Allergirond Vårby Vårdcentral

Transkript

1 Allergirond Vårby Vårdcentral Deltagare: 11 läkare, 1 läkarstudent och 4 dsk/ssk representerande 7 vårdcentraler, samt 1 barnallergolog, 1 vuxenallergolog och 1 ssk från Karolinska Huddinge. Jan Dahllöf inleder ronden med att presentera hemsidan där det finns nyheter inom astma/allergiområdet, vårdprogram, handläggningsförslag, artiklar mm. Det finns även en kalender med aktiviteter inom området. Jan påminner om att hemsidan ligger som en genväg under jordgloben i Take Care. Därefter några patientfall: Fall 1. Ickerökande kvinna med mulitproblematik som är allergisk mot päron, äpple och mandel. Har haft en anafylaktisk reaktion på päron en gång tidigare i livet. På besök tar hon nu upp följande problem: Varje år i september börjar det kännas torrt bakom näsan och det kliar, ögonen rinner och hon får ökad slemproduktion. På tunnelbanan har det flera gånger tagit stopp i halsen och hon har fått svårt att andas. Detta har relativt snabbt gått över. Svar: Daiva Helander: Är patienten gråboallergisk? Kan instängdheten på T-banan göra att redan befintliga symtom accelererar? Utrusta patienten med Aerius smälttablett att prova när detta händer. Maria Skedinger påpekar att om man är gråboallergisk kan man ha korsreaktioner med örtpreparat t.ex. Echinagard och liknande som många börjar ta i förkylningstider. Svårt fall att ge svar på. Fall 2: Medelålders man med astma sedan tonåren. Ickerökande, men snusande. Påvisad allergi mot träd, gräs, häst och fisk. Träffar hund och katt ibland. Arbetar som lastbilschaufför, tidigare varit glasblåsare i 6 år och klarade detta bra. Något överviktig, men har senaste tiden börjat motionera och gått ned i vikt och mår nu bättre än på länge. Har inga besvär av andningen och känner sig inte begränsad i aktivitet. Spirometri utförs pga. astmadiagnosen. Förut gått på annan VC varför tidigare spirometri saknas. Kurvan visar nu nedsatta värden med ca 51 % i kvot FVC/FEV1 och kurvan har hängmatteform. Ingen reversibilitet. Patienten medicinerar med Pulmicort framförallt vid pollensäsong och förkylningar. Hur bör man hantera det avvikande spirometrisvaret med tanke på att patienten mår u.a.? Kan detta vara ett fall av remodelling? Svar/diskussion: Maria menar att det kan vara remodelling, men det är bra att undersöka om det går att behandla upp lungfunktionen med tanke på att en god sådan kan vara viktigt t.ex. vid ev. framtida operationer. Det kan också vara så att denna patient är van vid sin nedsatta lungfunktion och betraktar läget som normalt trots att han skulle kunna må bättre. Man kan ge en Prednisolonkur under 2 v. och utvärdera effekten med spirometri på sista dagen av kuren. 1

2 Rekommenderad dos är då 0,5mg/kg kroppsvikt. I detta fall då ca 50mg/d. Blodsocker bör kontrolleras före och efter. Daiva påpekar att sådant test gör man inte på barn. Där ger man istället inhalationssteroider en längre period, (ca 3 mån) och utvärderar effekten därefter. Så kan man göra på vuxna också, problemet kan vara bristande compliance om patienten känner sig osäker på ifall detta verkligen behövs. Oral kur går fortare att utvärdera. Jan menar att i detta fall vill man inte gärna orsaka viktuppgång hos patienten som nu är på rätt väg med sin övriga hälsa. Sammanfattning: Man bör undersöka om det går att förbättra lungfunktionen, hur man gör måste bedömas efter ett helhetsperspektiv. Fall 3. Medelålders kvinna som besväras av hosta och slem. Har haft astma sedan Ickerökare, men maken röker inomhus. Spirometri visar FEV1 2,3 L = 45 % av förväntat normalvärde. Kvoten FVC/FEV1 är ca 45 %. Reversibilitet med 26 % (300ml). Något tveksam blåsteknik. Medicinerar med Flutide 2x2 och Singulair 1x1. Inhalationsteknik u.a. Varför är lungfungfunktionen så dålig trots behandling? Svar/diskussion: Tar patienten sin medicin? Barbro Bergstedt, astmasköterska, uppfattar det som troligt. Patienten är ständigt utsatt för passiv rökning, faran med detta har påtalats för anhöriga. KOL-utveckling? Alfa 1 anti-trypsinbrist? Andra sjukdomar kolla anemi, reumatoid artrit. Finns krepitationer? Maria föreslår att man utför en DT för att se om emfysem finns, samt att man tar en diff. Remiss till sjukgymnast kan vara en god idé. Daiva Helander, barnallergolog höll en presentation om barnastma: 2

