Riktlinje för neuropsykiatrisk utredning och behandling av vuxna med ADHD Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamn

Transkript

1 Riktlinje för neuropsykiatrisk utredning och behandling av vuxna med ADHD Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamn Giltighet tillsvidare Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Målgrupp Samtliga vårdgivare inom Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamn Ansvarig för dokumentet Olle Hollertz, överläkare, psykiatriska mottagningen Oskarshamn Revideras och följs upp , en gång/år Beslutsdatum Beslutat av Mona Lövmo, verksamhetschef 1

2 Bakgrund Den gamla uppdelningen av psykiska sjukdomar i psykotiska sjukdomar, affektiva sjukdomar, ångest- och tvångstillstånd samt personlighetsstörningar har under det senaste årtiondet behövt kompletteras med de s k neuropsykiatriska diagnoserna. Det började inom barn- och ungdomspsykiatrin där barn med uppenbara problem att fungera socialt började få så kallade neuropsykiatriska diagnoser, i första hand ADHD, DAMP, autismspektrumstörningar, Aspergers syndrom och Tourettes Syndrom. Det visade sig att det här gick att identifiera en symtombild som kom till uttryck tidigt i livet och hade en påtaglig påverkan på beteendet och funktionsförmågan. Nya diagnoser En viktig orsak till att dessa nya diagnoser fick genomslag berodde på att de också ger vägledning till ny behandling och nytt bemötande, som i många fall har påtagligt positiv effekt på symtomen. Detta gällde i hög grad ADHD/DAMP där behandling med centralstimulantia mildrar överaktivitet och förbättrar koncentrationen så att dessa individer kan fungera bättre t ex i skolan. Det finns nu inom barnpsykiatrin lång erfarenhet och åtskilliga välgjorda studier som bekräftar denna iakttagelse. Förändrade krav Det är viktigt att komma ihåg att de neuropsykiatriska diagnoserna inte beskriver ett nytt beteende hos mänskligheten, utan är ett fruktbart sätt att beskriva vissa mänskliga beteenden som leder till så pass allvarliga symtom och funktionsnedsättningar att de klassas som psykiska störningar. Liksom alla andra psykiska sjukdomar/störningar så är de neuropsykiatriska diagnoserna relaterade till den sociala miljö som individen lever i. En aspekt som inte får komma bort i diskussionen kring de neuropsykiatriska diagnoserna är att samhällets förändrade krav förvärrar problem förknippade med dessa beteenden eller annorlunda uttryckt, samhällsförändringar tydliggör symtomen. Ett tydligt exempel på detta är skolans allt otydligare inre struktur och krav på självstudier i kombination med samhällets allt högre krav på teoretiskt kunskapsinhämtande. I takt med att barn- och ungdomspsykiatrins patienter med ADHD, som behandlas med centralstimulantia blivit äldre har den fortsatta behandlingen blivit vuxenpsykiatrins ansvar. Från att man tidigare ha trott att denna diagnos i de flesta fall växte bort har det nu blivit uppenbart att problematiken och symtomen fortsätter i vuxen ålder, även upp i ålderdomen och kräver fortsatt behandling. Detta har också inneburit att många blivit uppmärksamma på att dessa patienter redan finns bland vuxenpsykiatrins patienter, men under andra diagnoser. Här finns uppenbara behandlingsvinster om vuxenpsykiatrin tillägnar sig ett neuropsykiatriskt perspektiv på diagnostik och behandling. Tidigare svårbehandlade tillstånd, typ borderline och antisocial personlighetsstörning, kan i en del fall nu omvärderas och erbjudas en effektiv behandling. Det finns också en betydande samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser, framför allt ångest, depressivitet och beroende som behöver uppmärksammas. Farmakologisk behandling med centralstimulantia väcker många olika reaktioner, oftast beroende på bristande kunskap om centralstimulantias farmakologiska egenskaper. Åsikterna i denna fråga färgas istället av fördomar och moraliserande, vilket naturligtvis beror på centralstimulantias association till missbruk och kriminalitet. Denna reaktion är motsägelsefull eftersom sjukvården redan idag förskriver läkemedel med större missbrukspotential, exempelvis 2

