,65) 2) Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. Stadium 1 2 med symtom (FEV 1 50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, salbutamol v b Airomir Autohaler kortverkande Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline Diskus terbutalin v b Bricanyl Turbuhaler Bronkdilaterare, formoterol Formatris Novolizer långverkande Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus tiotropium Spiriva Stadium 3 4 med symtom (FEV 1 <50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, kortverkande och långverkande Se ovan Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Kombinationspreparat Vid exacerbations- budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler benägenhet Symbicort forte Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte 2 ) Patienter äldre än 65 år, se Bakgrundsmaterialet. Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av luftvägsobstruktivitet som leder till nedsatt luftflöde i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till 10% hos vuxna, hos barn ännu högre. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdomsprocessen till varierande delar av bronkiolit och emfysem. KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolkningen som astma. Eftersom läkemedelsbehandling vid astma hos barn respektive vuxna skiljer sig åt beskriver vi dessa i två olika avsnitt. Val av inhalatorer Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi. Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läkemedlet deponeras i målorganet och därigenom erhålls bättre effekt med lägre doser. Dessutom kan bieffekter som ses vid peroral tillförsel undvikas. För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens preferens för inhalationsutrustning är av största vikt för att få god compliance och därmed optimal effekt. Med andra ord; det läkemedel som patienten verkligen inhalerar på ett 11

14 korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upprepade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik. I första hand rekommenderas pulverinhalatorer. Den stora mängden av inhalatorer till astma och KOL börjar bli svår att överblicka. Bland de sista sidorna i årets bakgrundsbok, sid , finns en översiktstabell med bilder på de inhalatorer som finns på den svenska marknaden och vilka substanser de innehåller. Tabellen innehåller både pulverinhalatorer och sprayer. Pulverinhalator: Sedan många år har Turbuhaler och Diskus rekommenderats. Dock saknar Turbuhaler Bricanyl, Oxis och Pulmicort räkneverk och är liksom Diskus förhållandevis dyra. Båda inhalatorerna finns i fullständigt sortiment, d v s med snabb/kortverkande och långverkande bronkdilaterare, kortison och inhalatorer med kombinationen kortison och långverkande bronkdilaterare. Det kan vara en fördel för att få god och enhetlig inhalationsteknik, ökad compliance och därmed god effekt av läkemedlet. Skall man endast använda en snabb/ kortverkande bronkdilaterare och en inhalationssteroid rekommenderar vi Easyhaler. Det är en enkel och kompakt inhalator som innehåller 200 doser och som har ett tydligt räkneverk samt en klar prisfördel jämfört med Diskus och Turbuhaler. Sedan 2013 har Novolizer funnits med på Skånelistan och är en inandningsstyrd pulverinhalator som har många fördelar då den aktiveras av adekvat inandningsflöde, bekräftar om inhalation har skett och har räkneverk. Novolizer finns med snabb/kortverkande och långverkande bronkdilaterare samt med kortison. Varken Easyhaler eller Novolizer finns som kombinationspreparat. Under året introducerades en ny pulverinhalator, Genuair som innehåller aklidinium som är ett antikolinergikum för behandling vid KOL. Den är i stort sett identisk med Novolizer men har inte utbytbart pulvermagasin. Inhalatorn Twisthaler tillhandahålls endast med inhalationssteroid. Övriga inhalatorer, Breezhaler till Onbrez och Seebri och Handihaler till Spiriva, måste laddas med en ny kapsel läkemedel vid varje användningstillfälle. En helt ny inhalator, Elpenhaler som innehåller flutikason och salmetorol (Relanio) introduceras under året. Spray Sprayer (MDI) är helt dominerande i stora delar av världen men används i begränsad utsträckning i Sverige p g a svårigheter med synkronisering och hög deponering i svalget. Spray finns med snabb/kort- och långverkande bronkdilaterare, kortison och även som kombinationspreparat. Airomir som innehåller en snabb/kortverkande bronkdilaterare finns även som Airomir Autohaler som underlättar koordinationen då den är inandningsaktiverad. Atrovent finns numera endast som spray. Under året introducerades en spray med en ny kombination, flutikason och formoterol (Flutiform) men endast med indikationen astma. Det kommer att introduceras flera nya kombinationer under de närmaste åren. För KOL-patienter med låga inspiratoriska flöden finns antikolinergika i ny inhalationsform i form av en inhalationsvätska som inte är att betrakta som en traditionell spray (se under långverkande antikolinergika till KOL sid 22). 12

