Svensk sjuksköterskeförening om

Transkript

1 OKTOBER 2013 Svensk sjuksköterskeförening om implementering Ny kunskap, grundad på såväl erfarenhet som forskning, medför att vård- och omsorgsverksamheten utvecklas. En förutsättning för att evidensbaserad vård och omvårdnad ska bli etablerad är att forskningens resultat används. Det kan förefalla självklart att forskningsresultat ska omsättas och användas, det vill säga implementeras i den dagliga vården. Ändå är det väl känt att det finns ett gap mellan tillgänglig kunskap och den kunskap som används inom dagens vårdverksamhet. För att kunna överbrygga detta gap behövs kunskap om vad implementering innebär och om vad som underlättar, respektive försvårar, införandet av ny kunskap. Varför är implementering viktig? Vård och omvårdnad ska vila på vetenskaplig grund och bästa tillgängliga kunskap, detta finns reglerat i de lagar och författningar som styr den svenska hälso- och sjukvården. Dagens hälso- och sjukvård är en kunskapsintensiv verksamhet och den vetenskapliga kunskapen inom till exempel både omvårdnad och medicin ökar ständigt. Ett mått på kunskapens omfattning kan vara antal indexerade artiklar i den vetenskapliga databasen Medline. Denna databas innehåller referenser till mer än 16 miljoner artiklar från mer än 5600 tidskrifter och varje vecka indexeras fler än 2000 nya artiklar. Medline omfattar nästan 95 procent av den medicinska litteraturen inklusive omvårdnadstidskrifter (Willman m fl. 2011). Ett viktigt komplement till den vetenskapliga kunskapen är erfarenhetsbaserad kunskap. Erfarenhetsbaserad kunskap inom vården växer fram i det upprepade dagliga mötet med patienter och närstående i skiftande situationer och sammanhang. Sjuksköterskor bygger upp den professionella kliniska kompetensen genom att reflektera över såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad kunskap och integrerar dessa former i den dagliga verksamheten. Båda kunskapsformerna tillsammans med patientens egna behov och önskemål, är viktiga hörnstenar i en evidensbaserad vård och omvårdnad. Detta framgår också klart och tydligt i det internationellt använda konsensus-uttalandet Sicily statement on evidence-based practice:

2 Evidence-Based practice (EBP) requires that decisions about health care are based on best available, current, valid and relevant evidence. These decisions should be made by those receiving care, informed by the tacit and explicit knowledge of those providing care, within the context of available resources. (Dawes m fl. 2005). Kunskap är dynamisk till sin natur och utvecklas kontinuerligt. Därför krävs ett ständigt pågående och aktivt förbättringsarbete med implementering av ny kunskap för att nå målsättningen om en evidensbaserad vård. När vi talar om implementering av ny kunskap så åsyftas vanligen den vetenskapliga kunskapen, det vill säga nya forskningsresultat. Årligen satsas stora summor och avsevärd tid på forskning och utveckling av vården. Trots detta får inte patienter den bästa vård som de har rätt till enligt den evidens som finns och en del får till och med behandling som är visad skadlig. Internationella studier har visat (till exempel McGlynn m fl. 2003) att patienter i genomsnitt endast får 55 procent av optimal vård enligt gällande rekommendationer. Detta är givetvis oacceptabelt och ett slöseri med hälso- och sjukvårdens begränsade resurser. Användning av forskningsresultat Det övergripande syftet med att implementera/införa ny kunskap, exempelvis i form av en ny metod eller behandling, är att förbättra vården för patienter och närstående. Det kan till exempel handla om att införa säkrare rutiner vid spolning av kvarvarande urinkateter (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) eller att börja tillämpa en modell för bemötande av kvinnor som misstänks vara utsatta för partnervåld (Feder m fl. 2006). Alternativt kan det handla om att ersätta en dyrbar eller komplicerad metod med en ny som ger samma resultat men är billigare och/eller enklare att genomföra. Det kan också handla om att vårdpersonalen tar till sig ny kunskap som visar att personalens attityder, värderingar eller förhållningssätt behöver förändras för att förbättra någon aspekt av vården för patienter och närstående. Det kan följaktligen handla om vitt skilda kunskaper som ska implementeras vilket är en av flera anledningar till att implementering av dessa kunskaper är en komplicerad process. Sjuksköterskor kan använda forskningsbaserad kunskap på olika sätt beroende på kunskapens natur. Forskningsresultat kan användas direkt eller indirekt (Estabrooks, 1999). En direkt användning innebär att använda forskningsresultat vid beslut och genomförande av vård och omvårdnad. Ett vanligt exempel är att arbeta efter evidensbaserade riktlinjer eller vårdprogram. En indirekt forskningsanvändning betyder att forskningsresultat har en mer upplysande funktion för en persons uppfattningar eller förståelse. Indirekt användning kan ses som en form av (självstyrt) lärande som inte omedelbart behöver leda till synbara handlingar. Vad påverkar implementering? Implementering av evidensbaserad kunskap i det kliniska vårdarbetet är en komplex process som påverkas av många faktorer på både organisationsnivå och individuell nivå (Grol & Grimshaw, 2003). Detta kan delvis förklaras av att implementering inom vård och omsorg sker i ett sammanhang med flertalet påverkande faktorer. Det är framför allt följande faktorer som påverkar förloppet vid implementering av ny forskningsbaserad kunskap.

