Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 Kloka Listan 2012 Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. (Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Förändringar 2012: Cocillana-Etyfin utgår. Fast kombination luftrörsvidgare och inhalationssteroid föreslås som förstahandsval vid behandling till vuxna astmatiker som befinner sig på steg 3 i Läkemedelsverkets behandlingstrappa. Föreslås att leukotrienreceptorantagonisten montelukast Singulair mot astma upptas på Kloka Listan För referenser till valda preparat se Kloka Listan på 1

3 Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Michael Runold Helena Almer Bo Billing Elin Dahlén/Desirée Loikas Elisabeth Ihre Henrik Ljungberg Lars Lundblad Päivi Söderman Karin Toll Eva Wikström Jonsson Lung- och allergisektionen, SöS Gustavsbergs Vårdcentral Lung- och allergikliniken, Karolinska HSF Allergimottagningen, Cityakuten Astrid Lindgrens Barnsjukhus ÖNH-kliniken, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus ÖNH-kliniken, Karolinska Klinisk farmakologi, Karolinska

4 Apotekare Desirée Loikas ersätter Elin Dahlén under höstterminen 2011 och vårterminen

5 Akuta allergiska reaktioner adrenalin Adrenalin Mylan (i.m.) adrenalin Anapen, Anapen Junior betametason Betapred loratadin Loratadin cetirizin Cetirizin Se även Anafylaxi. Rekommendationer för omhändertagande och behandling år

6 Tavegyl utgick 2009 vid anafylaxi och ersattes av Loratadin Sandoz. Detta överensstämmer med behandlingsrekommendationen i Akut internmedicin behandlingsprogram 2007 (se Den sederande effekten av klemastin (Tavegyl) kan vara en nackdel vid en anafylaktisk reaktion. OBS! Adrenalin APL för i.v. bruk har utgått 2010, då i.v. adrenalin kräver arytmiövervakning och inte bedöms vara ett baslistepreparat. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane 2008 Cochrane Betametason via injektion eller tabletter är välbeprövat för att motverka senreaktioner i samband med allergiska reaktioner och anafylaktisk chock. Effekten kommer successivt under några timmar och är fullständig först efter något dygn. Effekten kommer ungefär lika snabbt genom nedsväljning av upplösta tabletter som via injektion varför patienter vid medvetande lika gärna kan ta tabletter. Från Akut Internmedicin om Anafylaktisk chock: ICD-koder Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T X59. Definition Snabbt insättande svår systemisk överkänslighetsreaktion. Orsakas av frisättning av mediatorer, framför allt histamin, från mastceller. Reaktionen kan utlösas av läkemedel, insektsstick, födoämnen eller av okända faktorer. Klinisk bild Livshotande tillstånd med snabbt uppträdande symtom från olika organsystem: Kardiovaskulära ger chock p g a relativ hypovolemi. Respiratoriska med nysningar, hosta och andningsbesvär pga angioödem i övre luftvägarna, tunga, munbotten och larynx. Ödem i nedre luftvägarna ger astma. Hud klåda, urtikaria, flush eller blekhet. Gastrointestinala med buksmärtor, kräkningar och diarré. Behandling 1. Ge oxygen, sänk khuvudändan. d 2. Om iv kanal saknas ges direkt inj adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml im. Om iv infart finnes eller om ingen bättring ge inj utspädd adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml iv under observation av puls och blodtryck. Upprepa efter 2 minuter om ingen bättring. Vid behov av upprepade doser kan man ge adrenalin som infusion (IVA-fall). 3. Inf Ringer-Acetat ml. 4. Intubationsberedskap vid tecken på larynxödem. 5. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 (löses i vatten). Inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv om patienten ej kan svälja. 6. T Loratadin 10 mg, 3 x 1. Eventuellt inj clemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml iv om patienten ej är vaken. 7. Korrigering av svår acidos (ph <7,0) med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml iv. 8. Vid luftvägsobstruktivitet inh salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 2 ml samt inh ipratropium (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml i nebulisator. Uppföljning Observera patienten upp till 24 timmar. Ca 20 % får nya symtom inom 8 timmar. Om det finns risk för förnyad exposition av allergen bör patienten utskrivas med recept: 1. Tabl Loratadin 10 mg x 3 i 5-7 dagar samt tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. Vid förnyade svåra symtom: 2. Adrenalin för autoinjektion (AnaPen, 0,3 mg/dos). 3. Tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1. Remiss till allergimottagning bör utfärdas. Akut Internmedicin; se SFFAs anafylaxidokument under publikationer på 3

7 Tillägg för specialiserad vård ipratropiumbromid Atrovent salbutamol Salbutamol, Ventoline Möjliggör såväl behandling med båda läkemedlen i optimal dosering som användande av komponenterna var och en för sig.

