Akuta narkotikarelaterade dödsfall

Transkript

1 Akuta narkotikarelaterade dödsfall Rapport till Folkhälsoinstitutet 2011 Anna Fugelstad Karolinska Institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 2 Akuta narkotikadödsfall 1994 till 2010 Statistiken bygger på rättsmedicinskt undersökta dödsfall med illegala droger eller läkemedlet metadon i kroppen vid döden. Bakgrund År 2003 tillsatte Statens folkhälsoinstitut en arbetsgrupp för att ta fram metoder för att följa utvecklingen av akuta narkotikarelaterade dödsfall. Gruppen bestod av representanter från Rättsmedicinalverket, Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet. Arbetet leddes av en oberoende forskare anknuten till Karolinska Institutet. På så sätt skapades bevakningsregistret Toxreg utifrån information från de rättsmedicinska databaserna. Den stora fördelen med det nya bevakningsregistret var att det gav mycket snabb och säker information om utvecklingen av dödsfall med illegala droger. Eftersom statistiken byggde på obearbetade rådata som rutinmässigt tas fram är den oberoende av förändringar när det gäller diagnostik och kodningsförfarande. Data finns snabbt tillgängliga och ger en mycket detaljerad information om olika droger, inte bara illegala utan även läkemedel och alkohol. Dessutom finns information om alla kombinationer och koncentrationer av de olika drogerna är det sista året som Folkhälsoinstitutet tar fram denna statistik. Redan nästa år förväntas Socialstyrelsen att själva kunna redovisa statistiken och på sikt kommer den troligen ersätta det nuvarande narkotikaindexet. Mer detaljerad information om bakgrunden till registret och hur det är framtaget finns i rapporten: Akuta narkotikadödsfall ett bevakningssystem för snabb och säker information om drogutvecklingen ( Metoder Med narkotikarelaterade dödsfall avses dödsfall med illegala droger i blodet. Sedan något år tillbaka redovisas även dödsfall med förekomst av läkemedlet metadon. Det är mycket vanligt att man vid ett och samma dödsfall finner flera illegala droger liksom olika former av läkemedel och alkohol. Dödsfallen redovisas därför efter den drog som anses ha en dominerande roll för dödsfallet, vilket innebär att opiater som morfin(nedbrytningsprodukt av heroin) och metadon dominerar över amfetamin och kokain. En del mindre vanligt förekommande droger redovisas under övriga droger och dödsfall där man endast funnit THC men ingen annan illegal drog klassificeras som cannabisrelaterade.

3 3 För opiater som morfin och metadon finns även en åldersbegränsning så endast dödsfall under sextio år räknas. Detta för att om möjligt förhindra att suicid bland äldre, ofta med svåra sjukdomar, som ordinerats opiater som smärtlindring, kommer med i statistiken över narkotikarelaterade dödsfall. För morfin finns även begränsningen att dödsfall med hög halt av kodein ej räknas med, eftersom morfinet i dessa fall troligen härstammar från läkemedel och ej från illegalt heroin. Dödsfall med heroinmetaboliten 6 mam redovisas separat då dessa fall indikerar ett hastigt dödsfall efter heroinintag ( överdos ). Mer om hur Toxreg är framtaget står i rapporten Akuta narkotikadödsfall. Tabell 1. Toxreg: Årligt antal avlidna, fördelade på olika droger och totalt År Morfin (varav med 6-MAM) Metadon Amfetamin Kokain Övriga droger THC Totalt (39) (37) (40) (62) (55) (55) (67) (69) (48) (51) (42) (60) (33) (65) (46) (52) (34)

4 4 Utvecklingen av akuta narkotikarelaterade dödsfall 1994 till 2010 Figur 1. Figur 1 visar att de narkotikarelaterade dödsfallen har fördubblats över perioden. Efter en tillfällig nedgång under 2009 ökar antalet igen år 2010.

