Forskningsmetodik - från fråga till kunskap. Fredrik Landström, ÖNH-kliniken och UFC

Transkript

1 Forskningsmetodik - från fråga till kunskap Fredrik Landström, ÖNH-kliniken och UFC

2 Disclosure Jag är ingen vetenskapsteoretiker Jag är ingen statistiker Jag har inte arbetat med kvalitativa metoder Denna föreläsning om forskningsmetodik gör inget anspråk på fullständighet Jag är f n tjänstledig på halvtid under 6 månader för att arbeta med produktutveckling åt OnMed

3 Take home Frågeställningen (syftet) styr valet av metod Avgränsa frågeställning till testbarhet Viktigt att förstå och följa forskningsprocessen Även studier med lägre evidensvärde kan vara värdefulla

4 Hur går vi från fråga till kunskap? Magkänsla? Det känns rätt Resonemang? Så här måste det vara Personlig erfarenhet? Så brukar det vara Fråga någon som vet? Så här är det

5 Före detta kunskap Jorden är platt Att sänka blodtrycket leder till dödlig hypoperfusion av vitala organ! Betablockerare får aldrig ges vid hjärtsvikt! Att INTE ta bort accesoriusnerven, vena jugularis interna och SCM vid halskörtelutrymning är lika illa som att inte göra operationen alls! Att göra en endoskopisk etmoidektomi är det säkraste sättet att ta livet av en patient!

6 Forskningsmetodik Vägen från fråga till kunskap Antagande = det finns en objektiv verklighet från vilken vi kan samla in information och dra slutsatser om Till vår hjälp har vi våra sinnen och vår förmåga till resonemang

7

8 Forskning Process som genom systematiskt arbete kan frambringa ny kunskap Nationalencyklopedin The systematic investigation into and study of materials and sources in order to establish facts and reach new conclusions Oxford dictionary Systematisk = följer en förutbestämd plan

9 Forskningsansatser Kvantitativ Syfte: att ge svar på forskningsfrågor som kan formuleras; Hur mycket? Hur många? Ex. Hur stor andel av patienterna som genomgår mellanörekirurgi får tinnitus postoperativt? Hur skattar dessa patienter sina symptom på en VAS-skala? Kvalitativ Syfte: att ge svar på forskningsfrågor som kan formuleras: Hur? Vad? Ex. Hur upplever patienter med tinnitus sina symptom och vad innebär dessa för patienten?

10 Kvantitativa studier Experimentell/interventionsstudie Deltagande patienter utsätts för t ex behandling eller preventiv åtgärd Begränsas av etik (går inte att utsätta patienter för skadlig exposition t ex rökning) Kan utföras utan eller med kontrollgrupp Randomiserade kontrollerade studier bedöms ha högt evidensvärde (om väl genomförda) Observationsstudie Deltagande patienter utsätts inte för intervention utan studeras i naturligt tillstånd När interventionsstudie är oetisk eller när det man vill studera är väldigt ovanligt förekommande symtom eller sjukdomar När interventionsstudie inte är kostnadseffektiv

11 Observationsstudier Case-control Observationsstuide som utgår från fall (t ex sjukdom eller biverkan) En exposition (t ex rökning, läkemedel, yrkesexposition) mäts i gruppen med fall och i kontrollgrupp utan sjukdomen/biverkan. Kostnadseffektiv vid t ex ovanliga sjukdomar/biverkningar Kohort studie Man följer en grupp över tid med avseende på en eller flera sjukdom/biverkningar kopplad till exposition/riskfaktor Urval tex alla som fötts ett visst år. Kan inte utgöras av grupp som redan har en sjukdom man vill studera Dyr och tar lång tid

12 Kvalitativ studie Syftet är att nå en fördjupad förståelse Ofta få patienter/deltagare (5-10) Gärna så olika varandra som möjligt Intervjuer, dagböcker, observationer Hitta mönster (nyckelord, teman) Slutsatserna kan vara hypotesgrundande

13

14 Men Små studier behöver inte vara utan värde Behövs för att bedöma om t ex ny behandling är säker Grund för större studier t ex RCT

15 Forskningsprocessen 1. Idé 2. Inventera kunskapsläget 3. Frågeformulering 4. Design 5. Genomförande 6. Bearbetning 7. Intern granskning 8. Rapportering 9. Extern granskning

16 Idé Observation eller resonemang som leder till en frågeställning Det här året har många unga tungcancerpatienter dött. Går det sämre för yngre än äldre patienter med tungcancer? X är en ny metod för tumörbehandling som verkar spara frisk vävnad. Kan X vara bra vid behandling av tungcancer? Det senaste året har elva patienter inte fått talventil i samband med laryngektomi. Hur upplever laryngektomerade patienter utan talventil sin situation?

17 Inventera kunskapsläget Vad finns det för kunskap om frågeställningen? Systematisk och aktuell litteratursökning Finns tidigare studier och vad är resultatet av dessa? Är frågeställningen fortfarande relevant/kan en studie tillföra något till kunskapsläget?

18 Frågeformulering - syfte Formulera om frågeställningarna så att dom blir testbara. Skiljer sig två och femårsöverlevnaden mellan yngre och äldre tungcancerpatienter? Yngre = t o m 39 år; äldre = fr o m 40 år. Skiljer sig två och femårsöverlevnaden för tungcancerpatienter behandlade med X från patienter behandlade med kirurgi (gold standard)? Skiljer sig livskvaliteten och funktionsförmågan för patienter behandlade med X från patienter som opererats? Hur upplever laryngektomerade patienter utan talventil sin kommunikationsförmåga?