3 Daiva påpekar att allmänläkare med specialintresse för astma kan sköta vissa barn med regelbunden eller återkommande behandling med inhalationssterodier. Kommentar: På Vårby dyker dessa barn upp akut ibland och följs då upp trots att de står på väntelista till barnläkarmottagningen där det ibland kan vara svårt att få tider. Obstruktivitet hos förskolebarn kan orsakas av virusinfektioner, multitriggerfaktorer (virus, allergi, ansträngning, cigarettrök), prematuritet och låg lungfunktion vid födelse. Astma genotyp, fenotyp, endotyp: Transitient wheeze tidigt friska Förkylningsastma tidigt friska (2-3 år) sent friska (skolåldern) Allergisk astma (äkta) svarar bra på inh-steroider Diskussion: Vad får barnen för diagnos i journalen? Deltagande läkare uppger att det varierar t.ex. "Obstruktiv bronkit", "Viros", "Astma". Daiva menar att det är bra att obstruktiviteten syns i diagnosen då det är lättare att se om den återkommer. Ska man ge Betapred när barnen kommer in med obstruktiva besvär? Svar: Oftast inte då det inte gör så stor nytta. Om det är en känd astma kan det ibland behövas. Intermittent behandling av infektionsutlöst astma hos förskolebarn: 3

4 Singulair 4mg x 1 i 10 dagar Nebuliserad budesonid 250 ug x 4 de första 3-4 dagarna sedan 250 ug x 2 i ytterligare ca 7 dagar. Ange Obs på receptet. Flutide Evohaler 125 ug/dos x 4 de första 3-4 dagarna, sedan 125 ug x 2 i ytterligare 7 dagar. Ange Obs på receptet. Daiva: Man brukar inte ge Seretide Evohaler till barn under 6 år. Andningsbehållare (spacer): Låt barnet ha kvar den andningsbehållare de har. I princip fungerar alla sprayer i alla andningsbehållare, även om passformen inte är optimal. Skillnader i läkemedelsdos från olika andningsbehållare har uppmätts, men betydelsefulla skillnader i klinisk effekt vid användning av olika andningsbehållare är svår att värdera. Ofta ger man Vortex eller Optichamber. Kortverkande Beta 2 stimulerare: Salbutamol Buventol Easyhaler Salbutamol Ventolastin Novolizer Salbutamol Airomir spray (med spacer). Vid svårighet att hantera pulverinhalatorn. Terbutalin Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler Inhalationssteroid: I första hand: Budesonid Giona Easyhaler Budseonid Novopulmon Novolizer Budesonid Pulmicort Turbuhaler Flutikason Flutide Evohaler spray (med spacer). Vid svårighet att hantera pulverinhalatorer. I andra hand (om diskusmodellen är att föredra): Flutikason Flutide diskus, Flixotide Diskus Obs! Ge ej Oxis utan inhalationssteroid! Dygnsdoser, inhalationssteroider Mer om behandling av barnastma se 4