5 5 Figur 2. Figur 2 visar könsfördelningen. Det är betydligt fler män än kvinnor som avlider med illegala droger i kroppen. Utvecklingen över tid skiljer sig då kvinnorna haft en mer jämn och långsammare ökning av dödsfallen medan männens utveckling varit mer varierad. Det senaste året har dödsfallen ökat för båda könen. Figur 3.

6 6 Figur 3 visar utvecklingen i olika åldersgrupper. Nästan alla åldersgrupper visar en uppgång under perioden. Undantaget är gruppen år som tidigare dominerade dödsfallen men därefter svängt neråt och nu åter befinner sig på samma nivå som i periodens början. De grupper där dödligheten ökar är främst de unga upp till 29 år och de äldsta över 50 år. Det som är särskilt oroande är ökningen av dödsfallen i den allra yngsta gruppen under tjugo år där antalet dödsfall tidigare varit mycket litet. Figur 4. Figur 5.

7 7 Figur 4 och 5 utgår från samtliga dödsfall i de aktuella åldersgrupperna. Figur 4 visar att andelen män med illegala droger eller metadon i kroppen i den yngsta åldersgruppen mer än fördubblats under det senaste året. När det gäller samtliga dödsfall bland män i åldersgruppen 20 till 29 år så hade en fjärdedel illegala droger eller metadon i kroppen vid döden år Figur 6. Figur 6 visar utvecklingen för de sex rättsmedicinska avdelningarna i Sverige. Möjligen skulle man kunna samanfatta situationen att dödsfallen går ner något norr om Stockholm och den största ökningen finns i Lunds rättsläkarstation som omfattar den sydligaste delen av Sverige.

8 8 Figur 7. Figur 7 visar utvecklingen i Stockholms län och övriga delar av Sverige. I början av perioden inträffade två femtedelar av alla dödsfall i Sverige i Stockholsområdet. Medan dödsfallen i Stockholm legat på en rätt jämn nivå under perioden har dödsfallen i övriga riket mer än fördubblats. Figur 8.

9 9 Figur 8 visar utvecklingen i olika droggrupper. Heroinrelaterade dödsfall har minskat de senaste åren medan dödsfall med läkemedlet metadon ökat sedan Amfetamin har ökat över perioden och även det senaste året medan THC visar en svag tillbakagång. Kokain samt övriga droger ligger lågt över hela perioden. Figur 9. Figur 9 visar opiatdödsfallen där Heroin delats upp i dödsfall med morfin och 6 monoacetylmorfin (6 mam)samt enbart morfin. Dödsfallen med 6 mam (som indikerar överdos ) minskar medan dödsfallen med metadon ökar. Figur 10.

10 10 Figur 10 visar hur genomsnittsåldern utvecklats för de olika opiatgrupperna. Dödsfallen med 6 mam har legat runt 35 år under hela perioden medan metadon och enbart morfin varierat mer. Under det sista året har 6 mam och enbart morfin hamnat på samma nivå, runt 35 år Metadonet har stabiliserats runt 37 år i samband med att antal dödsfall ökat. Figur 11. Figur 11 visar några av de droger som återfinns i gruppen övriga droger. Här räknas alla dödsfall med förekomst av de aktuella preparaten även i de fall där det förekommer andra droger som opiater amfetamin osv. Figuren visar att metamfetamin gått tillbaka sedan en topp 2009 medan däremot fentanyl fortsätter att öka.

11 11 Tabell 2. Hur stor andel utgör dödsfallen med narkotika av samtliga rättsmedicinskt undersökta dödsfall? Andel dödsfall med förekomst av illegala droger bland samtliga rättsmedicinskt undersökta dödsfall (N=59208) Alla våldsamma dödsfall 8,3 % Bilolyckor 7,3 % Samtliga trafikolyckor 5,0 % Drunkningar 3,3 % Suicid 3,2 % Homicid 14,2 % Oklar avsikt 21,9 % Tabellen visar att cirka åtta procent av alla våldsamma dödsfall som undersöks rättsmedicinskt har illegala droger eller metadon i kroppen vid döden. Högst andel finns i de med oklar avsikt där en femtedel klassificeras är narkotikarelaterade och homicid (mord/dråp) där motsvarande siffra är 14 procent. Andel narkotikarelaterade för trafikolyckor är 5 procent(bilolyckor 7.3 procent) drunkningar och suicid har lite över 3 procent.