3 Egenskaper hos den nyhet som ska implementeras. Exempelvis om det nya innebär stor skillnad mot existerande rutiner, hur stark evidensen är för att det nya har önskad effekt och om nyheten är anpassningsbar och testad i olika sammanhang. Egenskaper hos användarna/mottagarna av den nya kunskapen. Det kan till exempel skilja mellan kunskapsnivå eller hur förändringsbenägen en person är. I vilket sammanhang som en implementering ska ske. Sammanhanget kan skilja sig åt på ett flertal sätt, dels vilken vårdform eller specialitet det rör sig om och framför allt hur organisation, klimat och ledarskap fungerar. Vilka strategier för spridning, införande och användning som tillämpas. Ledarskapet verkar vara en av de viktigaste faktorerna för att implementering ska lyckas. Framför allt chefer och ledares förmåga att skapa en kultur som är mottaglig för evidensbaserad kunskap verkar vara av avgörande betydelse. Vissa egenskaper hos ledaren främjar implementering, som förmågan och viljan till att ge återkoppling och att framhålla vikten av att arbeta evidensbaserat samt att på andra sätt föregå med gott exempel (Sandström m fl. 2011). För att implementera evidens krävs att ledaren har kunskap om hur man hittar och värderar evidens samt strategier för införande. Många chefer i vården har inte denna kunskap vilket kan göra det svårt för dem att stödja processen (Nilsson Kajermo m fl. 2008). Hinder finns även i organisationen där tidsbrist, resursbrist och brist på utbildningstillfällen hör till de vanligast förekommande (Cummings m fl. 2007). Chefer och ledare som ständigt möter utmaningar i form av nedskärningar och omorganisationer kan också få svårt att skapa de förutsättningar som en framgångsrik implementeringsprocess kräver. En kultur där forskning har högt värde och där användandet av forskningsresultat värdesätts främjar implementering av en evidensbaserad praktik (Gifford m fl. 2007). Därför är det viktigt att ledare i vården har en evidensbaserad praktik i fokus och skapar en kultur där idéer, utbildningar, konferenser och annat som är i linje med denna strävan värderas högt (Scott-Findlay & Golden-Biddle, 2005). Ett starkt och tydligt ledarskap leder inte ensamt till förändring. En stödjande organisation och en gynnsam kultur påverkar också processen. Ytterligare kunskap behövs om hur chefer och ledare kan främja implementering av evidensbaserad kunskap i det dagliga vårdarbetet. Förmodligen är det inte fruktbart att studera egenskaper hos ledaren utan att ta hänsyn till organisationen där personen är verksam och dess kulturella klimat. Framgång med implementering tycks bero på samspelet mellan dessa tre komponenter (Sandström m fl. 2011). Det är också visat att implementering tar tid, vanligen flera år från det att en ny metod börjat införas till dess att den blir en del av den dagliga rutinen. Forskningsresultat behöver många gånger omsättas till en lämplig kunskapsform, eller produkt, innan den kan införas i den dagliga vården. Internationellt används ofta begreppet knowledge translation för den process som anpassar forskningsbaserad kunskap till kliniskt användbara produkter eller rutiner och införandet av dessa. Grimshaw och medarbetare (2012) argumenterar för att basen för implementering ska utgöras av systematiska

