Allergirond på Tullinge VC den 16 februari 2011

Transkript

1 Allergirond på Tullinge VC den 16 februari 2011 Närvarande: Från primärvården: 13 läkare, 2 sjuksköterskor och 1 dsk-studerande, representerande 5 vårdcentraler. Från Karolinska Huddinge: 1 allergolog, 1 hudspecialist, en barnallergolog och 1 ST-läkare i allergologi samt forskningssköterska från Lungallergikliniken. Totalt 22 deltagare. 1. Vi hälsas välkomna till Tullinge Vårdcentral. 2. Inleder med presentationsrunda. Falldiskussioner/frågor 1. Ung kvinna med långdragen hosta där spirometri varit svårtolkad pga. dålig medverkan då hon har svårt att förstå instruktioner. Man har ej kunnat sätta astmadiagnos. Hostan har varit omväxlande produktiv och torr. Upplever viss förbättring av inhalationssteroider och kortverkande betastimulering men har bara behandlat sig kort tid. Maria Skedinger från lungkliniken, föreslår att i detta läge får man behandla trots brist på diagnos då man inte kan få till en bättre undersökning. Denna patient har även ett svar på gentest för laktos som visar möjlig intolerans i vuxen ålder. Man får många svar med genotyp som visar möjlig laktosintolerans. På barnkliniken använder man sällan detta test då det inte bidrar med någon större vägledning till diagnos. Man gör inte heller laboratoriemässiga laktosbelastningar. Diagnosen ställs på anamnes samt att man får pröva att ta bort laktos ur kosten och se om patienten då mår bättre. Det påpekas också att då det inte är en allergi kan man väl tåla vissa doser laktos och detta får man pröva sig fram till. Tänk även på att man efter gastroenteriter kan få en tillfälligt nedsatt tolerans för laktos. Tilläggas bör att det kan vara bra att kontrollera inhalationstekniken på den här patienten. Hon har en dålig blåsteknik på spirometri och kan även ha bristande teknik gällande inhalatorn. Prova ut enklast möjliga inhalator. 2. Fall med besvärlig rethosta hos 19-årig kvinna. Utredning med bland annat spirometri har varit ua. Deltagare berättar att han på ett liknande fall fick höga titrar på klamydia vilken behandlades med god effekt på hostan. Hosta är annars ett svårt problem. Kan det vara hyperreaktivitet? Ett gammalt trick vid rethosta som kan kvarstå efter infektion är att sätta in Cocillana-etyfin regelbundet 3-4 ggr dagligen under någon vecka för att minska hosta och låta slemhinnor läka. OBS detta är beprövad erfarenhet ej vetenskap. Ett annat fall med samma symtomatologi där en spirometrikurva finns: Man ser då att patienten har lite sämre flöden på andra blåset vilket kan vara tecken på hyperreaktivitet då första blåset retat luftvägarna. Detta är dock svårbedömt. Man

2 föreslår här att provbehandla med inhalationssteroider under några månader men sedan sluta om man inte får effekt. 3. Fråga ang. elektroniska cigaretter som ger nikotin vid inhalation. Konsensus är nog att det kanske inte är bästa sättet att bryta rökvanor då rökbeteendet är kvar. Champix och Zyban är ett bra hjälpmedel men viktigt att patienten vill sluta röka för att nå framgång. Från deltagare beskrivs att för dessa preparat behövs även motivation att ta en ganska hög engångskostnad när man köper ut läkemedlet, även detta kan man som vårdpersonal behöva jobba med. Det kan vara bra att jämföra med patientens tobaks kostnad, dagskostnaden för Zyban ca 19 kr och för Champix ca 25 kr årig kvinna som har ställd diagnos astma och KOL. Har nu insjuknat med långdragen luftvägsinfektion med stora andningsbesvär och fått komma flera ggr för inhalation. Tidigare haft Pulmicort man bytte till Symbicort 2x3. Dessutom har patienten Polymyalgia reumatika där hon när besvären började hade dos Prednisolon 10 mg denna är nu sänkt till 5 mg. Man gjorde en spirometri som inte är diagnostisk. Har ej typisk obstruktiv kurva ej heller reversibel. Patienten har nu förbättrats och Symbicort dosen sänkts. Utifrån kurvan bedömer man det ej som KOL. Kanske skall man göra ny spirometri i lugnt skede. Med tanke på symtom verkar astmadiagnos ändå stämma. 5. Fråga: Är det är någon ide att göra spirometri när en patient kommer akut för försämring? Svar: Det kan finnas mening med detta för att bedöma hur pass försämrad man är om man måste justera behandling. Det är förstås inte en optimal kurva utan man får ta den för vad den är. Ett bra alternativ kan vara att använda PEF. Det är då viktigt att man har patientens normalvärden. Detta görs genom att patienten får följa kurva i hemmet när den mår bra. 6. Eksembesvär av stödstrumpor. Patient som fått eksem vid tidigare stödstrumpebehandling. Kan vara gummiallergi. Man vet inte om det finns gummi i de stödstrumpor som säljs på apoteket. Inget klart svar kan ges på denna fråga. Dagens utbildning: Vocal cord dysfunction, Nikos Lazarinis, specialist i Lungmedicin och ST i allergologi.