15 Spacer/andningsbehållare Sprayer bör användas tillsammans med en spacer/andningsbehållare. Företrädelsevis används de till små barn, men kan användas vid alla åldrar, och gärna till de äldre. Vi rekommenderar Aerochamber, Optichamber Diamond och Vortex som är s k universalspacers och kan användas med alla inhalationssprayer. Spacern Nebunette är dyrare och passar endast till enstaka sprayer och masker och rekommenderas därför inte. Den inandningsaktiverade inhalatorn Autohaler skall inte användas med spacer eftersom den inte tekniskt passar till någon spacer. På hemsidan finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från i stort sett alla företag som säljer inhalatorer. Dessa riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal. Nebuliseringsterapi Läkemedel för nebulisering av inhalationsvätska finns tillgängliga för dels snabb/ kortverkande beta-2-stimulerare (vanligen salbutamol) och antikolinergika (ipratropium) samt kombinationsberedning av dessa. Patienter med låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha åtminstone teoretiska fördelar med nebuliserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administrationsform. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning och kostnaden för utrustningen är hög. Nebulisering bör inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov och då hos patienter med svår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göras utifrån symtomlindring då spirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna måste få instruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebuliseringsutrustning. Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtomlindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel. Det är därför viktigt att man före ordination av läkemedel för nebulisering försäkrat sig om att patienten erhållit noggranna instruktioner och utbildning gällande pulverinhalatorer och att denna behandling prövats och utvärderats. Fungerar inte terapi med inhalationspulver bör även spray med spacer testas före start av nebuliseringsterapi. Inhalerade bronkdilaterare tillslagstid och effektduration Verkningsmekanism Substans Tillslagstid Effektduration Beta-2-stimulerare Kortverkande salbutamol 1 5 min 4 6 tim terbutalin 1 5 min 4 6 tim Långverkande formoterol 1 5 min ca 12 tim salmeterol min ca 12 tim Ultralångverkande indakaterol inom 5 min ca 24 tim Antikolinergika Kortverkande ipratropium ca 15 min ca 6 tim Långverkande tiotropium ca 30 min ca 24 tim aklidinium ca 30 min ca 12 tim glykopyrron 5 min ca 24 tim Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid µg > µg > µg Flutikasonpropionat µg > µg > µg 13

16 Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Vid astma är farmakoterapin väl etablerad och införandet av nya terapiprinciper (inhalationssteroider) har, trots ökning av läkemedelskostnaden, lett till hälsoekonomiska vinster. Detta genom minskad sjuklighet vilket bland annat medfört ett dokumenterat minskat behov av slutenvård. Målsättning vid astmabehandling: l Minimala eller inga symtom. l Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. l Normal eller nästan normal lungfunktion. l Inga eller minimala störande biverkningar. l Inget behov av symtomatisk behandling. För att uppnå dessa mål krävs optimering av behandlingen, vilket förutsätter fortlöpande monitorering av astmasjukdomen. Farmakoterapin ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som överbehandling med ökade kostnader och risk för biverkningar. I synnerhet under graviditet är det viktigt med optimal behandling och ordinarie behandling, inklusive inhalationssteroider, skall fortgå under hela graviditeten. Behandlingsrekommendationer för vuxna Behandlingstrappan för vuxna modifierad efter Läkemedelsverket 2007 s 5 Orala steroider och/eller omalizumab som tillägg 4 Inhalationssteroider i medelhög hög dos + tilläggsbehandling 2 3 Inhalationssteroider i låg medelhög dos + tilläggsbehandling Inhalationssteroider i låg dos + snabbverkande bronkdilaterare v b Tilläggsbehandling: I första hand långverkande bronkdilaterare, i andra hand antileukotrien s 1 Snabbverkande bronkdilaterare v b l Steg 1 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Dessa används vid behov för snabb bronkdilaterande och symtomlindrande effekt. På listan finns pulverinhalatorer med salbutamol (Buventol Easyhaler, 14