12 12 Dödsfall med förekomst av metadon Kompletterande uppgifter från läkemedelsregistret om olika typer av metadonförskrivningar I samband med att uppgifter om dödsfall med metadon lades till i redovisningen 2009 gjordes en särskild genomgång av alla dödsfall med förekomst av metadon vid döden. Bland annat gjordes en rättsmedicinsk genomgång av metadonet betydelse för dödsfallen. Resultaten redovisades i läkartidningen (Fugelstad A, Johansson LA, Thiblin I. Allt fler dör av metadon. Läckage fråm dagens mer liberala behandlingsprogram kan vara en orsak. Läkartidningen Maj;107(18): ). Figur 12. Figur 12 visar att dödsfall med förekomst av metadon vid rättstoxikologisk analys (oavsett påvisad nivå och dödsorsak)följer samma trend som metadonrelaterad dödlighet, bekräftad vid genomgång av relevant rättsmedicinskt material. Det innebär att man med utgångspunkt i enbart rättmedicinska toxikologiska analyser kan få en god bild av utvecklingen för metadonrelaterad dödlighet. Därefter har ytterligare uppgifter rekvirerats från Socialstyrelsens läkarregister om utvecklingen av olika typer av metadonförskrivningar

13 13 Figur 13. Figur 13 visar utvecklingen av engångsdoser som används i substitutionsbehandling och tabletter som främst används för smärtlindring. Båda typerna av förskrivningar ökar men metadon för substitutionsbehandling ökar mycket kraftigt jämfört med tabletterna för smärtbehandling. Figur 14.

14 14 I figur 14 görs en uppdelning på olika dosstyrkor. Där ser man att den största ökningen skett i dosområdena mg och mg. Nedgången i förskrivningar av bestämda doser 2010 sammanhänger med att man övergått till att skriva ut metadonlösning 2mg/ml. Figur 15. Figur 15 visar att den genomsnittliga koncentrationen i av metadon ökat under perioden.

15 15 Olika sätt att redovisa narkotikarelaterade dödsfall Idag finns det tre olika sätt att redovisa narkotikarelaterade dödsfall i Sverige som alla är etablerade statistikkällor. Det gäller förutom socialstyrelsens narkotikaindex och Toxreg även den statistik som redovisas till det europeiska narkotikaobservatoriet EMCDDA och främst används för internationella jämförelser. Figur 16. Figur 16 visar att de tre registren visar samma trend trenderna för de narkotikarelaterade dödsfallen men på olika nivåer. Flest dödsfall redovisar dödsorsaksregistret medan EMCDDA som endast redovisar underliggande dödsorsaker redovisar betydligt färre dödsfall.

16 Figur 17. Överlappning mellan Toxbase, Europeiska narkotikaobservatoriets index och dödsorsaksregistrets narkotikaindex. 16

17 17 Figur 17 visar att cirka hälften av dödsfallen i socialstyrelsens narkotikaindex ej är gemensamma med Toxreg vilket innebär att dessa dödsfall ej hade illegala droger eller metadon i kroppen vid döden. Likaså hade hälften av dödsfallen i Toxreg ej fått narkotikadiagnos i det officiella registret trots förekomst av illegala droger. Däremot fanns nästan alla dödsfall i EMCDDAs register också i socialstyrelsens narkotikaindex, vilket är rätt naturligt då båda registren utgår från kodade dödsorsaker (ICD koder) medan Toxreg bygger på rättskemisk information. Figur 18. Figur 18 visar att Toxreg och EMCDDAs urval en nästan identisk åldersprofil medan socialstyrelsens narkotikaindex omfattar fler äldre och färre yngre dödsfall.

