Symtom och tecken vid ohälsa i magtarmkanalen. Dyspepsi. Berättelsen om Helge

Transkript

1 Symtom och tecken vid ohälsa i magtarmkanalen EVA I PERSSON Dyspepsi Organisk dyspepsi Ulcus Refluxsjukdom Gallbesvär Kronisk pankreatit funktionell dyspepsi Symtom Smärta-lindras ofta av födointag Halsbränna o uppstötningar Uppkördhet, illamående Berättelsen om Helge Helge är en 55-årig man som har ett eget byggnadsföretag. Han är lever ihop med Lisa, de tycker mycket om att resa och de är båda mycket intresserade av god mat och dryck. Helge är överviktig och är inte intresserad av motion. Under många år har han dagligen rökt ett paket cigaretter men har slutat sedan ungefär ett år tillbaka. Periodvis har han haft problem med sura uppstötningar och halsbränna som han av och till har medicinerat med receptfria läkemedel som han fått rekommenderat på apoteket. I samband med ett vårdcentralsbesök passar han på att ta upp sina besvär. 1

2 Besöket på vårdcentralen Läkaren tar en anamnes. Eftersom besvären inte har ändrat karaktär på många år skriver läkaren ut protonpumpshämmare och ger livsstilsråd som kan lindra besvären. Eftersom Helge behöver gå ner i vikt får han information om att vårdcentralen har en distriktsköterska som arbetar med patienter med övervikt där han kan få hjälp. Han får också information om att alkohol och sena måltider kan försämra tillståndet och att höja sängens huvudända kan lindra den gastroesofagala refluxen. Några veckor efter läkarbesöket och behandlingen mår Helge lite bättre. Han har minskat på alkoholkonsumtionen och både han och Lisa håller igen på maten, vilket har inneburit några kilos viktminskning. Gastroesofageal reflux Symtom och tecken Reflux, dysfagi, smärta vid sväljning, kronisk hosta (nattetid), bröstsmärtor Orsaker Hiatusbråck Rökning Alkohol Fet mat Övervikt Graviditet Kan leda till esofagit Eva I Persson Alternativa diagnoser Ulcus ventriculi et duodeni Cancer i matstrupen Hjärtinfarkt kärlkramp Gallsjukdom 2

3 Gastroesofageal reflux Utredning Anamnes PPI test Gastroskopi ev. px Rtg av esofagus Esofagusmanometri och 24 tim. ph mätning Behandling Ändrade levnadsvanor Farmakologisk beh. Protonpumpshämmare (PPI) Kirurgi Esofaguscancer Efter något år börjar dock Helge att gå ner i vikt utan att han medvetet håller igen på maten men har fått allt svårare att svälja fast föda (dysfagi). Han har gått ner 7 kg i vikt på några månader och väger nu 86 kg. Han söker vårdcentralen igen. Blodprover visar bla. ett Hb värde på102. Remiss skrivs till sjukhuset och en gastroskopi görs inom några veckor. En misstänkt tumör påträffats i matstrupens nedre del. Efter ytterligare utredning med datortomografi och arbetsprov får Helge remiss till onkologen för neoadjuvant radiokemo terapi, det vill säga en kombination av strålbehandling och cytostatika. Helges behandling Utöver strålbehandlingen får Helge sammanlagt tre kurer med preparaten Cisplatin/5-Fu vilket han visar sig tolerera väl. Ca 4 veckor efter avslutad neoadjuvant behandling, så opereras Helge med en esofagusresektion. I samband med operationen går kirurgerna in både i buken (laparotomi) och bröstkorgen (thoracotomi). Operationen går bra men de postoperativa smärtorna är besvärliga framför allt från operationssåret i bröstkorgen. Han har också svårt att få i sig tillräckligt med mat och dryck och är beroende av näringsstöd via den jejunostomi som han fick i samband med operationen.. 3