3 bensodiazepiner, morfin- och kodeinpreparat, vilka ger kraftigt psykiskt och fysiskt beroende, samt toleransutveckling. Utredning och behandling Medvetet slås utredning och behandling ihop under samma rubrik för att markera att det är till gagn både för patient och behandlare om utredning och behandling integreras. Detta är önskvärt för att utveckla både utrednings- och behandlingsarbetet, samt för att patienterna skall uppleva kontinuitet i behandlingsprocessen. Specialistpsykiatrins ansvar Utredning, diagnostik och behandling av ADHD hos vuxna är specialistpsykiatrins ansvar och detta ska integreras som en naturlig del av vuxenpsykiatrins verksamhet, där diagnosen ADHD ständigt är närvarande som en differentialdiagnos. ADHD är en klinisk diagnos och kan sättas av läkare som anser sig ha tillräcklig information om patienten, där information från anhöriga angående barndom är speciellt viktig för att underbygga diagnosen. Psykologtest är inte obligatoriskt för att sätta diagnos, men kan vara nödvändigt när symtombilden är oklar och för att kartlägga förutsättningar och behov av rehabilitering. Centralstimulantia Det är viktigt att understryka att centralstimulantia inte ska förskrivas på lösa indikationer, utan skall vara kopplat till diagnosen ADHD. Ett problem som förtjänar uppmärksamhet är inte förknippat med läkemedlet, utan med det faktum att många av de individer som uppfyller kriterierna för ADHD också uppfyller kriterierna för borderline och antisocial personlighetsstörning, vilket får konsekvenser för hur dessa patienter skall bemötas, vilka ramar och regler som bör gälla. Detta är viktigt att detta beaktas och att berörd personal får handledning anpassad för patientgruppen. Behov av stöd Utöver medicinering till patienter med ADHD krävs också att psykiatrin organiseras på ett sätt som gör det möjligt att tillgodose dessa patienters behov av stöd, psykopedagogiska insatser och samtalsterapi. I Oskarshamn innebär ovanstående riktlinjer när det gäller utredning och behandling att ADHDpatienterna kommer att knytas till den existerande psykiatriska rehabiliteringsenheten, där basen är Case Management (C M) och teamarbete. Diagnostik All sjukvård, men framför allt primärvården, skall ha tillräcklig kunskap om ADHD för att upptäcka misstänkta individer med symtom som ger funktionsnedsättningar. Det finns starka skäl att misstänka att primärvården träffar många odiagnostiserade ADHD-patienter som söker för värk, men även diffusa magbesvär och uppfattas som problempatienter. Det finns en intressant klinisk iakttagelse som kan förklara detta, nämligen att det förefaller finnas någon typ av samband mellan ADHD och överrörlighet i leder, men också när det gäller IBS och fibromyalgi. Identifierade individer remitteras till psykiatrin för utredning och eventuell behandling. Utifrån en ökad kunskap om anamnes och symtom vid ADHD förväntas primärvården utforma remissen så att det framgår på vilka grunder man misstänker ADHD. Innan utredning påbörjas är det viktigt att uppmärksamma ev pågående missbruk, en månads drogfrihet krävs innan utredning. 3

4 Utredning innehåller följande obligatoriska delar: Noggrann anamnes Skattningsformulär, Brown och WURS Anhöriganamnes Social kartläggning Psykiskt och kroppsligt status (läkarbedömning) Psykologutredning Funktionsbedömning Hjälpmedel i denna utredning är diagnoskriterier enligt DSM IV. Behandling Alla patienter med ADHD behöver inte behandlas med läkemedel, utan kan bli aktuella för psykopedagogiska insatser, arbetsminnesträning, KBT. Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål skall beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas. Behandlingen skall utvärderas mot behandlingsmålen och ett uppnående av målen, med andra ord förbättrad funktionsnivå, skall vara avgörande för att bedöma om patienten har nytta av medicineringen eller ej. Detta blir avgörande för om patienten skall fortsätta medicinera eller ej. Positivt behandlingsresultat förutsätter välinformerade och motiverade patienter. Dosen ställs in individuellt och det finns inget direkt samband mellan dos, kroppsvikt eller tidigare missbruk. Möjligen kräver kvinnor generellt en något högre dos än män, men det förefaller också som om de individerna med de tydligaste och mest renodlade symtombilden kräver lägst doser. Metylfenidat och amfetamin är inte likvärdiga, vilket innebär att vissa individer fungerar betydligt bättre på ett av preparaten. Behandling/missbruk Vid behandling bör speciell hänsyn tas till tidigare eller pågående missbruk, exempelvis genom att patienten ska uppvisa 1 månads drogfrihet innan utredning och/eller behandling påbörjas. Patienter med missbruksanamnes bör även fortsättningsvis, under inledning av behandlingen, fortsätta att lämna prover för att visa drogfrihet, som då är ett villkor för receptförnyelse. Missbrukspotentialen på metylfenidat i depåberedning finns, men då handlar det nästan alltid om individer med ett tidigare känt missbruksbeteende. Det är viktigt att påpeka att studier visat på en samsjuklighet mellan ADHD och missbruk/beroende på ca 20 %, men att dessa 20 % tar en oproportionerligt stor del av resurserna. För att ytterligare förtydliga ramarna för läkemedelsbehandling kan ett kontrakt upprättas mellan patient och behandlare. Stickprovstagning kan också vara ett sätt att kontrollera drogfriheten. 4