18 18 Figur 19. Figur 19 visar att högst andel kvinnor finns i dödsorsaksregistret följt av EMCDDAs urval medan lägst andel kvinnor visar Toxreg hos de personer som avlider med illegala droger samt metadon i kroppen Figur 20 Figur 20 visar att dödsfall med morfin och 6 mam i kroppen, vilket indikerar en överdos i samband med heroinintag nästan alltid återfinns i de båda andra registren och likaså de flesta dödsfallen med

19 19 enbart morfin medans endast 10 procent av dödsfallen med THC återfanns i EMCDDAs register och 30 procent fick narkotikadiagnos i dödsorsaksregistret. Överskattning och underskattning av narkotikarelaterade dödsfall i de olika registren Inget register fångar alla narkotikarelaterade dödsfall och alla register får med dödsfall som inte är relaterade till illegala droger. Köns och åldersfördelningen i dödsorsaksregistrets narkotikaindex visar att det finns med en relativt stor grupp äldre kvinnor som i flera fall avlidit på grund av suicid med olika läkemedel. ICD koderna förmår ej skilja på illegala droger och läkemedel som förskrivits av läkare. Även i Toxreg finns troligen dödsfall med förekomst av morfin och metadon och som ej är missbruksrelaterade. En typ av dödsfall som samtliga register underskattar eller missar helt är de narkotikarelaterade dödsfall som beror på naturliga dödsorsaker. Det gäller i första hand olika sjukdomar eller organskador som orsakats av långvarigt missbruk. Här kan man se paralleller till missbruk och bruk av legala droger som alkohol och tobak, där majoriteten av alla dödsfall sker till följd av så kallade naturliga dödsorsaker. En typ av naturliga dödsorsaker som har samband med injektionsmissbruk är infektioner som hiv och hepatit. Det är sällan som dessa dödsfall återfinns som narkotikarelaterade i den officiella statistiken. För att fånga narkotikarelaterade dödsfall till följd av naturliga dödsorsaker kan man utgå från grupper som helt eller delvis innefattar kända narkotikamissbrukare. Som exempel finns Stockholmsregistret som utöver akuta narkotikarelaterade dödsfall omfattade personer, vilka avlidit på infektionsavdelningar och som tidigare varit injektionsmissbrukare. I registret ingick även rättsmedicinskt undersökta personer, vilka avlidit i till följd av olika organskador som uppkommit efter långvarigt amfetaminmissbruk. En annan grupp där man kan följa dödlighet och dödsorsaker över tid är en uppföljning av personer som vistats på narkomanvårdskliniken vid Sabbatsbergs sjukhus. Denna kohort har följts under en tjugoårsperiod och dödsorsakerna har analyserats. Båda studierna visar en hög andel dödsfall i naturliga dödsorsaker och dessa dödsfall ökar över tid.

20 20 Figur 21. Figur 21 visar Stockholmsregistret, som är en kartläggning av alla narkotikarelaterade dödsfall i Stockholmsregionen under en tolvårsperiod. I början av perioden skedde nästan alla dödsfall till följd av onaturliga eller våldsamma dödsorsaker medan de naturliga dödsfallen ökade över tid. Figur 22. Långtidsuppföljning av 1630 personer som vårdats på Sabbatsbergs narkomanvårdsklinik

21 21 Figur 22 visar en långtidsuppföljning av alla narkomaner som vårdats på Sabbatsbergs narkomanvårdsklinik och därefter följdes upp i under en längre period. Majoriteten var heroinmissbrukare, men det fanns också en stor grupp som använde amfetamin. Under de första åren dominerade de våldsamma dödsfallen, främst heroinförgiftningar, men under de senare åren avled de flesta på grund av naturliga dödsorsaker som kan relateras till långvarigt missbruk. Sabbatsbergsstudien visar att endast ungefär hälften av dödsfallen fick narkotikadiagnos. Detta tyder på att såväl Toxreg som Dödsorsaksregistret underskattar det verkliga antalet narkotikarelaterade dödsfall. Däremot ger registren en god bild av de akuta narkotikarelaterade dödsfallens utveckling över tid.