Blekinge Centre for Competence Evidence-based Health Care Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson

Transkript

1 Evidensbaserad Medicin Ulf Eriksson februari 2019 Unsound Research Evidence-ased Medicine Questioning Skills in EM Evidence Resources Time (substitution) (5) Patient Choice Decision Aids Education Compliance aids (1) Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to (2) Sound Research (3) Systems (bottomline +/- ref) Synopses (user summary of research) Systematic Reviews and CATs (search; appraise; synthesis) (4) Quality Improvement Skills Systems ~20% lekinge Kompetenscentrum Evidensbaserad vård Impact of searching on correctness of answers to clinical questions Right to Right Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong McKibbon (GP or IM) Quick Clinical (GPs) Hersh (Med students) Hersh (Nursing) 28% 13% 11% 48% 21% 32% 7% 40% 20% 31% 12% 36% 18% 17% 14% 52% 1

2 EM som metod EM Evidence-based Medicine är en samling metoder för att söka, värdera och tillämpa kunskap. Metodiken används i och för kompetensutveckling, kunskapsbasering, ständigt lärande EM baseras på ämnet Klinisk epidemiologi EM - Väger samman: ästa tillgängliga evidens Kontext -Egen kunskap, situation, tillgång till vård, etiska överväganden mm Patientens/vårdtagarens/klientens värderingar önskemål etc 2

3 Step 4 Implementing evidence. lekinge Kompetenscentrum Antiplatelet treatment - Acute Myocardial Infarction Evidensbaserad vård Exempel på Medicinsk jet-lag Statistiskt signifikant Rekommenderas av experter Antman, Lau, Kupelnick m fl

4 Evidence-based Medicine: Fem-stegs-metoden 1 Ask 2 Acquire 3 Appraise 4 Apply 5 Assess Doer () User Replicator Centre for Evidence-ased Medicine Steg 1 ASK Formulera en fråga Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO-format P for Patient: För patienter med., som. I for Intervention: om man. C for Comparison / Control: jämfört med att. O for Outcome: för att uppnå/undvika Translate your PICO to Search Terms Patient, or group of patients; gender, age, diagnosis etc Intervention Often Subheading / Keyword Comparison Often Placebo, standard treatment or none! Outcome! Use POEMs: Patient Oriented Evidence that Matters! 4

5 Steg 2 Acquire- Informationsökning EMASE, CINAHL, m fl Centre for Evidence-ased Medicine Step 2 - What s your Search Strategy? What do I do If I get: To many hits To few hits Nothing useful at all Problems with: Database - where to look Search engine - how to look Search terms - how to perform search ASK A LIRARIAN! ring your PICO! Evidencebased Librarianship! lekinge Kompetenscentrum Evidensbaserad vård Hiearchy of evidence - Interventions 5

6 lekinge Kompetenscentrum Evidensbaserad vård Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning Steg tre - Kritisk granskning: Svarar på TVÅ viktiga frågor om medicinsk information HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? GRADE 6

7 Steg 3 : Svara på TRE frågor om studier: Är det sant? Är det signifikant? Statistiskt? Kliniskt? Är det relevant? Problem med att implementera forskningsresultat Forsknings patienter Forsknings rapport Verkliga patienter lekinge Kompetenscentrum Evidensbaserad vård Evidence-ased Medicine: Steg 4 NNTonline 7

8 Steg 5 Assess -Tid för Reflektion How often am I in this situation? What do I usually do? What do my colleagues do? Is there a better way of doing this? Step 2: The best evidence depends on the type of question What are the phenomena/problems? What is frequency of the problem? (FREQUENCY) Does this person have the problem? (DIAGNOSIS) Who will get the problem? (PROGNOSIS) How can we alleviate the problem? (INTERVENTION/THERAPY) Is the intervention expensive? (HEALTH ECONOMY) Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300),

9 Grimes, D. A.,Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: The lay of the land. The Lancet, 359(9300), Metaanalysens huvudproblem heterogenitet Forest plot - lobogram 27 9

10 Ex: Systematic Review & Meta Analysis Studies A C D E F G H Total OR (95% CI) 0.51 (0.38,0.98) favours treatment favours placebo lekinge Kompetenscentrum Evidensbaserad vård edömning av publication bias Sammanvägd effektstorlek Precision Större studier tenderar att ligga närmare den sammanvägda effekten Experiment > kontroll Kontroll> experiment Utfallsmått lekinge kompetenscentrum Evidensbaserad vård Archie Cochrane ( ) It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials. Cochrane AL. Medicine for the year London: Office of Health Economics;

11 Conceptualizing quality High Moderate Low Very low Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Any estimate of effect is very uncertain 31 GRADE evidence profile EM vs. HTA EM Steps 1. Ask Question 2. Search 3. Appraise 4. Apply Time: 90 seconds < 20 articles This patient survives! Systematic Review Steps 1. Ask Question 2. Search ++ x 2 3. Appraise x 2 4. Synthesize 5. Apply Time: 6 months, team < 2,000 articles This patient is dead 11

12 Diagnostiska test Sjuk Frisk Pos test Sjuka vi upptäcker Friska vi oroar Likelihood Ratio (LR+) >10 är bra Neg test Missade - SoS Friska vi lugnar Likelihood Ratio (LR) < 0.1 är bra Sensitivitet Specificitet Utvärdering av diagnostiska test Likelihood ratio för positivt testresultat LR+ Likelihood ratio för negativt testresultat LR- Sensitivitet Kvoten mellan sannolikheterna för de sant positiva och falskt positiva. Odds för att en person med ett positivt testresultat verkligen är sjuk Ett bra test för att ställa diagnos bör helst ha LR+ > 10 Kvoten mellan sannolikheterna för de sant negativa och falskt negativa Odds för att en person med ett negativt testresultat trots det är sjuk Ett bra test för att utesluta diagnos bör helst ha LR- < 0.1 Sannolikheten för att en sjuk person reagerar positivt på testet (Andelen sant positiva) Specificitet Positivt prediktionsvärde Negativt prediktionsvärde Sannolikheten för att en frisk person reagerar negativt på testet (Andelen sant negativa) Den andel av personer med positivt testresultat som verkligen är sjuka. Varierar med sjukdomsförekomsten. Den andel av personer med negativt testresultat som verkligen är friska. Varierar med sjukdomsförekomsten. Effektmått Relativ förändring Absolut förändring Hur många Fler positiva RI AI NNT Färre negativa Fler negativa RRR ARR NNT RRI ARI NNH 12

13 Life long learning The hardest conviction to get into the mind of a beginner is that the education upon which he is engaged is not a medical course, but a life course, for which the work of a few years under teachers is but a preparation. Sir William Osler ( ), from: The Student of Medicine Kritiskt tänkande! Nytt inte alltid bättre Godkänd och etablerad inte alltid säker Logik och sunt förnuft ingen säker grund Mer av något bra inte alltid bättre Tidigare diagnos inte alltid bättre Jämförelser inte alltid rättvisande Egen erfarenhet ibland bedräglig

14 ! Starkt kunskapsunderlag dvs god evidens: Utvärdera Processen! Gör vi som det står i manualen? ! Svagt kunskapsunderlag dvs svag evidens: Utvärdera Resultatet! Får vi det resultat som vi hoppas på? Take home message: Inga PM Inga FoU-projekt Ingen kvalitetsvärdering utan först en noggrann litteraturgenomgång!