19 Frågeformulering - syfte Formulerade som hypoteser Det finns ingen skillnad i tvåårsöverlevnad mellan grupp 1 (yngre patienter med tungcancer) och grupp 2 (äldre patienter med tungcancer) (hypotes 1). Och samma för femårsöverlevnad (hypotes 2). Det finns ingen skillnad i tvåårsöverlevnad mellan grupp 1 (patienter behandlade med X) och grupp 2 (patienter behandlade med kirurgi) (hypotes 1). Det finns ingen skillnad i livskvalitet (hypotes 2) respektive funktionsförmåga (hypotes 3) mellan grupp 1 och grupp 2. Den personligt unika upplevelsen av kommunikationsförmåga efter laryngektomi kan inte formuleras som någon testbar hypotes.

20 Varför? Det är svårt att bevisa en skillnad med hypotes-testning Det är lättare att falsifiera en nollhypotes (ingen skillnad mellan grupperna) Om nollhypotesen kan falsifieras kan vi anta att en skillnad föreligger (finns inget tredje alternativ) p-värdet (probability) anger sannolikheten för att de skillnader som uppmätts beror på slumpen förutsatt att nollhypotesen är sann Om p-värdet 0.05 väljs så kommer nollhypotesen att accepteras 1 av 20 gånger om mätningarna upprepas.

21 Design A blueprint for conducting a study with maximum control over factors that may interfere with the validity of the findings Burns, Grove A plan that describes how, when and where data are to be collected and analysed Parahoo Din forskningshandledare ska kunna bli påkörd av en buss dagen efter studiedesignen är färdigställd och studien ska ändå kunna genomföras Validitet = att vi mäter det vi vill mäta (inre validitet). Ex; handstyrka som mått på intelligens låg validitet. Möjlighet att generalisera resultaten (extern validitet).

22 Design Hur ska vi få svar på de frågeställningar vi har? Bra att ha med statistiker om kvantitativ forskning. Statistisk analys kan aldrig i efterhand rädda en dåligt designad studie! En studie med bra design kan re-analyseras med annan statistik metod om felaktig metod valts.

23 Design Patienturval Hur ska urvalet ske? Hur många? Vilka ska ingå? Kontrollgrupp? Intervention Ska en person behandla alla patienter? (t ex vid kirurgisk intervention) Kan interventionen blindas? (t ex placebo) Mätning Vilka metoder ska användas? Hur ska mätning gå till? Reliabilitet? Analys Vilken statistisk metod ska användas? Vilken signifikansnivå ska väljas?

24 Patienturval Hur ska urvalet ske? Randomisering vid experimentella studier. Slumpen fördelar icke kända faktorer som kan påverka resultatet mellan grupperna. Förenklar den statistiska analysen. Hur många? Vid kvantitativ studie kan man beräkna hur många patienter som ska ingå beroende av vald signifikansnivå och effektens storlek. Vilka ska ingå? Inklusions och exklusionskriterier ( t ex graviditet, tumörer över eller under en viss storlek, tidigare behandling, andra sjukdomar)

25 Mätning Vilka mätinstrument ska användas? Validerade QoL och funktionsförmågeformulär Ska kunna jämföras mot tidigare studier Hänsyn till deltagande patienters säkerhet /integritet Hur ska mätning ske? Ska svar på formulär göras av patient själv eller via intervju? Ska samma person göra mätningen? Reliabilitet Tillförlitligheten i mätningen, dålig precision ger dålig validitet

26 Analys Statistisk metod beror av Typ av mätning (enskild/upprepade mätningar på samma individer) Typ av variabel (nominal, ordinal, intervall, kvot) Hur fördelningen av variabeln ser ut i patienturvalet (normalfördelning, skev fördelning). Statistisk metod som förutsätter viss fördelning kallas parametrisk (t ex T-test) Icke-patametrisk metod förutsätter ingen speciell fördelning Vilken signifikansnivå? Vanligen 5% dvs p-värde 0.05.

27 Normalfördelning

28 Snedfördelning

29 Design Designen är klar, bara att köra igång?

30 Etikprövning Tillför studien något nytt och är det i så fall kliniskt relevant? Är studien designad för att kunna svara på forskningsfrågan? Vilken information får de deltagande patienterna? Vad finns det för kunskap om ny behandlingsmetod? Kan patienternas integritet kränkas? Finns ekonomiskt intresse? Om djurförsök planeras måste ansökan till djurförsöksetisknämnd ske.

31 Etikprövning Beslut kan vara att tillstyrka/inte tillstyrka studien. Beslut kan vara att tillräcklig information saknas. Beslut kan vara att tillstyrka att studie med färre patienter genomföres där behandlingens säkerhet och effektivitet kan bedömas innan större studie.

32 Genomförande Följ planen (så gott det går)! Bra med en person som håller kontakt med deltagarna Ha god ordning på mätvärdena (rådata)

33 Bearbetning Statistisk analys Hur stort är bortfallet och hur påverkas resultaten? Hur stämmer resultaten med tidigare kunskap?

34 Intern granskning Medförfattare Statistiker Språkgranskning

35 Rapportering Intern rapportering (klinik t ex) Konferens Publicering i vetenskaplig journal

36 Extern granskning Peer review Tidsskrift Konferenser (föredrag/poster) Korrespondens

37 Fallgropar och vad som kan göras Bias ( skevhet ) Urvalsbias Randomisering Observationsbias (t ex vilja att visa att en behandling är effektiv) Blindning Publiceringsbias Studieregistrering

38 Min egen erfarenhet Min forskningsplan skrevs om 4 ggr innan disputation Ingen av de ursprungligen planerade studierna blev utförda (kan i efterhand förstå varför) Spenderade ett drygt år på cellstudier med en inte-fungerande elektroporator Eftersom mitt forskningsområde gäller en ny behandlingsmetod så fanns stort intresse för att publicera även små fallserier

39 Tack!