17 Ventilastin Novolizer, Ventoline Diskus,) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler). Salbutamol finns även som Airomir Autohaler, som är en välfungerande inandningsaktiverad spray som är billigare än pulverinhalatorer. Airomir in halationsspray rekommenderas om spacer skall användas. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare flera gånger dagligen rekommenderas inte. l Steg 2 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Tidig insättning av inhalationssteroid vid astma är av största vikt för att dämpa inflammationen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbiditeten i astma under de senaste decennierna torde till stor del kunna tillskrivas denna behandlingsprincip. Det är viktigt att påpeka att man alltid skall eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Risken för eventuella bieffekter minskar givetvis också. Budesonid och flutikason har mycket liten risk för systemeffekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. På listan finns budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbuhaler), flutikason (Flutide Diskus). Då prisskillnaden är stor mellan olika preparat finns här i vissa lägen en betydande besparingspotential för både patient och samhälle. l Steg 3 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Se ovan. Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. I Sverige finns två substanser för inhalation formoterol (t ex Formatris, Oxis) och salmeterol (Serevent). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Formatris Novolizer är billigare än Oxis Turbuhaler och Serevent Diskus. Antileukotrien Substansen montelukast representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Viss antiinflammatorisk effekt har påvisats och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, d v s man bör skriva ut en provförpackning. 15

18 Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma inklusive NSAID-intolerans. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter långverkande bronkdilaterare. Om symtomkontroll inte uppnås med kombinationen låg/medelhög steroiddos tillsammans med långverkande bronkdilaterare kan tillägg av montelukast vara ett alternativ till att öka inhalationssteroiden till högdos. Generiskt montelukast finns sedan 2013, vilket medfört en kraftig prissänkning. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) Kombinationspreparat skall endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen steroid och bronkdilaterare kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen. Flutikason/salmeterol (Seretide) och budesonid/formoterol (Symbicort) finns i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Båda rekommenderas då de innehåller väldokumenterade substanser i välkända in halationssystem (Diskus respektive Turbuhaler). Variabel grunddosering av kombinationspreparat är möjlig med Symbicort (inte för Seretide) liksom med ren inhalationssteroid. Med detta menas att dygnsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad. Patienter från 18 års ålder i behov av kontinuerlig behandling med Symbicort kan även, i utvalda fall, använda Symbicort som vid behovsbehandling, d v s ta extra doser Symbicort vid symtom. Denna behandlingsprincip kan vara av värde för exacerbationsbenägna patienter. Under året har två nya kombinationspreparat introducerats. Flutiform är en spray som innehåller flutikason och formoterol, dvs en helt ny kombination. Den har visat bättre effekt än enbart flutikason och varit likvärdig i studie mot Symbicort. Den har ett betydligt lägre pris än både Seretide och Symbicort men har inte lika omfattande dokumentation. Relanio är en helt ny pulverinhalator som innehåller flutikason och salmeterol, samma substanser som i Seretide, men likaså till ett betydligt lägre pris. Relanios inhalator Elpenhaler kräver många handgrepp och är klart svåranvänd, speciellt för äldre individer. Beklometason/formoterol (Innovair) är en spray som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifer deponering och mindre orofaryngeala biverkningar och även en lägre total läkemedelsdos. Läkemedlet är godkänt för vuxna med astma men finns bara i en styrka. l Steg 4 Inhalationssteroider i högdos, för övrigt se steg 3. l Steg 5 Orala steroider. Remiss till specialist, vg se nedan (anti-ige). 16