8 För att doseringen av beta-2-stimuleraren skall kunna optimeras förordar Expertrådet kombination av separata beredningar av salbutamol och ipratropiumbromid framför fasta kombinationer. Kombinationspreparatet Combivent innehåller 0,5 mg ipratropiumbromid och 2,5 mg salbutamol (i 2,5 ml). Vid nebuliserad akutbehandling vid bronkobstruktion förordas av läkemedelsverket 2,5-5 mg salbutamol och 0,5 mg ipratropiumbromid vid KOL (behandlingsrekommendation 2009), och 5 10 mg salbutamol och 0,5 mg ipratropiumbromid patopu bo dvdast vid astma a (behandlingsrekommendation 2007). Dessutom har många KOL-patienter numera underhållsbehandling med långverkande antikolinergika (tiotropium, d.v.s. Spiriva), och bör då inte behandlas med ipratropiumbromid (se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2009). 4

9 Allergisk rinit Antihistaminer loratadin Loratadin cetirizin Cetirizin Nasala steroider mometason Nasonex

10 Antihistaminer: t i Expertrådet anser inte att skillnad mellan olika antihistaminer avseende effektivitet mot/vid nästäppa är visad. Antihistaminer kan motverka uppkomst av akut nästäppa men vid intermittent/persisterande rinit är effekten mot nästäppa ofta/oftast otillräcklig. I dessa fall krävs nasal steroid som har betydligt bättre effekt. Loratadin (Clarityn originalpreparat) klassas som ett icke-sederande läkemedel. Clarityn tillhandahålls inte längre som vanliga tabletter i någon förpackning som omfattas av läkemedelsförmånen utan bara i receptfria förpackningar på maximalt 28 tabletter samt Clarityn S (munlösliga tabletter, som är betydligt dyrare) och oral lösning. Även Loratadin Sandoz finns som munsönderfallande tabletter. De munlösliga beredningsformerna är ca 6 gånger dyrare än konventionella tabletter och bör av kostnadsskäl endast användas för akut bruk. Loratadin Sandoz finns som tabletter 10 mg i 30- och 100-förpackningar vilka är förmånsberättigade, samt i receptfria förpackningar på 10 och 20 tabletter. Loratadin finns i oral lösning endast för originalet Clarityn. Dosering för oral lösning finns från två års ålder. Observera att loratadins aktiva metabolit, desloratadin, marknadsförs och säljs som läkemedlet Aerius, men inga säkra kliniskt relevanta skillnader föreligger framför generiskt loratadin. Aerius oral lösning har dokumentation ner till 1 år. Cetirizin (Zyrlex originalpreparat) är en selektiv H1-receptorantagonist som använts under ett antal år och som även finns receptfritt. Den har i kliniska prövningar lite oftare än placebo rapporterats ge sedering. Effektmässigt förefaller den vara minst lika effektiv som loratadin. I stort bedömer expertrådet dessa substanser som likvärdiga. För originalet Zyrlex finns oral lösning och orala droppar. Dessa beredningar har dosering från 2 års ålder. Priserna för loratadin- och cetirizin- generika är lägre än priserna för Aerius, Kestine, Mizollen och den lägre dosstyrkan av Telfast. 1. Slater JW, Zechinc AD, Haxby DG. Second-generation antihistamines:a a comparative review. Draugs 1999;57(1): PubMed 2.Gehanno P, Bremard-Oury C, Zeisser P. Comparison of ebastine to cetirizine in seasonal allergic rhinitis in adults. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 76: PubMed Fulltext 3.van SteekelbergJ, Clemnt PA, Beel MH. Comparison of five new antihistmaines (H1-receptor antagonists) in patients with allergic rhinitis using nasal provocation studies and skin tests. Allergy 2002 Apr;57(4): PubMed Nasala steroider: Det finns inga dokumenterade effektmässiga e fördelar för någon specifik nasal steroid på indikationerna a icke-allergisk e eller allergisk rinit. Då prisskillnaderna är små och mometason är godkänd på samtliga aktuella indikationer har expertgruppen valt att rekommendera endast mometason. 5