4 översikter som analyserar, värderar och sammanställer forskning från ett flertal studier inom samma område. En enskild studie kan vara av bristande kvalitet eller ha snedvridna resultat och är därför inte en tillräckligt säker grund för evidensbaserad vård. Resultat från en systematisk översikt av studier med god kvalitet borgar för att resultaten från de ingående studierna har kvalitetsgranskats av erfarna forskare. Hur kan implementering stödjas? Det krävs ett systematiskt arbete för att lyckas med implementering. Aktiviteter som har visat sig ge en viss positiv effekt vid implementering av evidens i vårdverksamhet är lokala opinionsledare, undervisningsmöten, datoriserade påminnelsesystem samt uppföljning och återkoppling. Störst effekt, med en förbättring på 12 procent, hade lokala opinionsledare medan övriga aktiviteter gav en förbättring på runt 5 procent (Grimshaw m fl. 2012). Ett systematiskt införande av ny kunskap underlättas av att införandet baseras på en teoretisk modell. Det finns ett flertal olika förklaringsmodeller och teorier om implementering. Ett exempel på nyare ramverk för implementering är den så kallade PARIHS-modellen (Promoting Action on Research Implementation in Health Services, Kitson m fl. 2008) som består av de tre komponenterna evidens, kontext och facilitering (dvs. underlättande). Ett annat exempel är KTA-modellen (The knowledge to action model, Graham m fl. 2006) som beskriver ett cykliskt förlopp mellan kunskapsproduktion och tillämpning. Båda modellerna har en flexibel struktur som kan fungera i komplex vårdverksamhet och modellerna knyter samman ny forskningsbaserad kunskap med vårdpersonals och patienters erfarenheter och det sammanhang som kunskapen ska användas i. Promoting Action on Research Implementation in Health Services, PARIHS PARIHS kan användas som ett praktiskt verktyg för att vägleda implementering och för att på analytiskt väg förstå viktiga förutsättningar och deras koppling till varandra vid införandet av forskningsresultat (Kitson.fl. 2008). De tre huvudbeståndsdelarna evidens, kontext och facilitering behöver uppmärksammas före, under och efter implementering. Enligt PARIHS består evidens av forskningsresultat, klinisk erfarenhet, patientens uppfattning och så kallade lokala data (exempelvis data från en journalgranskning). Kontexten innefattar en vårdverksamhets kultur, ledarskap och rutiner för utvärdering. Facilitering innebär enligt PARIHS att en person med specifika kunskaper och färdigheter fungerar som underlättare i processen med att införa nya kunskaper och rutiner inom en vårdverksamhet. The Knowledge to Action-Modellen, KTA KTA-modellen inbegriper hela processen från kunskapsproduktion (vetenskaplig och erfarenhetsbaserad), via bedömning och syntetisering av kunskapsunderlaget, till utformning av kliniskt användbara verktyg/produkter. Den framtagna kunskapen omsätts i ett cykliskt förlopp med start i probleminventering och val av lämplig kunskap som anpassas och införs efter att existerande hinder har identifierats och överbryggats. Därefter följs och utvärderas resultatet av införandet och åtgärder skapas för att upprätthålla den nya kunskapen.