19 Övrig läkemedelsterapi Antikolinergika Ipratropium (Atrovent) är ett alternativ endast till de astmapatienter som får oacceptabla biverkningar av beta-2-stimulerare, men finns numera endast som inhalationsspray som kräver noggrann inhalationsteknik för att fungera. Långverkande antikolinergika skall inte användas vid astma, då indikation saknas. Teofylliner Underhållsbehandling med teofylliner rekommenderas inte. Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns tillgänglig som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad perenn allergi, nedsatt lungfunktion (FEV 1 <80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-ige och ges som subkutana injektioner med två fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Läkemedelsbehandling vid astma hos barn och ungdomar Målsättning Målsättningen med underhållsbehandlingen är att barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma eller hosta på natten eller morgonen. Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål som lindriga besvär kan accepteras. Lungfunktionen ska bibehållas normal och medicineringen ska inte ge besvärande biverkningar. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. l Steg 1 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Används vid behov för att erhålla snabb bronkdilaterande och symtom - lindrande effekt. På listan rekommenderas salbutamol (Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer och Ventoline Diskus) och terbutalin ( Br ica nyl Turbuha ler). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, en inandningsaktiverad spray som är billigare än pulverinhalatorerna. Andningsbehållare/spacer rekommenderas vid användning av Airomir inhalationsspray. l Steg 1b 0 5 år med infektionsutlösta besvär Bar n 0 5 år med svårare, eller återkommande, infektionsutlöst astma, behandlas med inhalationssteroid flutikason (Flutide Evohaler) i spray med spacer eller antileukotrien montelukast dosgranulat eller tuggtablett. Det finns inget enkelt sätt att på förhand avgöra vilket av preparaten som fungerar bäst. 17

20 Underhållsbehandling astma barn 0 5 år Steg 4. Steg 3. Steg 2. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär >1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling). Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist (till barn 4 år) + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß2-agonist (till barn 4 år) + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, leuko trien antagonist 4 mg/dag + inhalerad ß2-agonist vid symtom. s s s s s Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling). Periodisk behandling med inhalationssteroid flutikason spray 125 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller budesonid nebuliserad 250 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller leuko trien antagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad ß2-agonist vid symtom. s s Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner. ß2-agonist vid behov, helst i inhalation. s Underhållsbehandling astma barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist + inhalerad ß2-agonist vid symtom. s s s Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2-agonist > 2ggr/vecka Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. Leuko trien antagonist är ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad ß2-agonist vid symtom. s s Steg 1. Enbart sporadiska lindriga besvär. ß2-agonist vid behov, helst i inhalation. s 18

21 Behandlingseffekten vid infektionsastma (viral wheeze) är sämre än vid äkta astma (multiple trigger wheeze). Används inhalationssteroidspray ges flutikason spray 125 ug x 4 via andningsbehållare eller vid nebulisering budesonid 250 µg x 4 i tre till fyra dygn. Behandlingen bör sedan fortsätta med 125 mg x 2 respektive 250 mg x 2 i ytterligare cirka sju dagar. Ordet Obs ska skrivas på receptet för att markera att förskrivaren är medveten om att den högsta rekommenderade dosen överskrids. Används antileukotrien ges 4 mg en gång dagligen under cirka 10 dagar. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter sju till tio dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Sammanfattningsvis är behandlingseffekten vid renodlad infektionsastma som regel måttlig och måste värderas mot läkemedelskostnaden och eventuella biverkningar. l Steg 2 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Förebyggande underhållsbehandling påbörjas om barnet behöver beta-2- stimulerare fler än två gånger per vecka. Indikationen för daglig behandling ökar om barnet visar tecken på atopi, annan allergisk sjukdom eller är sensibiliserad mot pälsdjur eller kvalster. Dessa barn har särskilt stor risk att utveckla kronisk astma och kan ha inflammerade luftrör även om symtom bara uppkommer vid förkylning. Såväl inhalationssteroid som antileukotrien kan användas, där antileukotrien är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Inhalationssteroider En lämplig startdos av inhalationssteroider är µg två gånger dagligen. Den dosen bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen successivt reduceras till minsta effektiva dos. På listan finns budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbu-haler) och flutikason (Flutide Diskus), båda substanserna är utan risk för system effekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. Som alternativ till pulver inhalatorer finns spray Flutide Evohaler att använda med spacer. Antileukotriener Montelukast är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Det är godkänt från 6 månaders ålder, ges en gång dagligen och finns som dosgranulat, tuggtablett och tablett. l Steg 3 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Vid otillräcklig astmakontroll kombineras inhalationssteroid (högst 400 µg/dag) med långverkande beta-2-stimulerare (från 4 års ålder) och/eller antileukotrien. 19