11 Persisterande icke-allergisk rinit Nasala steroider mometason Nasonex Lokalt antikolinergikum vid hypersekretion ipratropium Atrovent Nasal

12 Nasala steroider: Det finns inga dokumenterade effektmässiga fördelar för någon specifik nasal steroid på indikationerna icke-allergisk eller allergisk rinit. Då prisskillnaderna är små och mometason är godkänd på samtliga aktuella indikationer har expertgruppen valt att rekommendera endast mometason. Atrovent nasal: Hos patienter med allergisk och/eller idiopatisk rinit där besvär med hypersekretion dominerar och där behandling med lokal nässteroid inte gett fullgod effekt, kan behandling med antikolinergikum, Atrovent Nasal, prövas. Starta med den lägre styrkan 21 mikrogram per dos under 4-7 dagar. Om dålig/utebliven effekt öka till styrkan 42 mikrogram per dos. 6

13 Näspolypos, p återkommande icke-infektionsorsakad rinosinuit Nasala steroider mometason Nasonex

14 Nasala steroider: Nasonex fick indikationen näspolypos våren Dokumentationen för mometason är vid näspolypos modernare och klart bättre än den som sedan länge tillbaka föreligger för budesonidpreparat. 1.Small CB, Hernandez J, Reyes A, Schenkel E, Damiano A, Stryszak P, et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2005;116: PubMed 2.Stjarne P, Mosges R, Jorissen M, Passali D, Bellussi L, Staudinger H, et al. A randomized controlled trial of mometasone furoate nasal spray for the treatment of nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132: PubMed 3.Stjärne P, Blomgren K, Cayé-Thomasen P, Salo S, Søderstrøm T. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Otolaryngol 2006;126: PubMed Mometason är den enda nasala steroid som har dokumentation och indikation vid icke infektionsorsakad återkommande rinosinuit. Rekommendationen görs bland annat för att söka motverka en felaktig antibiotikaanvändning på dessa patienter, vilket spar miljö och bidrar till att minska resistensproblematik. Singelterapi har god effekt på symtom och global response to treatment, 200 mikrogram x 2 jämförs med placebo respektive antibiotika. Meltzer EO, Backert C, Standinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;116: PubMed 7

15 Tillfällig rethosta Utgår etylmorfin Cocillana-Etyfin + cocillanaextrakt + senegaextrakt Bristfällig vetenskaplig dokumentation Biverkningar och missbruksrisk Ej förmånsberättigat

16 8

17 Astma steg 1 och 2 Steg 1 - tillfälliga besvär salbutamol Airomir spray, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer terbutalin Bricanyl Turbuhaler Steg 2 - kontinuerliga eller återkommande besvär > 2 gånger/vecka I första hand budesonid Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer, I andra hand Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Evohaler (spray) till patienter som inte kan hantera pulverinhalatorer