3 FEV1-kurva på ansträngningsutlöst astma (ovan). Typiskt är att FEV1 ökar under själva ansträngningen och att signifikant sänkning kommer först efter ca 5 10 minuter efter avslutad ansträngning. När det gäller VCD kommer besvären under eller i slutet av ansträngningen. FEV1-sänkning förekommer inte eller är teknikrelaterad. Besvären går snabbt över och efter några minuter är patienten ganska opåverkad. Svenskt namn: Paradoxal stämbandsrörlighet (adduktion i stället för abduktion). Inspiratoriska besvär. Vanligaste patienten är en ung, kvinnlig, ambitiös idrottare. Förekomsten är ej helt klar. I en studie där man ansträngningsprovocerade elitidrottare låg prevalensen på 5 % och hälften av dessa hade även astma. Problemen kommer plötsligt vid maxansträngning. Går snabbt över. Stöd till diagnos kan ibland fås via spirometri före och efter ansträngning. Normal expiration, däremot tillplattat inspirium, ibland bifasisk loop. Utreds via ÖNH klin. Anamnes, Spirometri och Nasofiberskopi. Behandling helst via team av sjukgymnast, psykolog, logoped och läkare. Andningsövningar, avslappning, rådgivning. Plötsligt debut under max ansträngning- försvinner lika fort, inspiratorisk karaktär, inga besvär efteråt Misstanke: Typisk flöde-volymskurva ( inspiratorisk flattening, bifasisk inspiratorisk kurva )

4 Ansträngningsutlöst astma efter ansträngning Misstänkt VCD efter ansträngning Nästa rond Axelsbergs VC den 31/3 ämne blir astmabehandling. Jan Dahlöf, Marianne Eduards Minnesanteckningar för allergirond på Axelsbergs VC den 31 mars 2011 Närvarande: Från primärvården 10 läkare, 5 sjuksköterskor och en läkarstuderande representerande 5 vårdcentraler. Från Karolinska Huddinge 1 läkare, 1 sjuksköterska, från Karolinska Solna 1 läkare. Totalt 19 deltagare. 3. Vi hälsas välkomna till Axelsbergs Vc. 4. Inleder med presentationsrunda. 5. Dagens ämne är astmabehandling och hålls av Ewa Wikström Jonsson, Biträdande överläkare, med.dr Klinisk Farmakologi (Solna) och Medlem i Sthlm:s Läns Läkemedelskommittés expertråd för luftvägs- och allergisjukdomar. Målsättning för astmabehandling är full kontroll över sjukdomen. Behandlingen skall anpassas individuellt. Vårdprogram är grunden men se patienten. Astma behandlingstrappan:

5 70 % av patienterna på VC ligger på steg 3. Singulair - vissa svarar andra inte, provbehandla 4 veckor om ingen effekt sätt ut! Barnallergolog Daiva Helander kompletterar: Singulair kommer in tidigare i behandlingstrappan på barn. Se hela trappan på Barn kan få lite mer biverkningar, framförallt mardrömmar, bättre att ge på morgonen. Enligt Kloka listan är Pulmicort spray 1: a hands val på barn. Dock har Astra nu lagt ned sin tillverkning av den. Flutide Evohaler ersätter, företaget anger att det skall gå att tillhandahålla tillräcklig mängd. De nya behandlingsrekommendationerna bifogas till minnesant. som bilaga. Man bör inte inleda astmabehandling med kombinationspreparat (Symbicort, Seretide). Att börja med kombinationspreparat har vid uppföljning inte visat minskat behov av vid behovsmedicin eller exacerbationer jmf att börja med enbart inhalationssteroid. Troligen beror det på att man överbehandlar många som ej har så svår astma på detta sätt. Vid terapisvikt på enbart kortisoninhalation ger tillägg av långverkande betastimulerare dock god effekt. Vikigt att se till att patienten också fortsätter med inh.steroiden. När man provat ut lämplig kombination av steroid och långverkande beta-stimulerare kan man gärna byta till kombinationspreparat. Medelhög dos inhlationssteroid till vuxna är upp till 400 µg x 2.

6 Medelhög dos till barn är 200 ug x 2. Grundregeln är att man dubblar den dos man står på, (till ex har man 200ug x 2 - ges 400ug x 2) ibland ges 2 doser x 3-4 (detta för att inte behöva ge kortison per os) i några dagar. Vid längre tids behandling med 800 µg eller högre på barn är det extra viktigt att följa längd och viktutveckling enl. Daiva Helander. Bra att vara observant även på psykiska biverkningar som ilska och oro speciellt hos barn och ungdomar. Dygnsdoser, inhalationssteroider 1 Inhalatorer - kolla patientens inhalationsteknik många gånger särskilt när det blir dåligt svar på behandlingen. Det finns många sätt att göra fel! Exempel från deltagare: En patient fick med sig en placeboinhalator hem av misstag vilket uppdagades långt senare när patienten dök upp igen för astmaförsämring. Detta belyser vikten av uppföljning, vilket med fördel kan ske hos astmasköterska. När det gäller KOL har man ändrat behandlingsrekommendationerna till vidbehovsmedicinering med kortverkande luftrörsvidgare och vid underhållsbehandling i första hand långverkande tiotropium (Spiriva) alt. långverkande Beta 2 stimulerare (ex. Oxis) i andra hand. Detta för att man sett att det ger minskad hyperinflation av lungor och minskat andningsarbete. Tillägg av kortisoninhalation rekommenderas nu när FEV1 ligger på <50 procent och när det förekommer mycket exacerbationer. 6. Falldiskussioner/frågor 1. Hur göra med våra spirometrar, bekymmer att se gamla undersökningar när vi byter journalsystem och spirometriprogram. Vissa har löst detta med scanning, då kan man se undersökningen även på sjukhus. Då upphandling pågår för vilket spirometriprogram som skall användas så kanske man ändå skall avvakta med beslut.

7 2. Patientfall: Kvinna som kommer för kontroll, anger att hon tar mediciner men visar sig vara 20 % reversibel. Visar sig ha tomma inhalatorer. Viktigt att kolla enligt ovan. 3. Man med KOL men även reversibel, ej kunnat använda Spiriva pga antikolinerga biverkningar. Oklart om han har även astmakomponent. Har Pulmicort men har inte rått på reversibiliteten. Rekommendationen blir att pröva antingen p.o kortisonrev-test eller göra ett nytt försök med kortisoninhalationer i rejäl dos över lite längre period. Man kan även pröva att lägga till Atrovent istället för Spiriva så att man kan anpassa dosen för att minska biverkningar. 4. Kvinna född 56. Icke rökare. Fått KOL-diagnos för 10 år sedan på Sophiahemmet. Ej uppföljd senaste 8 åren. Använt Pulmicort vid förkylning. Kurva stödjer ej KOL. FEV1/FVC kvot var 0,80 således ej KOL. 5. Kvinna som har ett tidigare alkoholmissbruk, rökare. Sedan många år haft diagnos KOL, behandlas med Spiriva och Symbicort. Ny spirometri är väs normal. Fortsatt flåsig vid ansträngning. Man kan pröva att sätta ut mediciner och se om man får försämring. Välbehandlad astma? 6. Ytterligare en kvinna som fått KOL-diagnos. När hon nu kommer på besök framkommer att hon tror hon i princip har fått en dödsdom. Det är nog inte ovanligt att patienten kan reagera på detta sätt. Nu fått lugnande besked och råd att träna samt vara aktiv. Viktigt att följa upp patienten även efter att diagnosen är ställd. Bra med besök både hos doktor och astmasköterska för att fånga upp oro och informera. 7. Kvinna som fått KOL-diagnos för 4 år sedan på Sophiahemmet. Helt opåverkad, idag. Blåser en fin kurva utan tecken på KOL. Fördjupad anamnes visar att hon hade 11 pneumonier (?) 2007 i samband med att diagnosen sattes. Har blivit inskränkt i sitt liv, ej vågat överanvända lungorna för att inte skada dem ytterligare. Kommer att följas upp av läkare och man får försöka reda ut vad som egentligen hände och lugna patienten. 8. Gammal dam med reumatism, remitterades till fysiologen för att göra en Spirometri med kryss i ruta på remissen, fick då endast tillbaka en spirometri utan reversibilitetstest. Frågan på remissen var obstruktivitet och reversibilitet. Ingen kan förklara varför man inte gjorde rev-test. Ingen annan närvarande har skickat till Fys- Lab för spirometri. 9. Köldastma hos ung man. Bör man försöka övertala honom att ta mediciner även på sommaren då han inte har några besvär? Om han är helt besvärsfri kan han säkerligen låta bli att behandla sig sommartid, bra att kolla med PEF. 10. Nästa Allergirond 4 maj på Vårby VC. Vid pennorna: Jan Dahllöf / Marianne Eduards