4 Omvårdnadsåtgärder för Helge I det pedagogiska utskrivningssamtalet med sjuksköterskan får Helge möjligheter att prata igenom sin förståelse av vårdtiden, operationen och förväntningar och farhågor kring tiden efter operationen. Vid första återbesöket efter utskrivningen från sjukhuset träffar Helge och hans fru kirurgläkaren och kontaktsjuksköterskan. De får då reda på hur vidare behandling är planerad. Helge har sedan innan operationen kontakt med dietist. Livskvaliten är avsevärt lägre hos denna patientgrupp jämfört med normalpopulationen. Besvär som har beskrivits är bla. svårigheter att äta, reflux, hosta och smärta. Akut gastrit- orsaker Helikobakter pylori Alkohol Salicylater NSAID preparat Cytostatika Svår stress Gastrit Akut gastrit- symtom och behandling Smärta i epigastriet Illamående Kräkningar Ibland blödning Gastroskopi visar kraftigt rodnad slemhinna, ibland med små ytliga sår (erosioner) Behandling Farmakologisk beh.med antibiotika och PPI 4

5 Ulcussjukdomen Ulcus duodeni Ofta förhöjd syrasekretion Helicobacter pylori nästan 100% Låg risk för cancer Ulcus ventriculi Normal eller låg syrasekretion Ofta Helicobacter Pylori NSAID-preparat Kortisonbeh., antidepressiva medel Ökande ålder Sår i magsäcken kan övergå i cancer Eva I Persson 13 Symtom vid ulcussjukdomen smärta i maggropen illamående, kräkningar Ventrikelsår - matleda Duodenalsår - smärtlindring vid födointag NSAID-sår-ofta helt utan symtom tills blödning Ofta blodbrist Symtom Blödning hematemes el. melena Perforerat ulcus snabbt isättande smärta med retning av bukhinnan och risk för chocktillstånd Diagnos Anamnes ev. gastroskopi för att utesluta cancer Kontrollera förekomst av Helikobakter pylori Magsäcksrtg 5

6 Gallstenssjukdom Akut gallstensanfall Akut kolecystit Kronisk kolecystit Koledokussten Akut kolangit Vällevnadssjukdom Vanligare hos kvinnor 20-25% bland meddelålders kvinnor Gallstensanfall symptom Koliksmärtor Debuterar ofta ngn timma efter måltid Illamående och kräkningar Fet mat, äpple, ägg Morfin o kodein Ikterus Gallsten utredning Anamnes Ultraljud, lever, galla, pankreas CRP, Amylas,Bilirubin, Asat, Alat, Alp endoskopisk retrograd cholangiopankreatografi (ERCP) 6

7 Behandling Akut gallkolik antiinflammatorisk och smärtstillande behandling opioidpreparat kombinerat med kramplösande medel Lätta gallstensbesvär Dietråd smärtlindring med paracetamol medel mot inflammation och smärta (NSAID-preparat) Kirurgi-kolesystectomi, koledokolitotomi Akut kolecystit Molande värk Allmänpåverkad Palpationsöm Temp >38 grader Behandling: Fasta o i.v, vätska Analgetika Andningsgymn.-mobilisering Ev. iv. antibiotika Ev. kirurgi Alkohol Gallstensjukdom Idiopatisk Akut Pankreatit - orsaker 7

8 Pankreatit Symtom Ihållande smärta som strålar mot ryggen Illamående o kräkning Måttlig temp Diagnos Klinisk bild + Amylas Datortomografi Omhändertagande av patienter med kronisk pankreatit Smärtlindring NSAID; Paracetamol Alkoholstopp Pankreasenzym Insulin Kirurgi Appendicit års ålder Långsamt isättande smärta Smärtvandring Initialt omkring naveln-mcburneys punkt Smärta Rörelse Hosta Höger fossa Muskelförsvar Perman-Rovsings tecken Kräkning o illamående Diarré/förstoppning 8