18 Kortverkande beta-2-stimulerare Den bronkdilaterande effekten av kortverkande beta 2-agonister är dokumenterat god vid akuta besvär. Det är enklare att använda pulverinhalatorer än sprayer, eftersom sprayerna kräver god koordination och timing av inandning i förhållande till sprayning. Vid sprayanvändning rekommenderar därför expertrådet att spacer används såväl till vuxna som till barn. Pulverinhalatorer Biverkningarna för såväl salbutamol som terbutalin är välkända och likartade. Olika patienter föredrar olika substanser och/eller inhalatorer. Easyhalern har en lättanvänd mekanism. Novolizern har funktioner för återkoppling till användaren avseende hur inhalationen har lyckats. Buventol har rekommenderats då preparatet är billigare än Ventoline Diskus. Bricanyl Turbuhaler och Buventol Easyhaler är på ungefär samma prisnivå. Aerosoler Airomir är en freonfri aerosol innehållande salbutamol med relativt god lungdeposition. En aerosol är nödvändig framförallt i kombination med spacer till barn. Preparatet har fått en nisch i åldersgruppen 1 6 år men kan med fördel även användas tillsammans med spacer till äldre. Obs! förväxla inte Airomir aerosol med Airomir Autohaler. Den senare är en andningsutlöst spray, som inte passar i spacer. (Expertrådet har valt Airomir som salbutamolinnehållande spray eftersom den går att använda utan adapter till Nebunette.) Inhalationssteroider Pulmicort Substansen budesonid är via olika beredningsformer av Pulmicort väl dokumenterad avseende effekt och biverkningsrisker, även vid långtidsbehandling av astma hos såväl barn som vuxna, samt till gravida. Budesonid har en dominerande ställning avseende förskrivning av inhalationssteroid i länet. Pulmicort Turbuhaler kan ges en gång per dygn, upp till 400 g. Det är framförallt de parallellimporterade preparaten av Pulmicort Turbuhaler som används. Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer innehåller samma inhalationssteroid, budesonid, men det kan vara fördelaktigt att ha flera olika inhalatorer att välja på. Vid inandningsflöden under 30 liter/minut bör inte pulverinhalator användas. Flutide Flutide Evohaler rekommenderas som ett andrahandsalternativ. Är den enda inhalationssteroiden som för närvarande är tillgänglig i sprayform, förutom beklometason, och Läkemedelsverket har indikerat att beklometason kan ha sämre biverkningsprofil till barn. Kan vara aktuell för patienter där tveksamhet råder beträffande patientens förmåga/tillgodogörande/effekt av inhalationssteroid via Pulmicort Turbuhaler. Läkemedlet är väldokumenterat och välbeprövat. Flutikason bedöms dock inte ha lika omfattande dokumentation avseende långtidseffekter, exempelvis vad beträffar längdtillväxt hos barn eller behandling av gravida. Effekt och biverkningsmönster förefaller inte skilja mellan preparaten. 9

19 Klokt råd Astma 2012 Ut ä d ff kt b t i h l ti t id Utvärdera effekten av enbart inhalationssteroid innan du överväger ytterligare tillägg

20 Patienter som behöver symtomlindrande astmabehandling mer än två gånger g i veckan ska i första hand ha inhalationssteroider som underhållsbehandling [1]. Tillägg av inhalationssteroid tillsammans med långverkande beta-2-stimulerare minskar vare sig risken för exacerbationer eller behovet av snabbverkande luftrörsvidgare, jämfört med tillägg av enbart inhalationssteroid för vuxna astmapatienter som tidigare inte behandlats med inhalationssteroider [2]. Det är extra viktigt av patientsäkerhetsskäl att inte överbehandla med långverkande beta-2-stimulerare, då säkerheten ibland har ifrågasatts [3]. Först när vuxna astmatiker trots underhållsbehandling med inhalationssteroider behöver luftrörsvidgande läkemedel såsom kortverkande beta-2-stimulerare mer än två gånger i veckan, så kallat steg 3 [2], är det visat att tillägg till inhalationssteroiderna med långverkande beta-2- stimulerare ger fördelar. Jämfört med tillägg av placebo fås då bättre lungfunktion, färre dag- och nattsymtom samt färre exacerbationer [4]. Tillägget kan med fördel ske genom byte till kombinationspreparat, som ibland kan vara enklare att hantera för patienten och säkerställer att den antiinflammatoriska steroiden används samtidigt som den långverkande luftrörsvidgaren ges. Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare i separat inhalator gör det istället lättare att ta bort luftrörsvidgaren då patienten mår bättre och kan vara lämpligt vid ett förmodat kortvarigt behov av långverkande beta-2-stimulerare. Referenser Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid astma Ni CM, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults. Cochrane Database Syst Rev ;(2):CD Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Long- acting beta2-agonists versus placebo in addition i to inhaled corticosteroids id in children and adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev ;(4):CD

21 Astma Underhållsbehandling med enbart inhalationssteroid skall prövas innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till! Tillägg av både långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroider till patienter som inte tidigare provat inhalationssteroider minskar inte: exacerbationer jmf med tillägg av enbart inhalationssteroid användningen av beta-2-stimulerare vid behov jmf med tillägg av enbart inhalationssteroid Ni Chroinin M, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as 1st line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD

22 11

23 Astma Vid terapisvikt med inhalationssteroid är tillägg av långverkande beta2-stimulerare väl dokumenterat bättre lungfunktion färre dag- och nattsymtom färre exacerbationer SBU, rapport nr 151, 2000 Ni CM, Greenstone IR, Danish A, Magdolinos H, Masse V, Zhang X, Ducharme FM. Long-acting beta2-agonists versus placebo in addition to inhaled corticosteroids in children and adults with chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD005535, 2005.