8 Allergirond Liljeholmens Vårdcentral Deltagare: 2 SSK, 7 DL och 8 ST-, AT- och vik läkare representerande 8 VC, samt 1 barnallergolog, 1 vuxenallergolog och en lung-allergisjuksköterska från Karolinska Huddinge, samt 1 BMA från Sacchska barnsjukhuset. Ronden inleddes med presentation av alla deltagare. Därefter några av deltagarnas patientfall, vilka ändras något här av sekretesskäl: Fall 1: Kvinna i 30-årsåldern som reagerat på färskpressade morötter. Pollenallergi. Söker pga. reaktion med utslag och klåda/svullnad i halsen, känner även av andningsbesvär. Tidigare även reagerat på nötter och mandel. Fick recept på Anapen, men har ej hämtat ut. Fråga: Ska denna patient ha Anapen? Maria Skedinger och Daiva Helander svarar: Nej, patienten har inte haft någon anafylaktisk reaktion. Ska i första hand ta antihistamin. Troligt att detta är en korsreaktion. Man kan i vissa fall (till ex när det gäller jordnöt) numera ta en komponentanalys som visar om allergin är "äkta" eller en ofarligare korsreaktion. (rara h8 = parabjörksyndrom). Görs än så länge mest på specialistkliniker.detta behöver man dock inte göra om anamnesen är tydlig som i det aktuella fallet. Om pricktest björk på en patient som reagerat på nötter är negativ är risken större att det rör sig om "äkta" nötallergi. Man ska alltid vara uppmärksam på om patienten reagerar på lukt, vilket kan tala för risk för allvarligare reaktion. Fråga från deltagare: Ska man rekommendera antihistamin förebyggande mot OAS (Oralt Allergi Syndrom)? Svar: Nej, det brukar man inte rekommendera. Antihistamin tas vid behov. Man kan råda patienten till att anpassa mängden av den retande födan, samt att skölja munnen efter intag eller direkt vid symptom. Viss föda, som sten och kärnfrukter tolereras bättre efter uppvärmning, t.ex. kort stund i micro. Daiva påpekar att det ibland kan förekomma allvarligare reaktioner även vid korsallergi då framförallt i samband med intag av stora mängder och kraftig ansträngning och om man har astma i botten. Fall 2: Ung kvinna med ansträngningsutlösta andningsbesvär sedan tidiga tonår. Tar Symbicort och anv. Bricanyl vid behov. Tävlingssimmar på hög nivå och behöver intyg för att få ta astmamedicinerna. Har på ett fysiolog-lab fått göra ansträngningstest som inte visat på obstruktion. Har därefter på anamnesen bedömts som VCD. Har fortfarande besvär vid ansträngning och tycker att medicinerna hjälper. Vad göra? Svar från Maria, Daiva, Marianne: Man bör här gå vidare med andra provokationer för att bekräfta/utesluta astma. Lämpligt att börja med att remittera för metakolinprovokation, och om även den är negativ så kan det vara bra att utföra ansträngningsprovokation med torrluft, vilket man utför på lung-allergiklinikens forskningsenhet där man också kan titta på den inspiratoriska spirometrikurvan. Kan vara bra att få VCD-diagnosen ordentligt bekräftad också med laryngoscopi. VCD är överrepresenterat hos unga elitidrottande kvinnor, men det är inte heller ovanligt med samexisterande astma och VCD. Klor i simhallar kan trigga igång båda tillstånden genom retning. Inför ansträngnings och torrluftsprovokation bör man sätta ut inhalationssteroiderna åtminstone ett par veckor i förväg. Metakolin kan ge utslag trots medicinering. Jan påpekar att många patienter finner en trygghet i sin vidbehovs-inhalator och kan uppleva lindring även om det inte rör sig om någon bronkobstruktion.