9 Appendicit-symptom och utredning Temp Förhöjda LPK-Leukocyter CRP Bakterier i urin Hematuri Undersökningar Rektalpalation Datortomografi Differentialdiagnoer Barn Körtelbuk - inflammation i lymfkörtlar Invagination Kvinnor Salpingit Extrauterin graviditet Omhändertagande av patienter med appendicit Öppen eller laparoskopisk appendektomi Ickekirurgisk behandling Enbart antibiotika (30% recidiv) Perforerad app. allvarligare och längre vårdtid 9

10 Colon irritabile (IBS) Funktionell tarmrubbning procent av befolkningen i Sverige Dubbelt så många kvinnor Debuterar vanligen vid år Genetisk komponent IBS- symtom Buksmärta, speciellt efter måltid Uppkördhetskänsla Gasbesvär Avföringsrubbningar Känsla av ofullständig tarmtömning Urgency Utredning Anamnes Lab. Prover Rektoskopi/sigmoideoscopi Koloskopi med biopsier Kolonrtg Gastroskopi Gallrtg Gyn. undersökning 10

11 Diagnos- Internationellt fastställda kriterier Återkommande besvär av smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna. Symtomdebut för minst 6 mån. sedan Minst två av följande karaktäristiska: Lindring av besvär vid defekation Försämring med förändrad avföringsfrekvens Försämring med förändrad avföringskonsistens (Ericson & Ericson, 2012,.s. 413) Behandling Återkommande diarré stoppande läkemedel Förstoppning ökat fiberintag Antidepressiva medel Vid kramper i buken-papaverin Hypnos Omvårdnadsåtgärder Tydlig information om att ingen bakomliggande sjukdom kan påvisas. Kostråd Regelbundna måltids och avföringsvanor Bulkmedel Utvärdera fiberintaget Motion Undvika gasbildande mat Små portioner men ofta 11

12 Kolorektal cancer En av de vanligaste cancersjukdomarna Hög ålder Orsak okänd Troliga riskfaktor förutom ärftlighet är hög konsumtion av fett och kött Troliga skyddande faktorer är: Fysisk aktivitet Fibrer i form av grönsaker och frukt Östrogen NSAID preparat Kolorektal cancer Cancer i högerkolon Diffusa symtom-trötthet, avmagring och matleda, ev. obehag från buken, smygande anemiserande blödningar är vanliga Cancer i vänsterkolon Tidigare symtom Avföringsrubbningar Knipsmärtor Kolorektal cancer Rektalcancer Trängningar med blod i avföringen Diagnos Bukpalpation Rektalpalpation Rektoskopi med biopsi Kolonrtg Sigmoideoskopi / Koloskopi 12

13 Kolorektal cancer-behandling Kirurgi Cekum och kolon ascendens- Högersidig hemikolektomi Transversum-transversumresektion Kolon descendens-vänstersidig hemikolektomi Sigmoideum-sigmoideumresektion Rektumamputation med permanent sigmoideostomi Berättelsenom Johan Johan är 65 år och gift. Han gick i pension för sex månader sedan, men arbetar fortfarande cirka två dagar i veckan som konsult på ett IT-företag. Han är gift med Carmencita och har två vuxna barn och fyra barnbarn. Johan lever ett fysiskt aktivt liv med rikt socialt umgänge, spelar golf, tränar på gym och reser gärna utomlands. Han har ett bra samliv med sin fru och det sexuella livet betyder mycket för honom. Under en längre tid har Johan haft omväxlande lös och hård avföring, ibland med inslag av slem och blod. På senare tid har han också trängningar till avföring och en känsla av ofullständig tarmtömning med täta toalettbesök. Utredning Efter besök på vårdcentralen skickas en remiss till kirurgmottagningen med misstanke om rektalcancer. Johan kallas för ett besök till kirurgmottagningen och har då med sin fru. I utredningen ingår rektoskopi och rektalt ultraljud samt CT lever och lungröntgen för att kartlägga eventuella metastaser till lever och lungor. Efter undersökningarna får Johan information om att han har en rektalcancer, tumören sitter cirka fyra cm innanför slutmuskeln. Då tumören är belägen nära slutmuskeln informeras Johan om att ändtarmen kommer att tas bort och att han kommer att få en sigmoideostomi. Han får en första information om vad detta innebär. 13