24 Om regelbunden behandling med inhalationssteroid har prövats och patienten inte uppnår tillfredsställande astmakontroll kan det vara värdefullt med tillägg av långverkande beta-2-stimulerare. Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare görs med fördel genom byte från separat inhalationssteroid till fast kombination. Fast kombination kan vara förenat med bättre compliance och större enkelhet i användningen än tillägg av långverkande beta-2-stimulerare i separat inhalator. Det viktigaste skälet är dock att det ger bättre patientsäkerhet, för att det omöjliggör användning av långverkande beta-2-stimulerare utan samtidig användning av inhalationssteroid. Sådan användning har tidigare visat sig öka risken för allvarliga astmahändelser, då symtomen maskeras utan att underliggande inflammation behandlas. Då astma är en över tiden variabel sjukdom bör justering av läkemedelsbehandlingen såväl uppåt som nedåt i behandlingstrappan övervägas fortlöpande. Detta kan vara enklare om inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare förskrivs i separata inhalatorer. 12

25 Astma steg 3 Steg 3 - kvarstående besvär trots behandling enligt steg 1+2, lägg till långverkande beta-2-stimulerare, LABA, av säkerhetsskäl i första hand som fast kombination med inhalationssteroid: t id I första hand budesonid + formoterol Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler I andra hand flutikason + salmeterol l Bi Brisomax Diskus, Seretaide Diskus, Seretide Diskus, Veraspir Diskus Om behovet av LABA endast är sporadiskt rekommenderas tillägg av formoterol Formatris Novolizer Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler Utgår salmeterol Dyrare

26 Långverkande beta-2-stimulerare (LABA): Underhållsbehandling av astma med långverkande beta-2-agonister, som tillägg till inhalerad steroidbehandling, har enligt studier en positiv effekt på kontrollen av astmasymtom hos patienter som inte uppnår tillfredsställande kontroll vid behandling med enbart inhalationssteroider och kortverkande luftrörsvidgare vid behov. Det finns två långverkande beta-2-agonister i Sverige, formoterol (Oxis Turbuhaler Formatris Novolizer och Foradil) samt salmeterol (Serevent). De skiljer sig åt avseende tillslagshastighet, effekten av formoterol sätter in inom 1-3 minuter, vilket liknar de kortverkande. Effekten av salmeterol sätter in efter minuter. Det innebär att Oxis även kan användas för vid behovs medicinering vilket inte Serevent kan. Den bronkvidgande effekten är ungefär likvärdig hos de båda preparaten. Båda uppges sitta i under ca 12 timmar. Oxis Turbuhaler finns i två olika dosstyrkor. Oxis Turbuhaler har per dos (4,5 resp 9 g) cirka 50 respektive nästan 10 % lägre pris än 50 g Serevent Diskus. Serevent utgår eftersom expertrådet i normalfallet inte finner några fördelar med detta preparat som är dyrare per dos. Barnindikation ned till 6 år finns för såväl Oxis Turbuhaler som Serevent Diskus. Formoterol i form av Foradil rekommenderas inte då den är något otymplig i handhavandet (kapslar). Styrkeangivelserna för budesonid i Pulmicort och Symbicort anges på olika sätt. För Pulmicort anges uppmätt dos budesonid, i Symbicort anges den mängd budesonid som lämnar inhalatorn. Budesonid ( g) Formoterol ( g) Motsvarar Symbicort mite 80 4,5 Symbicort 160 4,5 Symbicort forte Pulmicort 100 g + Oxis 4,5 g Pulmicort 200 g + Oxis 4,5 g Pulmicort 400 g +Oxis9 g 13

27 Klokt råd Astma 2012 Utvärdera effekten av inhalationssteroid vid astma innan långverkande beta2-stimulerare läggs till