9 Fråga från deltagare: Kan man träna bort astman? Svar: Nej. Dock är träning bra för att det höjer den allmänna konditionen och syreupptaget, minskar andningsfrekvensen och ökar förutsättningarna att tackla astman. Fall 3: 8-årig pojke med kroniska rinitbesvär. Bor i mögelskadat hus, inga husdjur. Har utslag på pricktest för Alternaria 2+, björk 1+ och hund 2+. Är hemmiljön orsak till hans rhinit? Svar från Daiva: Tveksamt om mögelallergin är kliniskt relevant. Besvären kan även orsakas av indirekt hundkontakt i skolan etc. Om man sanerar huset kan snuva kvarstå. Pojken bör dock remitteras till Barnallergologen. Fall 4: 6-årig pojke får utslag runt munnen av linssoppa, samt av fisk. Specifikt IgE visar Lax 5,4 Torsk 6,5, Linser 3,6. Hur ska detta hanteras? Svar från Daiva: Reaktionen var lindrig. Hur stor mängd har pojken fått? Har han ätit tidigare och inte reagerat? Andra allergier? Komplettera anamnesen. Fråga från deltagare: Hur ofta ska man kontrollera IgE? De flesta växer från sina allergier. Ju mindre barn desto tätare provtagning. Barn mellan 6 mån ca 3år kontrolleras oftare (halvårsvis-ettårsvis). Äldre barn kontrolleras vartannat år beroende på IgE dynamik (IgE stigande, samma nivå, minskar). Mkt höga oförändrade titrar minskar möjligheten att växa ifrån sin allergi. Dagens ämne var: Spirometri utförande och utvärdering Jenny Hallberg, BMA och Med. dr. från Sachsska Barnsjukhuset höll en presentation. Nedan följer några punkter ur den, i övrigt se under rubriken Spirometri på Viktigt att standardisera utförandet på respektive ställe. Det finns ingen samstämmig rekommendation huruvida man ska ha näsklämma eller inte, sitta eller stå etc. Det är dock viktigt att man har en rutin för detta som man följer och att man noterar avvikelser från den rutinen. Vikigt att patienten blåser ut så länge han/hon orkar. Obs! 6 sekunder är bara en ungefärlig tumregel. Unga människor och barn tömmer lungorna fortare och är man obstruktiv kan man tömma längre. Om patienten inte blåser ut all luft så blir kvoten FVC/FEV1 felaktigt för hög. Se till att patienten fyller lungorna ordentligt! Dåligt fyllda lungor syns inte på kurvan. Detta kan bara utföraren märka. Ha ett system för att notera teknik/medverkan. Mkt viktig information för den som ska tolka spirometrin! En korrekt kurva har en tidig, ordentlig peak och inget avhugget slut. Reproducerbarhetskrav: Stora: de två största är inom 0,15 L FVC och FEV1 Små: de två största är inom 0,10 L FVC och FEV1. Reversibilitetstest ingen koncensus finns om vilket läkemedel som ska användas eller i vilka doser. I internationella guidelines rekommenderas Salbutamol 100 ug x 4 i spacer. Reversibilitetstestet är dock en utmärkt pedagogisk situation där man som vårdgivare kan instruera och kontrollera inhalationsteknik, så en fördel kan vara att använda det läkemedel patienten har eller ska ha. (På Lung-allergimottagningen på Karolinska Huddinge använder man Buventol 200ug x 4 till vuxna). Som signifikant reversibilitet räknas 12 % av initialvärdet vilket också ska vara minst 200 ml i FEV1