5 Ansvar för implementering Ansvaret för att implementera forskningsresultat kan vila på en person, en grupp eller en organisation. Studier har visat att svenska sjuksköterskors självskattade dagliga användning av forskningsresultat är låg (Wallin m fl. 2012). Svensk sjuksköterskeförening verkar för en evidensbaserad vård genom att både stimulera forskning inom omvårdnad och implementering av resultaten. Sjuksköterskor har ansvar för att höja medvetenheten om på vilken kunskap utförda omvårdnadsåtgärder vilar och att stödja spridning och användning av nationella riktlinjer och vårdprogram. Det krävs kritiskt tänkande och avsatt tid för reflektion om forskningsresultat som rör patienters och närståendes upplevelser, behov och uppfattningar för att exempelvis påverka sjuksköterskors attityder, förhållningssätt eller empatiska förmågor (Strandberg 2011). Alla sjuksköterskor, och övriga professioner inom vården, har ett eget professionellt ansvar att informera sig om nya forskningsresultat och att använda bästa tillgängliga kunskap. Detta räcker dock inte för att vården ska bli evidensbaserad. Arbetsgivare och beslutsfattare inom vård och omsorg har ett stort ansvar för kunskapsstyrning och implementering, det vill säga att relevanta nya rön sprids, införs och används. Det innebär att resurser i form av tid, utbildning, handledning och utrustning måste prioriteras och avsättas. Likaså är det av stor vikt att inaktuella metoder och rutiner utmönstras. Litteratur Cummings, G., Estabrooks, C., Midodzi, W., Wallin, L., Hayduk, L. (2007). Influence of organizational characteristics and context on research utilization. Nursing Research, 56(4), Dawes, M., Summerskill, W., Glasziou, P., Cartabellota, A., Martin, J., Hopayian, K., Porzsolt, F., Burls, A., Osborne, J. (2005). Sicily statement on evidence-based practice. BMC Medical Education, 5(1). doi: / Estabrooks, C.A. (1999). The conceptual structure of research utilization. Research in Nursing & Health. 22(3), Feder, G.S., Hutson, M., Ramsay, J., Taket, A.R. (2006). Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. The Archives of Internal Medicine. 166(1), McGlynn, E.A., Asch, S.A., Adams, J., Keesey, J., Hicks, J., DeCristofaro, A., Kerr, E.A. (2003). The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States. The New England Journal of Medicine. 348(26), Gifford, W., Davies, B., Edwards, N., Griffin, P., Lybanon, V. (2007). Managerial leadership for nurses use of research evidence: An integrative review of the literature. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 3, Graham, I.D., Logan, L., Harrison, M., Straus, S.E., Tetroe, J., Caswell, W., Robinson, N. (2006). Lost in knowledge translation: Time for a map? The Journal of Continuing Education in Health Professions, 26(1)

6 Grimshaw, J.M., Ecceles, M.P., Lavis, J.N., Hill, S.J., Squires, J.E. (2012). Knowledge translations of research findings. Implementation Science 7:50. doi: / Grol, R., Grimshaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients care. Lancet, 362, Kitson, A., Rycroft-Malone, J., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K., Titchen, A. (2008). Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARIHS framework: theoretical and practical challenges. Implementation Science, 3:1. doi: / Nilsson Kajermo, K., Undén, M., Gardulf, A. (2008). Predictors of nurses perceptions of barriers to research utilization. Journal of Nursing Management, 16, Sandström, B., Borglin, G., Nilsson, R., Willman, A. (2011). Promoting the implementation of evidence-based practice: A literature review focusing on the role of nursing leadership. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 8(4), Scott-Findlay, S., Golden-Biddle, K. (2005). Understanding how organizational culture shapes research use. Journal of Nursing Administration 35(7/8), Strandberg, E. (2011). Användning av forskningsresultat inom omvårdnad: begrepp, mätning och indikatorer. Lic. avh. Solna: Karolinska Institutet; Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle. Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Re-Aktion! Kunskapsunderlag avseende spolning av kvarvarande urinkateter. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening, nr 6. Wallin, L., Gustavsson, P., Ehrenberg, A., Rudman, A. (2012). A modest start, but a steady rise in research use: A longitudinal study of nurses during the first five years in professional life. Implementation Science, 7, 19. doi: / Willman, A., Stoltz, P., Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. MILJÖMÄRKT TRYCKSAK SVENSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENING Baldersgatan Stockholm Tel vx Fax E- post info@swenurse.se Stärker sjuksköterskans profession Svensk sjuksköterskeförening är sjuksköterskornas professionella organisation. Vi företräder professionens kunskapsområde med syfte att främja forskning, utveckling, utbildning samt kvalitetsutveckling inom vård och omsorg. Alla legitimerade sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande kan bli medlemmar.