28 Inhalationssteroiderna är den antiinflammatoriska basen i modern astmabehandling [1]. Det finns flera larmrapporter om ökat antal exacerbationer och ökad risk för astmadöd vid behandling med olika beta-2-stimulerare. I sammanhanget är viktigt att påpeka att riskökningen kopplats till läkemedelsgruppen och inte till någon enskild substans/enstaka preparat. En risk som utpekats i sammanhanget är att frekvent användning av symtomlindrande d beta-2-stimulerare ti utan samtidig steroidbehandling dli förvärrar grundsjukdomen, i och med att inflammationen inte behandlas. I en metaanalys av randomiserade kliniska prövningar med den långverkande beta-2- stimuleraren salmeterol (ingår i Serevent och Seretide) ses en ökad risk för död i astma bland de patienter som randomiserats till salmeterol. Författarna drar slutsatsen att detta ses för patienter som inte samtidigt behandlas med inhalationssteroider. På grund av vida konfidensintervall i kan man inte säkert avgöra huruvida samtidig behandling med inhalationssteroider eliminerar risken [2]. Ett enkelt sätt att säkerställa att inhalationssteroiden används då långverkande beta-2- stimulerare läggs till, är att använda ett fast kombinationspreparat enligt rekommendationer i Kloka Listan. Vid KOL kan däremot långverkande beta-2-stimulerare användas utan inhalationssteroid [3]. Referenser Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid astma Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev (3):CD Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid KOL 14

29 Astma Andel åringar som år 2007 köpte LABA utan att köpa inhalationssteroid Heibert Arnlind et al Eur J Clin Pharmacol (2010) 66:

30 Registerstudier visar att patienter i åldrar där astma är den dominerande orsaken till utköp av långverkande beta-2-stimulerare i en icke försumbar omfattning köper långverkande beta-2-stimulerare utan att samtidigt köpa inhalationssteroider. Kan indikera patientsäkerhetsproblem. 15

31 Astma - Antileukotrien Specialiserad vård Astma för barn Nytt montelukast Singulair För barn från sex månaders ålder kan Singulair vara ett alternativ till inhalationssteroid från steg 1b på behandlingstrappan. Singulair är dyrare men är enklare att administrera (granulat eller tablett) och kan vid kortare behandling vara ett billigare alternativ då barnet inte behöver spacer och mask. Se Barnallergiföreningens behandlingsrekommendation för mer information:

32 16

33 Steg 3, III Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma. Montelukast kan ha steroidsparande effekt.

34 Vid de tillfällen då man inte uppnår full kontroll med kombinationen inhalationssteroid samt långverkande beta-2-agonist rekommenderas att man prövar kombinationen inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). Antileukotriener har gynnsam tilläggseffekt vid basbehandling med inhalationssteroider (Rekommendationsgrad A). Det är även visat att tillägg av antileukotriener medger en sänkning av dosen inhalerad steroid med bibehållen effekt (Rekommendationsgrad A). Montelukast kan framför allt vara ett alternativ hos patienter med samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma. Effekten av behandling med montelukast utvärderas efter fyra veckor inför ställningstagande till fortsatt behandling. 17

35

36 Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika svårighetsgrad. ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister, LTRA=Leukotriene receptor antagonist, CS = kortikosteroider 18

37 Barnläkarföreningen astma barn 0 5 år

38 19

39 Barnläkarföreningen astma barn från 6år

40 20

41 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) / Symtomgivande KOL Kortverkande luftrörsvidgande vid behov salbutamol Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer ipratropium Atrovent (spray)

42 Mål med behandling: minskade symtom, lägre exacerbationsfrekvens och förbättrad livskvalitet. Atrovent, ett antikolinergikum för inhalation, är förstahandsalternativet som symtomlindrare vid behov vid KOL. Vid behov av regelbunden underhållsbehandling är det långverkande antikolinergikumet Spiriva (tiotropium) förstahandsalternativ. Det är väldokumenterat vid behandling av patienter med FEV1 < 70 % av förväntat värde. Långverkande beta-2-stimulerare är andrahandsalternativ. Vid KOL kan långverkande beta 2- stimulerare, i motsats till vid astma, användas även utan inhalationssteroid. Långverkande betastimulerare har visats ha effekt framför allt för KOL-patienter med FEV1 värden mellan % av förväntat värde eller mindre. Effekten bör noggrant utvärderas ffa med hänsyn till patientens symtom och livskvalitet. Expertrådet har uppmärksammat den mycket stora användningen av inhalationsläkemedel i högre åldrar. Kvinnor i högre åldrar använder mer läkemedel än män. Expertrådet vill uppmana till noggrann bedömning/ utvärdering av varje läkemedel vid KOL och om möjligt undvikande av polyfarmaci. Högre doser ur de olika läkemedelsgrupperna kan, utan att tillföra patienten någon nytta, medföra biverkningsrisker. 21