22 Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. Dokumentationen är dock begränsad vad gäller behandling av barn under tolv år. I Sverige finns två substanser för inhalation; salmeterol (Serevent Diskus, Serevent Evohaler) och formoterol (t ex Oxis Turbuhaler och Formatris Novolizer). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) På listan finns flutikason/salmeterol (Seretide Diskus, Seretide Evohaler) och budesonid/formoterol (Symbicort Turbuhaler) i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Fasta kombinationer med in halationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare kan med fördel användas då kombinationsbehandling anses indicerad. De förenklar behandlingen vilket troligen förbättrar terapiföljsamheten. Behandlingsmodellen med användning av kombinationspreparat som fast dosering och därtill som vid behovsmedicinering är godkänt först från 18 år. l Steg 4 alla åldrar Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till µg/dag. Fortsatt tillägg av antileukotrien i kombination med långverkande beta-2- stimulerare enligt steg 3. Snabbverkande beta-2-stimulerare i inhalation ges vid symtom oavsett typ av underhållsbehandling. Läkemedelsbehandling vid KOL Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV 1 (forcerad exspira torisk volym under en sekund) och VC (vitalkapacitet) är < 0,7 efter bronkdilatation. Detta är identiskt med tidigare beteckningen FEV% < 70 men man vill övergå till kvot för att lättare förstå begreppet. Då lungans elasticitet avtar med ålder har man valt att sätta kvoten vid 0,65 om man är äldre än 65 år (den s k 0,65/65-regeln). Stadieindelning av KOL Svårighetsgradering med stadieindelning och nomenklatur har varit föremål för många ändringar genom åren. I GOLD-dokumentet (Global initiative for chronic obstructive Lung Disease) från december 2011 har man försökt skapa en mer individualiserad behandlingsstrategi baserad på utvärdering av lungfunktion, symtom, exacerbationer och sjukhusinläggningar. Dock har inga läkemedelsstudier genomförts baserade på dessa rekommendationer, varför det är mycket svårt att värdera konsekvenser av dessa. Vi har därför valt att basera våra rekommendationer på de befintliga behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket, dvs Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, Information från Läkemedelsverket 2:2009 sid behandlingsrekommendationer/kol_rek_webb.pdf 20

