Allergirond Vårby Vårdcentral

Transkript

1 Allergirond Vårby Vårdcentral Deltagare: 11 läkare, 1 läkarstudent och 4 dsk/ssk representerande 7 vårdcentraler, samt 1 barnallergolog, 1 vuxenallergolog och 1 ssk från Karolinska Huddinge. Jan Dahllöf inleder ronden med att presentera hemsidan där det finns nyheter inom astma/allergiområdet, vårdprogram, handläggningsförslag, artiklar mm. Det finns även en kalender med aktiviteter inom området. Jan påminner om att hemsidan ligger som en genväg under jordgloben i Take Care. Därefter några patientfall: Fall 1. Ickerökande kvinna med mulitproblematik som är allergisk mot päron, äpple och mandel. Har haft en anafylaktisk reaktion på päron en gång tidigare i livet. På besök tar hon nu upp följande problem: Varje år i september börjar det kännas torrt bakom näsan och det kliar, ögonen rinner och hon får ökad slemproduktion. På tunnelbanan har det flera gånger tagit stopp i halsen och hon har fått svårt att andas. Detta har relativt snabbt gått över. Svar: Daiva Helander: Är patienten gråboallergisk? Kan instängdheten på T-banan göra att redan befintliga symtom accelererar? Utrusta patienten med Aerius smälttablett att prova när detta händer. Maria Skedinger påpekar att om man är gråboallergisk kan man ha korsreaktioner med örtpreparat t.ex. Echinagard och liknande som många börjar ta i förkylningstider. Svårt fall att ge svar på. Fall 2: Medelålders man med astma sedan tonåren. Ickerökande, men snusande. Påvisad allergi mot träd, gräs, häst och fisk. Träffar hund och katt ibland. Arbetar som lastbilschaufför, tidigare varit glasblåsare i 6 år och klarade detta bra. Något överviktig, men har senaste tiden börjat motionera och gått ned i vikt och mår nu bättre än på länge. Har inga besvär av andningen och känner sig inte begränsad i aktivitet. Spirometri utförs pga. astmadiagnosen. Förut gått på annan VC varför tidigare spirometri saknas. Kurvan visar nu nedsatta värden med ca 51 % i kvot FVC/FEV1 och kurvan har hängmatteform. Ingen reversibilitet. Patienten medicinerar med Pulmicort framförallt vid pollensäsong och förkylningar. Hur bör man hantera det avvikande spirometrisvaret med tanke på att patienten mår u.a.? Kan detta vara ett fall av remodelling? Svar/diskussion: Maria menar att det kan vara remodelling, men det är bra att undersöka om det går att behandla upp lungfunktionen med tanke på att en god sådan kan vara viktigt t.ex. vid ev. framtida operationer. Det kan också vara så att denna patient är van vid sin nedsatta lungfunktion och betraktar läget som normalt trots att han skulle kunna må bättre. Man kan ge en Prednisolonkur under 2 v. och utvärdera effekten med spirometri på sista dagen av kuren.

2 Rekommenderad dos är då 0,5mg/kg kroppsvikt. I detta fall då ca 50mg/d. Blodsocker bör kontrolleras före och efter. Daiva påpekar att sådant test gör man inte på barn. Där ger man istället inhalationssteroider en längre period, (ca 3 mån) och utvärderar effekten därefter. Så kan man göra på vuxna också, problemet kan vara bristande compliance om patienten känner sig osäker på ifall detta verkligen behövs. Oral kur går fortare att utvärdera. Jan menar att i detta fall vill man inte gärna orsaka viktuppgång hos patienten som nu är på rätt väg med sin övriga hälsa. Sammanfattning: Man bör undersöka om det går att förbättra lungfunktionen, hur man gör måste bedömas efter ett helhetsperspektiv. Fall 3. Medelålders kvinna som besväras av hosta och slem. Har haft astma sedan -97. Ickerökare, men maken röker inomhus. Spirometri visar FEV1 2,3 L = 45 % av förväntat normalvärde. Kvoten FVC/FEV1 är ca 45 %. Reversibilitet med 26 % (300ml). Något tveksam blåsteknik. Medicinerar med Flutide 2x2 och Singulair 1x1. Inhalationsteknik u.a. Varför är lungfungfunktionen så dålig trots behandling? Svar/diskussion: Tar patienten sin medicin? Barbro Bergstedt, astmasköterska, uppfattar det som troligt. Patienten är ständigt utsatt för passiv rökning, faran med detta har påtalats för anhöriga. KOL-utveckling? Alfa 1 anti-trypsinbrist? Andra sjukdomar kolla anemi, reumatoid artrit. Finns krepitationer? Maria föreslår att man utför en DT för att se om emfysem finns, samt att man tar en diff. Remiss till sjukgymnast kan vara en god idé. Daiva Helander, barnallergolog höll en presentation om barnastma:

3 Daiva påpekar att allmänläkare med specialintresse för astma kan sköta vissa barn med regelbunden eller återkommande behandling med inhalationssterodier. Kommentar: På Vårby dyker dessa barn upp akut ibland och följs då upp trots att de står på väntelista till barnläkarmottagningen där det ibland kan vara svårt att få tider. Obstruktivitet hos förskolebarn kan orsakas av virusinfektioner, multitriggerfaktorer (virus, allergi, ansträngning, cigarettrök), prematuritet och låg lungfunktion vid födelse. Astma genotyp, fenotyp, endotyp: Transitient wheeze tidigt friska Förkylningsastma tidigt friska (2-3 år) sent friska (skolåldern) Allergisk astma (äkta) svarar bra på inh-steroider Diskussion: Vad får barnen för diagnos i journalen? Deltagande läkare uppger att det varierar t.ex. "Obstruktiv bronkit", "Viros", "Astma". Daiva menar att det är bra att obstruktiviteten syns i diagnosen då det är lättare att se om den återkommer. Ska man ge Betapred när barnen kommer in med obstruktiva besvär? Svar: Oftast inte då det inte gör så stor nytta. Om det är en känd astma kan det ibland behövas. Intermittent behandling av infektionsutlöst astma hos förskolebarn:

4 Singulair 4mg x 1 i 10 dagar Nebuliserad budesonid 250 ug x 4 de första 3-4 dagarna sedan 250 ug x 2 i ytterligare ca 7 dagar. Ange Obs på receptet. Flutide Evohaler 125 ug/dos x 4 de första 3-4 dagarna, sedan 125 ug x 2 i ytterligare 7 dagar. Ange Obs på receptet. Daiva: Man brukar inte ge Seretide Evohaler till barn under 6 år. Andningsbehållare (spacer): Låt barnet ha kvar den andningsbehållare de har. I princip fungerar alla sprayer i alla andningsbehållare, även om passformen inte är optimal. Skillnader i läkemedelsdos från olika andningsbehållare har uppmätts, men betydelsefulla skillnader i klinisk effekt vid användning av olika andningsbehållare är svår att värdera. Ofta ger man Vortex eller Optichamber. Kortverkande Beta 2 stimulerare: Salbutamol Buventol Easyhaler Salbutamol Ventolastin Novolizer Salbutamol Airomir spray (med spacer). Vid svårighet att hantera pulverinhalatorn. Terbutalin Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler Inhalationssteroid: I första hand: Budesonid Giona Easyhaler Budseonid Novopulmon Novolizer Budesonid Pulmicort Turbuhaler Flutikason Flutide Evohaler spray (med spacer). Vid svårighet att hantera pulverinhalatorer. I andra hand (om diskusmodellen är att föredra): Flutikason Flutide diskus, Flixotide Diskus Obs! Ge ej Oxis utan inhalationssteroid!

5 Dygnsdoser, inhalationssteroider Mer om behandling av barnastma se Övriga tips: Vid svårbehandlad astma - överväg om diagnosen är rätt! Testa anti-ige behandling, Xolair (måste remitteras till specialist) Tänk på att luftvägsallergen även kan förvärra eksem. Hembesök kan vara viktigt ibland för att kunna finna orsaker i miljön. /vid pennan Marianne Eduards