43 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) FEV 1 < 70 % av förväntat värde I första hand Långverkande antikolinergikum tiotropium Spiriva I andra hand Långverkande 2 -stimulerare formoterol Formatris Novolizer Oxes Turbuhaler, Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus

44 Mål med behandling: minskade symtom, lägre exacerbationsfrekvens och förbättrad livskvalitet. Atrovent, ett antikolinergikum för inhalation, är förstahandsalternativet som symtomlindrare vid behov vid KOL. Vid behov av regelbunden underhållsbehandling är det långverkande antikolinergikumet Spiriva (tiotropium) förstahandsalternativ. Det är väldokumenterat vid behandling av patienter med FEV1 < 70 % av förväntat värde. Långverkande beta-2-stimulerare är andrahandsalternativ. Vid KOL kan långverkande beta 2- stimulerare, i motsats till vid astma, användas även utan inhalationssteroid. Långverkande betastimulerare har visats ha effekt framför allt för KOL-patienter med FEV1 värden mellan % av förväntat värde eller mindre. Effekten bör noggrant utvärderas ffa med hänsyn till patientens symtom och livskvalitet. Expertrådet har uppmärksammat den mycket stora användningen av inhalationsläkemedel i högre åldrar. Kvinnor i högre åldrar använder mer läkemedel än män. Expertrådet vill uppmana till noggrann bedömning/ utvärdering av varje läkemedel vid KOL och om möjligt undvikande av polyfarmaci. Högre doser ur de olika läkemedelsgrupperna kan, utan att tillföra patienten någon nytta, medföra biverkningsrisker. 22

45 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) FEV 1 < 50 % av förväntat värde och frekventa exacerbationer Överväg tillägg av inhalationssteroid som fast kombination salmeterol + flutikason Brisomax Diskus forte, Seretide Diskus forte Nytt formoterol + budesonid Rilast forte Turbuhaler, Symbicort forte Turbuhaler Utgår Utgår flutikason Flutide Diskus budesonid Pulmicort Turbuhaler

46 När FEV1 < 50% av förväntat, kan inhalationssteroider ha en exacerbationsförebyggande effekt. Inhalationssteroider t id rekommenderas på Kloka Listan endast för denna patientgrupp t eftersom gynnsam effekt på lungfunktion, exacerbationer och livskvalitet inte är visad vid lindrigare former, och studier talar för att inhalationssteroider kan öka risken för pneumoni hos KOLpatienter. Fast kombination upptas på Kloka Listan även på KOL-indikation. Preparatet har sedan tidigare rekommenderats vid astma, och är väl dokumenterat avseende effekt och säkerhet vid KOL bl.a. i den sk. TORCH-studien. Peroralt acetylcystein utgår. Äldre studier talar för att det kan förebygga exacerbationer hos patienter som har kronisk bronkit [1,2] och inte behandlas med inhalationssteroider. Verkningsmekanismen är inte klarlagd. Enligt nya behandlingsriktlinjer (NICE 2010) skall det dock inte förskrivas regelmässigt vid KOL. Ingen eller svag dokumentation finns för slemlösande effekt av exempelvis bromhexin och acetylcystein givet i tablettform. Som inhalationsläkemedel (via nebulisator) är acetylcystein slemlösande men kan ge bronkobstruktion hos känsliga individer. För att minska risken för bronkospasm bör acetylcystein inför nebulisering blandas med salbutamol i nebulisatorn. Combivent skall dock enligt produktresumén inte blandas med andra läkemedel i nebulisatorn. Referenser: 1. Stey C, Steurer J, Bachmann S, Medici TC, Tramer MR. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review.eur Respir J Aug;16(2): Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N- acetylcysteine in chronic bronchopulmonarydisease: a meta-analysis analysis of publisheddouble- double blind, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther Feb;22(2): NICE: Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Juni

47 Korttidsbehandling/akutbehandling Peroral steroid betametason Betapred prednisolon Prednisolon Pfizer

48 Se viss.nu 24