10 och/eller FVC. Även isolerat FVC gäller. Titta aldrig på kvoten vid reversibilitetstest, den kan både minska och öka. Spirometritolkning är en del av diagnostiken. Bedöm teknik, väg in utförarens kommentarer, titta på kurvformen, jämför med referensvärde var medveten om att det finns olika sådana jämför med tidigare värden. Vid pennan Marianne Eduards Allergirond på Stuvsta VC Deltagare: 12 läkare och sjuksköterskor från 3 vårdcentraler, samt 1 specialistläk från ÖNH, 1 vuxenallergolog, 1 barnallergolog, 1 specialistläkare från Hudkliniken och 1 ssk från Lungallergikliniken. Efter en presentationsrunda inleddes ronden med några falldiskussioner. Fall årig kvinna som rökt i 15 år, men slutat för 10 år sedan. Har både astma och KOL genes. Söker med atypisk pneumoni som behandlas men blir långdragen med jobbig hosta efteråt. Har volymer under normalt på spirometri och reversibilitet med 6 %. Behandlas med Pulmicort till och från. Söker efter en tid igen med långdragen hosta och infektion. FEV1 är nu lägre än förra gången ca 75 % av normalvärde (Hedenström) och reversibel med 10 %. Får nu Symbicort utskrivet, använder inte helt regelbundet. Behandlingen sätts ut efter 2 månader. Patienten blir inte sämre. Efter en tid infekterad igen och försämrad i andningen. Hur går vidare? Svar från Maria Skedinger (vuxenallergolog): Man bör sätta in inhalationssteroider regelbundet en längre tid och vara tydlig med att patienten ska ta detta samt utvärdera, alternativt göra ett cortisontest med oralt Prednisolon 0,5mg/ kg kroppsvikt i ca 14 dagar med spirometri före och på sista dagen av kuren. Detta för att kunna få ett objektivt mått på om patienten är reversibel och svarar på cortison. Blir skillnaden signifikant 12 % kan astmadiagnos ställas. En underbehandlad astma svarar inte alltid på kortverkande B2- stimulerare pga. inflammationen och svullnaden i slemhinnan. Man bör även kontrollera eosinofila. Viktigt i detta fall att ställa en objektiv diagnos så att osäkerhet ej uppstår i huruvida patienten ska behandlas eller ej. Lyckas man inte efter dessa åtgärder kan man remittera för metakolinprovokation. Daiva Helander (barnallergolog) påpekar att strategin med per oralt cortisontest inte gäller för barn. Fråga: Kan man göra luftvägsprovokationer som torrluft eller Aridoltest på vårdcentral? Svar från Marianne Eduards (forskningssköterska Lung-allergi): Båda metoderna förekommer på vårdcentraler, dock inte så vanligt. Torrluftsprovokationen kräver speciell apparatur och gastub - kan dock i undantagsfall ge mkt kraftigt fall i lungfunktion (dödsfall finns dokumenterat) och hög beredskap måste finnas för detta. Aridol (Mannitol) ger oftast måttligt fall i FEV1 och kräver ingen skrymmande apparatur. Dock är det - pga. korta dosintervaller och hosta av pulvret hos patienten - en metod som kräver mycket av utföraren. Lämpligtvis kan man komma till Lung-allergikliniken (forskningen) och lära sig. Metoden är specifik och missar således en del patienter med astma, men ett positivt test ger en säker diagnos.