5 Övriga tips: Vid svårbehandlad astma - överväg om diagnosen är rätt! Testa anti-ige behandling, Xolair (måste remitteras till specialist) Tänk på att luftvägsallergen även kan förvärra eksem. Hembesök kan vara viktigt ibland för att kunna finna orsaker i miljön. /vid pennan Marianne Eduards Minnesanteckning från Allergironden på Bredängs Vårdcentral Deltagare: 2 ssk/dsk och 9 läkare representerande 6 VC, samt 1 hudspecialist, 1 lung-allergispecialist och 2 ssk från Lung-allergikliniken. Efter en presentationsrunda inledde allergolog Maria Skedinger med en presentation: Svårbehandlad astma bakgrund, klinisk bild och behandling En definition av svårbehandlad astma är: dagliga symtom nattliga symtom täta försämringsperioder begränsning av daglig aktivitet FEV1 60 % (enligt GINA 2008) Maria påpekar att många av våra svårbehandlade patienter också kan ha betydligt högre FEV1 än så. En annan definition kommer från Läkemedelsverkets modifiering av ATS 2000: Höga doser inhalationssteroider Perorala steroider hög procent av tid Låg grad av kontroll Sammanfattning: Förekomst av dålig astmakontroll och framförallt frekventa försämringsperioder Kliniska karaktäristika: Kan ibland debutera efter puberteten Ofta inte IgE-medierad Näsbesvär Lungfunktion kan vara normal Ofta kvinnor 5

6 Hög bronkial känslighet för ospecifika faktorer Immunologiska karaktäristika: Ofta högt eosinofilantal (sjunker momentant efter peroral steroidbehandling eller inte alls) Eosinofiler eller neutrofiler i sputum eller BAL (bronksköljvätska) Aktiverade eosinofiler Tillägg: Höga eosinofiltal behöver inte betyda allergi. Eosinofiler ska sjunka om patienten tar sina steroider. Epidemiologi: < 10 % av alla astmapatienter har svårbehandlad astma Riskfaktorer: genetiska för allvarligare inflammation eller nedsatt svar på läkemedel, kvinnligt kön (hormonellt? Övervikt?), allergenexposition, infektion Differentialdiagnoser: KOL Hjärtsvikt Lokaliserad obstruktion Cystisk fibros Vocal cord dysfunction Dålig följsamhet till behandling! Förvärrande samtidiga tillstånd: Nasala tillstånd, näspolypos, sinuiter näspolyper debuterar ofta från årsåldern och uppåt. Gastro - esofagal reflux Rökning Läkemedel Systemsjukdomar: tyreotoxicos, cacinoid, vasculiter, psykologiska faktorer Utredning: Konfirmera astmadiagnosen! Anamnes Spirometri och reversibilitetstest Pricktest Blodprover inkl. diff NO mätning 6

7 Lungrtg ev. HRCT Behandling: Kortverkande beta2-agonister vb Inhalationssteroid 1600 ug kanske högre på försök Långverkande beta2-agonister regelbundet (kombinationspreparat, obs beta 2- agonistbiverkningar vid högre dos) Leukotrienreceptorantagonist kan prövas Teofyllinpreparat har inte sällan effekt. Fosfodiesterashämmare? Anti-IgE Antikolinergikum Metotrexat? Cyklofosfamid? Anti-TNF-alfa Tillägg: Man kan ibland se toleransutveckling för beta2-agonist. Speciellt vid svårbehandlad astma kan patienten ta till den så ofta att receptorerna blir mättade och den inte längre får effekt. Kan då behövas tillägg av anti-kolinergika så att patienten kan vänja sig av och få ned användandet av beta- 2-agonist till en rimligare nivå. Icke medikamentell bahandling: Teamarbete! Hos oss: läkare, mottagningssköterskor, sjukgymnast, kurator, dietist träffas var 6:e vecka Rehabilitering på internat, tyvärr finns inte Årekliniken kvar Täta mottagningsbesök, lättillgänglig sjukvård vid försämring (mota Olle i grind) Framtid: Bättre karaktärisering av olika fenotyper Skräddarsydd behandling för de olika immunologiska typerna Maria berättar också om ett fall från sin egen mottagning: Kvinna i yngre medelåldern med lindrig astma sedan skolåldern, elitidrottare. Flyttade till gammalt hus utanför Stockholm med flera hundar. Försämrades kraftigt i sin astma och fick söka akut flera ggr ibland - med 30 % i FEV1 och 85 % i saturation, 2,5 i esosinofila blkr. Uttalade sinuitbesvär. Vaskulitprover neg, krävde höga doser perorala steroider. En Sendoxan puls, radikal op av bihålor, radikal sanering av mögel i hemmet. Arbetar nu heltid och är prednisolonfri utom i kurer. Eosinofila ökar ibland. Får gå på täta kontroller på mottagningen och kommer extra vid försämring. Fråga: Hur ska man dosera vid en Prednisolonkur? Svar: Man brukar ge 0,5mg/kg kroppsvikt med 60mg/dag som maxdos. 7