14 Fortsatt handläggning Johan får ett telefonnummer till kontaktsjuksköterskan, som han kan ringa, och kontaktsjuksköterskan ringer även upp efter några dagar för att bemöta Johans oro och svara på frågor. Vid det preoperativa besöket får Johan tillsammans med frun information av behandlande läkare om vad utredningen visar. Vid detta besök träffar han och hans fru också sjuksköterska, stomiterapeut, narkosläkare och sjukgymnast. Johan är orolig över hur sexualfunktionen kommer att påverkas och vad det innebär att leva med stomi. Läkaren informerar Johan om vad en rektumamputation innebär genom att rita upp en bild och förklara hur operationen går till. Fortsatt preoperativ planering Han redogör också för strålbehandlingen som ges veckan innan operationen och den påverkan som operationen kan ge på vattenkastning och sexualfunktion och att Johan kommer att ha ett sår i perineum. Sjuksköterskan och stomiterapueten lyssnar till Johans och hans frus berättelse om vilka tankar de har inför operationen vad de känner till och vad de speciellt oroar sig för? De får sedvanlig preoperativ information om vad som kommer att ske och varför. Stomiterapeuten gör också en stomimarkering i samråd med Johan. (Carlsson, E. & Persson, E.: (2012). Omvårdnad av patienter med kolorektala sjukdomar (s ). I Lindvall, L.(red.), Omvårdnad vid kirurgiska sjukdomar, Lund: Studentlitteratur) Rektalcancer-behandling Preoperativ strålbehandling minskar lokalrecidiven Adjuvant cytostatika behandling Metastaserar framörallt i lever och lungor TNM-klassifikation T-tumörens lokala utbredning N-lymfkörtelmetastaser M-fjärrmetastaser Ca 60 % botas Screening 14

15 Mekanisk ileus Ileus Peristaltiken ökar i intensitet och frekvens Paralytiskt ileus Peristaltiken minskar Mekaniskt hinder Adherenser - brider Gynekologiska tumörer Crohns sjukdom Gallsten Ileus - orsaker Ileus-symtom Knipsmärtor, intervallsmärta Kräkning Inga gaser eller avföring Uppkördhet, utspänd buk Feber, allmänpåverkan, dehydrering och chock som sena symtom 15

16 Ileus-undersökningar behandling BukÖverSikt=BÖS Passageröntgen Fasta Iv Vätske och elektrolyttillförsel Ventrikel sond Omhändertagande av patienter med Ileus Parenteral vätska Ersätt redan uppkomna förluster Ersätt pågående förluster Justera elektrolytrubbningar Om inte hindret släpper- Explorativ laparotomi Divertikulit Inflammation Kan förväxlas med koloncancer Ca 70 % av personer >80 år har divertiklar 16

17 Divertikulit smärta Ömhet i nedre delen av buken Molande smärta Strålar ut Smärta under några dagar (om ej perforation) Förvärras om patienten rör sig Divertikulit symptom Illamående, kräkningar Dysuri och trängningar till vatten-kastning Ändrade avföringsvanor Opåverkat AT Resistens i rectum kan förekomma Måttlig tempstegring Perforerad divertikulit Svåra smärtor nedtill i buken Hög feber Takykardi, takypné Septisk chock Peritonit Divertikulit prover och undersökningar Förhöda Leukocyter och CRP Feber runt 38 0 BÖS för att utesluta ileus Påvisa fri gas CT 17

18 Omhändertagande av patient med diverticulit Påverkat AT, buksmärtor, feber-sjukhusvistelse Fasta, vätska antibiotika intravenöst Kirurgi vid stenos, kronisk smärta. Perforation-akut op 18