Implementering av forskningsresultat vad är det och vad vet vi om det?

Transkript

1 Implementering av forskningsresultat vad är det och vad vet vi om det? Haugesund 26 september 2012 Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna, Docent KI

2 Varför? Centrala koncept Implementeringsmetoder Använda teori Betydelsen av kontext Summering Lars Wallin 2

3 Kunskapens väg från forskning till användning Klinisk tillämpning Utveckla policies och riktlinjer Granska och sammanställa evidensen Evidens framtagen genom forskning Lars Wallin 3

4 30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet Lars Wallin 4

5 The Lancet, million neonatal deaths/year 4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Infections 36% Preterm birth 27% Asphyxia 23% 16 interventions with proven efficacy Universal implementation could avert % of all neonatal deaths worldwide Lars Wallin 5

6 Några centrala koncept Lars Wallin 6

7 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap. Translating knowledge into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge within a complex system of interactions among researchers and users Lars Wallin 7

8 Vad är det vi vill veta om implementering? Vilka är forskningsfrågorna? Lars Wallin 8

9 Lars Wallin 9

10 Kunskap Implementeringsmetod(er) Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall Implementeringsforskning the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidencebased practices into routine practice Lars Wallin 10

11 Spridning Utbildning Socialt inflytande Samarbetsstrategier Incitament Påminnelser och återkoppling Underlättande åtgärder Kombinerade metoder Metoder för att stödja implementering Nilsen Lars Wallin 11

12 Effekter av implementeringsinterventioner baserat på sytematiska reviews Cochrane EPOC (Grimshaw 2012) Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonrcts, median förbättring +4,3% (range -8,0 to +9,6) Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% (interquartile range +1.8% to 15.3%) Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% (interquartile range +3.0% to +6.5%) Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% (interquartile range +6.0% to +14.5%) Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% (interquartile range +3% to +11%) Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% (interquartile range +0.8% to +18.8%) Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 (95% CI, ) Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser Lars Wallin 12

13 Inte en systematisk review 25 studier Huvudsakligen sammansatta strategier 19 inkluderade utbildningsaktiviteter 75-80% av studierna visade ingen eller osäker effekt av de utvärderade strategierna Lars Wallin 13

14 Implikationer Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar Finns ingen golden standard för implementering Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering istället för dyra och svåra Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med riktlinjer och implementeringsmetod Öka användningen av teori Lars Wallin 14

15 Teorianvändning? Lars Wallin 15

16 Teori för att arbeta med förändring Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier Grol Lars Wallin 16

17 Diffusion of Innovation Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Influencing factors Attributes of the innovation Individual Organizational Lars Wallin 17

18 Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar Diffusion of innovations Rogers Lars Wallin 18

19 innovators early adopters early majority late majority laggards Lars Wallin 19

20 Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Culture Leadership Evaluation Context Successful implementation is a function of evidence, context and facilitation Evidence Research Clinical experience Patient experience Local data Evidence-based practice Facilitation Purpose Role Skills Kitson et al, 1998 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, Lars Wallin 20

21 Kontext Context is much more influential than all the guidelines and all the evidence you can mobilize Kontext = omständigheter, sammanhang, omgivning, eller övergripande situation (Wikipedia) Lars Wallin 21

22 The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme) Lars Wallin 22

23 Värderingar och attityder Intention Känslor Lars Wallin 23

24 Vad är det för speciellt med implementeringsforskning? Inte design Inte metod Inte etik, snarare mindre problem med etik Fokus på implementeringen inte på vårdinterventionen Konsekvenser för design och utfallsmått Lars Wallin 24

25 Ett försök till sammanfattning Kunskapen ökar men inga kompletta svar Finns ingen alltid fungerande implementeringstrategi Vi behöver förstå processer, inte bara vilka resultat som åstadkoms Implementering är en social process Implementering påverkas av många faktorer: Evidens Människor Kontext Behövs aktiva, engagerande, kontextspecifika strategier Mer forskning om påverkande faktorer och aktiva ingredienser Lars Wallin 25

26 Råd för implementering Skaffa en stabil kunskapsbas Involvera ledningen Arbeta í grupp Se över den egna organisationen Skaffa dig en plan Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi skulle kunna fungera Genomför planen Glöm inte att följa upp och utvärdera Lars Wallin 26

27 Implementering - en kontaktsport Lars Wallin 27