8 Fråga: Kommer dessa svårbehandlade patienter i ökad utsträckning komma ut i primärvården när det blir neddragningar i samband med Nya Karolinska? Svar: Det är inte tanken. Dessa patienter behöver gå på specialistklinik, men det kan vara bra att ha kunskap om att de finns och om behandlingsstrategierna eftersom de ändå kan dyka upp akut, eller med andra sjukdomar. Diskussion om luftvägsregistret och Astma/KOL-mallar: Ssk Håkan Lindberg från Lung-allergimottagningen som är kontaktperson för Lufvägsregistret i Stockholm berättar att registret nu är omarbetat och är en ihopslagning av astma och KOL-registret. Ett pilotprojekt är påbörjat för att testa registret och ca 300 patienter ska registreras på ett antal center. Luftvägsregistret är till för att förbättra omhändertagandet och uppföljningen av patienterna med målsättning att erbjuda denna patientgrupp mer jämlik vård och förhoppningsvis bättre hälsa. Från registren går att ta ut kvalitétsparametrar och man kan jämföra sin egen vårdcentral med andra, samt följa en patient över tid. Patientorganisationerna visar också stort intresse av att registren införs. Inmatning i registret pågår redan på många håll i Sverige. Drygt 1/4 av landets primärvårdsmottagningar och cirka hälften av de lungmedicinska specialistmottagningar, totalt 332 enheter, har anslutit sig till registret, men Stockholm är underrepresenterat. Jan Dahllöf berättar att arbete pågått länge med att skapa fungerande astma/kolmallar i Take Care. Mallen är nu nedbantad för att det ska fungera bättre för alla att fylla i den. Det är inte troligt att man kommer att klara av att leverera data till registerverksamheten innan en automatisk överföring från journalen till registret är klar. Vissa problem finns även när det gäller mallarna, de måste vara enkla att fylla i, men ändå ha med relevant information för den patienttyp man har framför sig. I primärvården kommer patienterna ofta för flera diagnoser på samma besök. Ett förslag som kommer upp är att ha dolda sökordsträd under en rubrik där man enkelt kan klicka upp sökorden vid behov. Kan man till och med ha alla vårdcentralens diagnoser i samma mall och låta valda diagnoser styra hur mallen kommer upp? Nästa rond äger rum på Hallunda VC den 22/11 och öl Karin Toll från ÖNH-kliniken Karolinska Huddinge kommer att prata om nästäppa hos barn. Vi hoppas också kunna diskutera nebulisering av barn. /Marianne Eduards Minnesanteckning från allergironden på Hallunda Vårdcentral Deltagare:4 läkare, 4 ssk/dsk och 1 dsk-student representerande 4 VC, samt 1 spec ÖNH, 1 allergolog och en sjuksköterska från Karolinska Huddinge. Ronden inleddes med en presentationsrunda och därefter fall och frågor. Fall: I Skärholmen har man två varandra liknande fall med kvinnor från mellanöstern som varit helt friska i sina hemländer, men som nu utvecklat både astma och polypos. Dessa kvinnor är ej allergiska. Kan detta vara miljöbetingat? Ska man misstänka fukt och mögelproblematik i bostäderna? 8