5 Det har visat sig att metylfenidat som blivit vanligt förekommande på den svarta marknaden, även injiceras och förekommer i kombination med andra illegala narkotikaklassade preparat. Det har inneburit ett ökat behov av kontrollåtgärder, ex delning varje dag och drogkontroller. Dosintervall Dosintervallet när det gäller metylfenidat är vanligtvis mg/dag, men det finns individer som har fullgod effekt på mg/dag, likväl som ett fåtal behöver 200 mg/dag. Det har också visat sig att en del individer upplever avtagande medicineffekt på eftermiddagarna, vilket lett till 2-dos förfarande. Dosen justeras upp från lägsta dos till optimal dos med 1 veckas intervall. Patienter som har svårt att upprätthålla struktur i vardagen, samt har svårt att ta ansvar för medicinering bör om möjligt få sin medicin delad regelbundet. Kontaktperson Alla patienter som diagnostiserats med ADHD tilldelas en kontaktperson. Alla patienter med ADHD-diagnos skall erbjudas psykopedagogiska insatser, som genomförs under första året efter diagnos. Därefter endast kontakt för receptförnyelse. Patienterna följs upp med kliniska bedömningar, anamnes, kontakt med anhörig, i vissa fall med skattningsskalor. Terapeutisk behandling En framgångsrik behandling skapar förutsättningar för socialpsykiatriska insatser och psykopedagogiska metoder för att rehabilitera patienten och är nödvändig för att förvalta och befästa den positiva behandlingseffekten av medicinering. En del patienter får också för första gången möjlighet att reflektera kring sitt liv och behöver då ha möjlighet att få adekvat terapeutisk behandling. Biverkningar Biverkningarna är få, viktnedgång (oftast bara initialt), sömnsvårigheter, känsla av att vara hämmad. Påverkan på hjärta och blodtryck är sällsynt och enstaka fall har fått en allergisk reaktion. Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer kommer patienterna att följas regelbundet avseende blodtryck, puls och vikt, d v s före påbörjad behandling, i samband med doshöjning och därefter var 6:e månad. Blodtryck Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer kommer patienterna att följas regelbundet avseende blodtryck, puls och vikt, d v s före påbörjad behandling, i samband med doshöjning och därefter var 6:e månad. Omprövning Senast efter två års medicinering görs ställningstagande till utsättning av medicin för att värdera behov av fortsatt medicinering. Läkemedelsverket rekommenderar att göra utsättningsförsök varje år för att se om patienten behöver fortsatt terapi. När det gäller medicinering är det också angeläget att försöka definiera var gränsen går mellan behandling av ADHD och substitutionsbehandling vid amfetaminmissbruk. Detta kräver en dialog mellan olika behandlingsenheter i syfte att kunna jämföra doser och olika modeller för utvärdering för att vi ska kunna uppnå någon form av konsensus i landet när det gäller dosering av metylfenidat. Intrycket är att de allra flesta patienter behöver en dos metylfenidat på någonstans mellan mg/d och att gränsen mellan ADHDbehandling och substitutionsbehandling går någonstans runt 200 mg, plus minus 50 mg. Mediandosen i Sverige verkar ligga runt 1 mg metylfenidat per kg kroppsvikt. 5

6 Mer information angående läkemedelsbehandling finns på Läkemedelsverkets webbplats. sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation--- listan/adhd/ Oskarshamn Olle Hollertz, Överläkare Psykiatriska mottagningen, Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamn 6