23 Obs! Värden efter bronkdilatation. Stadium FEV 1 i % av förväntat kvot; FEV 1 / VC 1 >80 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 4 < 30 eller < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) < 50 samt negativa prognosfaktorer* *Svår hypoxi (PO2 < 7,3 kpa), kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kpa), cirkulationspåverkan (perifera ödem, takykardi), lågt BMI (< 22), hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet. Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedelskonsumtionen är omfattande trots den begränsade effekten. Ickefarmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/ rehabili tering har stort värde. Rökavvänjningsarbetet har emellertid tidigare varit försummat p g a dålig kunskap om hur detta ska bedrivas. Sedan ett par år utbildas personal i Region Skåne och en kurs som leder till diplomering i tobaksavvänjning ges årligen. För mer information om vårdprogrammet Tobak se vidare kapitel Tobaksberoende. Man kan inte nog betona vikten av terapiutvärdering vid behandling av KOL. Vid utvärderingen har man dock tyvärr sällan glädje av lungfunktionsmätning. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtom, t ex ökad infektionsbenägenhet. Man kan vid svår KOL använda andra parametrar som exacerbationer och inläggning på sjukhus. Behandlingsmålen vid KOL är att minska symtomen, förbättra livskvaliteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fysiska prestationsförmågan samt att bibehålla lungfunktionen. Underhållsbehandling vid KOL som baseras på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde enligt Läkemedelsverkets rekommendation 2009 Stadium 1 2 utan Stadium 1 2 med Stadium 3 Stadium 4 symtom FEV 1 50% symtom FEV 1 50% 30 FEV 1 <50% FEV 1 <30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkan de beta-2-stimulerare vid anamnes på upprepade exacerbationer. Oxygen vid kronisk andningssvikt. Observera att stadium 1 och 2 slås ihop och läkemedelsbehandling baseras på förekomst av symtom. 21

24 Kortverkande bronkdilaterare Här ingår såväl beta-2-stimulerare som antikolinergika. Många KOL-patienter har inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkdilaterare. Vissa patienter upplever subjektiv effekt utan någon ökning av FEV 1, sannolikt p g a sänkt medelandningsläge. KOL-patienter bör ha tillgång till bronkdilaterare för akut bruk. Kortverkande beta-2-stimulerare Aktuella substanser är salbutamol och terbutalin. Den vetenskapliga litteraturen visar inte någon skillnad mellan dessa två preparat vad avser effekt/ bieffekt. På listan rekommenderas Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer och Ventoline Diskus (salbutamol) och Bricanyl Turbuhaler (terbutalin). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray med en prisfördel jämfört med Ventoline Diskus och Bricanyl Turbuhaler. Då man använder spray med spacer rekommenderar vi Airomir inhalationsspray. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser (se ovan). OBS! Regelbunden underhållsbehandling med kortverkande beta-2-stimulerare flera gånger (d v s x 3 4) dagligen skall inte användas! Nebuliseringsterapi skall initieras av specialist efter utprovning av behandlingseffekt och skall inte sättas in enbart p g a svårigheter med inhalationsteknik. Det är av yttersta vikt att man mycket noggrant värderar indikationen för nebuliseringsterapi speciellt till äldre patienter (se ovan under nebuliseringsterapi). Kortverkande antikolinergika Den enda tillgängliga substansen är spray ipratropium, Atrovent, som visat effekt på symtom och livskvalitet. Preparatet har en mer långsamt insättande effekt än beta-2-stimulerare och är tämligen biverkningsfritt. Observera att Atrovent saknar tilläggseffekt hos patienter som använder Spiriva. Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika I den här gruppen har tiotropium (Spiriva) länge varit ensam substans, men har under året fått konkurrens av två andra substanser, aklinidium (Eklira) och glykopyrron (Seebri). Tiotropium har visat effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga samt förebygger exacerbationer och har i UPLIFT-studien visat minskad mortalitet. I vissa studier har man funnit fördelar för tiotropium jämfört med salmeterol, men motsvarande studie mot formoterol är inte gjord. Man har visat additiv effekt på lungfunktion av tiotropium och formoterol. Baserat på mångårig erfarenhet och goda vetenskapliga studier rekommenderar vi tiotropium som förstahandsmedel vid underhållsbehandling av KOL-patienter med symtom. Spiriva har långsamt insättande effekt och ska därför endast användas som underhållsbehandling och ej för anfallskupering. Det tillför inget effektmässigt att höja Spirivadosen. Spiriva finns även som inhalator Respimat, som ger ett finfördelat moln, som därmed inte har krav på specifikt inhalationsflöde. Respimat har sannolikt fördelar för KOL-patienter med starkt nedsatt inspira toriskt flöde men är cirka 10% dyrare än Spiriva som pulver i inhalatorn Handihaler. Tidigare 22