11 Fall 2. Skolpojke med köldurticaria under 4 månader. Bada gick bra på sommaren. Besvären gick över, men återkom efter en encefalit under hösten. Besvären finns fortfarande kvar efter 2-3 månader. Förvärras av kyla och ev. även tryck. Hur behandla? Svar från Daiva och Maria Gossart (hudspecialist): Behandla regelbundet med antihistaminer, dosen kan även dubblas. Viktigt med antihistaminer före utomhusbad eftersom anafylaktiska reaktioner kan förekomma. Person med köldurticaria bör inte bada ensam. Problemet kan växa bort. Dagens ämne: Nästäppa hos barn öl. Karin Toll, ÖNH-kliniken Inledning: ÖNH-kliniken är nu en gemensam enhet på Karolinska i Huddinge och Solna, samt på Danderyd, Löwenströmska och Södersjukhuset. Detta innebär att patienten efter en remiss till ÖNH kan bli kallad till något av dessa ställen. Man samarbetar även med vissa privata aktörer ibland. På VISS.nu kan man läsa om förfaringsriktlinjer för remittering. Nästäppa hos barn kan orsakas av adenoid, främmande kropp, allergi och annan överkänslighet och polyper (ovanligt). Om man hittar polyper hos barn bör man utreda för cystisk fibros. Betydligt vanligare är adenoider som växer bakom näsan. Näsundersökning görs med hjälp av spekula, pannlampa (för att få fria händer) och avsvällande läkemedel som Nezeril. Man kan även bedöva lite med hjälp av Xylocainpinnar. På barn som andas med öppen mun ska man alltid misstänka adeniod. Barnen vänjer sig vid nästäppan och betraktar det som ett normaltillstånd och klagar därför sällan. Ett annat vanligt tillstånd är tonsillhypertrofi. Symtomen får avgöra om operation är nödvändigt. 3 % av alla vuxna har polyper och 8 % av alla astmatiker. Sammanfattning vid näsbesvär - undersök efter bästa förmåga. - Sväll av näsan - Provbehandla - Vid utebliven förbättring eller vid försämring - remittera till ÖNH - Ring gärna dagbakjour vid frågor (Solna, Huddinge, Danderyd) Frågor: Om bara rhinit? Kan vara allergi - prova nasala steroider. Hur kontrollerar man septumhematom efter trauma på en vårdcentral?

12 Sväll av och titta. Sitter ofta långt fram i näsan. Om man petar med en pinne kan man känna svullnaden. Detta måste i så fall tömmas Under våren kommer en 1veckas kurs i undersökningsteknik, ÖNH, att hållas för ST-läkare. Övriga frågor: 1. Finns det någon uppsökande allergiverksamhet i Stockholm? Svar från Daiva och Marianne: Det finns inga allergikonsulenter som det finns på några andra håll i Sverige. I södra Stockholm finns en allergisjuksköterska som är anställd av Karolinska och är placerad på Hallunda Vårdcentral. Hon gör hembesök hos barn med allergi och astma och går även ut i skolor och till daghem. 2. Hur fungerar dagis för barn med t.ex. kattallergi? Svar från Daiva: Det kan vara besvärligt i och med att kattallergen följer med på kläderna. Det finns ett fåtal "Allergidagis". Annars får man ha möte med personal och övriga föräldrar och komma överens om att t.ex. byta strumpor när man kommer till dagis. Dagmamma kan vara ett bättre alternativ för allergiska barn. 3. Utförde pricktest och fick en extremstor histaminkvaddel - övrigt negativt. Varför? Svar från Marianne och Maria: Ofta påverkas storleken på kvaddeln av hur hårt man sticker. Kommer det blod blir kvaddeln större. Individuella variationer finns också, hos kvinnor kan hormoncykeln inverka. (Detta var dock en man.) 4. Kvalster ska vara ovanligt i Stockholmsområdet ändå får man allt som oftast positiva utslag på detta? Svar från Maria, Daiva och Marianne: Patienten kan vara sensibiliserad någon annanstans som i annat sydligt land eller söderut i Sverige där det är vanligare pga. högre luftfuktighet och värme. Noggrann anamnes är viktigt; Nästäppa på morgonen? Eksem? Andra allergiska/astmatiska symtom som förvärras i vissa miljöer? Om sådana symtom finns kan man göra en kvalsteranalys med dammsugning av t.ex. sängen. Kvalstermätning kräver en välmotiverad patient som fullföljer undersökningen. Kvalster finns även i Stockholm, då oftast i hus med fuktproblematik. Observandum - rum i källaren. Läs mer om kvalster och utredning på AC Stockholms hemsida under "Kliniska Verktyg" "Kvalsterallergi": 5. Ska man använda Depo-Medrol mot pollenallergi eller inte? Svar från Maria: Rekommenderas ej. Höga doser i kroppen en längre tid och ojämn resorption, risk för biverkningar. Om det sedan blir en regnig vår/sommar med låga halter pollen har man dessutom utsatt patienten för detta i onödan. Ge istället Prednisolontabletter att ta 1-2 under besvärliga dagar. /Vid tangenterna Marianne