9 Maria Skedinger: Troligtvis inte miljöbetingat, men misstänker man ändå det kan man kontakta kommunens yrkeshygieniker. Karin Toll: Ca 8 % av alla astmatiker har näspolyper. Behandlar man näsan blir ofta astman bättre. Som cortisonbehandling i näsan rekommenderas Nasonex som har låg biologisk tillgänglighet. Nässköljning rekommenderas också minst 1 gång/dag med isoton koksaltlösning. Fråga: Hur handlägger man en patient som missbrukat Nezeril i 20 års tid? Karin Toll: Viktigt att man undersöker näsan ordentligt. Cortisonspray rekommenderas för att kunna sätta ut Nezeril, vilket kan vara besvärligt. Mätningar har visat att nästäppa ger mkt sänkt livskvalitét. Dagens ämne: Nästäppa hos barn, öl Karin Toll, ÖNH-kliniken Karolinska Huddinge ÖNH-kliniken bedriver verksamhet på 4 ställen i Stockholm; Karolinska Huddinge och Solna, Danderyds sjukhus och på Södersjukhuset. Inkommande remisser fördelas över dessa ställen. Vuxna patienter med nästäppa söker ofta hjälp men barn anpassar sig. Även föräldrarna vänjer sig vid att barnen alltid andas med öppen mun. Barn som har dessa problem länge kan få problem med bettet pga. ständig "öppen mun andning". Får ofta ett typiskt utseende. Näsan är stor på insidan. Man ser endast en liten del av den när man tittar in. Undersökningsmetoder: Spekula Pannlampa Avsvällning - koppla gärna på Xylocainpinnar på en Nezerilflaska, går då att använda till många patienter. Adenoider - vanligt hos barn. Symtom: Snarkning Sömnapné Munandning Nästäppa Snarkning och sömnapné kan även vara tecken på förstorade tonsiller. Sömnapnéer ger en dålig start i livet pga. sämre livskvalitet och minskad inlärningsförmåga pga. trötthet. Näspolyper är ovanligt hos barn och bör remitteras. Förekommer bl.a. vid cystisk fibros. Allergisk rinit: 9

10 Nästäppa, rinnande ögon. Behandlas med nasala steroider. Nasonex är godkänt från 6 år, men i USA tillåtet från 1 års ålder. Dosering 1 gång/dag - kan dubblas vid behov. Nasala steroider kan hjälpa även mot ögonbesvären. Infektiös rinit = snuva orsakat av virus Behandla med avsvällande nässpray samt koksalt ex. Renessans. Främmande kropp: Kan orsaka ensidig nästäppa och illaluktande sekretion. Sned nässkiljevägg kan också göra näsan trång och försämra andningen. Inte alltid god korrelation mellan det förhindrade flöde man kan se och patientens upplevelse av nästäppa! Ciliefunktionsstörningar i näsan - borstprov för analys. Näsan är viktig för hela luftvägarna! Fråga: Barn som kommer efter i skolan pga. sömnapné, beror det då på sömnstörningar eller på hypoxi? Karin: Ofta på sömnbrist, men ev. kan även hypoxi spela in. Fråga: Vuxna som besväras av lockkänsla, hur behandla? Karin: Med Nasonex och tryckutjämning. Långvarig otosalpingit < 6v. ska remitteras. (Kan vara symtom på epipharynxcancer.) Fråga: Vad göra åt heshet av inhalationsbehandling? Maria Skedinger: Prova Innovair - kombinationspreparat med små partiklar eller Alvesco - inhalationssteroid med små partiklar som aktiveras i slemhinnan. Använd gärna spacer till dessa aerosoler. Asmanex har också varit bra för de som drabbats av heshet, främst för att den doseras en gång dagligen. Numera behövs dispens för att få den på läkemedelsförmånen. Övrigt: Reflux kan ge astmabesvär, hosta och heshet. Provbehandla med Omeprazol 20 mg x 2 i 3 månader eller Nexium på de som inte svarar. Obs! Kan finnas risk för tillvänjning med Omeprazol. /Marianne Besök även vår hemsida 10