n Varför? n Centrala koncept n Implementeringsstrategier n Använda teori n Betydelsen av kontext

Transkript

1 Introduktion implementeringsforskning Vad och varför? Lars Wallin Högskolan Dalarna/Karolinska Institutet Varför? Centrala koncept Implementeringsstrategier Använda teori Betydelsen av kontext Lars Wallin 2 Kunskapens väg från forskning till användning Evidens framtagen genom forskning Utveckla policies och riktlinjer Granska och sammanställa evidensen Klinisk tillämpning 30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet 2003 Klyftan teori-praktik Lars Wallin Lars Wallin 4 The Lancet, million neonatal deaths/year 4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Infections 36% term birth 27% Asphyxia 23% 16 interventions with proven efficacy Universal implementation could avert % of all neonatal deaths worldwide Lars Wallin 5 Några centrala koncept Lars Wallin 6 1

2 Evidensbaserad vård är att medvetet, tydligt och klokt använda bästa tillgängliga bevis när det gäller beslut om vård för enskilda patienter Identifiera problemet, avgränsa frågeställningen Sök litteratur för att besvara frågeställningen Kritiskt granska litteraturen och sammanställ evidensen Implementera Utvärdera Sackett et al BMJ Lars Wallin 7 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap. Translating into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of within a complex system of interactions among researchers and users Kunskapsstyrning Kunskapsöverföring Evidensbaserad vård Forskningsanvändning Implementation research Implementeringsforskning the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings Tatroe 2008 and other evidence-based practices into routine practice Lars Wallin 8 Bibliometric study Knowledge utilization literature Technology transfer Diffusion of innovations Knowledge utilization Vad är implementeringsforskning? Vad är det vi vill veta om implementering? Vilka är forskningsfrågorna? Evidence-based medicine Lars Wallin 9 Estabrooks Lars Wallin 10 Interventionsforskning Forskningsfråga: Effekt av en vårdinterveon Implementeringsforskning Forskningsfråga: Effekt av metod för a stödja införande av evidensbaserad vårdåtgärd Implementering av vårdintervention Stöd för införandet av vårdintervention Lars Wallin Lars Wallin 12 2

3 Lars Wallin 13 Kunskap Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Implementeringsmetod(er) Patientpreferenser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall Implementeringsforskning Lars Wallin 14 Studiedesigner Vad är det för speciellt med implementeringsforskning? Systematiska litteraturstudier Deskriptiva studier Survey Intervju, fokusgrupper Observationer Processutvärdering Fallstudier Experimentella studier Naturliga experiment Kvasiexperiment RCT (cluster) Inte design Inte metod Inte etik, snarare mindre problem med etik Fokus på implementeringen inte på vårdinterventionen Konsekvenser för design och utfallsmått Individ, kontext och process viktigt Lars Wallin Lars Wallin 16 Taxonomi implementeringsinterventioner Cochrane EPOC Professional Financial en Organisation pridning Patient-oriented bildning Structural ocialt inflytande Regulatory amarbetsstrategier citament åminnelser och återkoppling nderlättande åtgärder ombinerade metoder RURU, St Andrews Dissemination Interaction Social influence Facilitation Incentives Lars Wallin 17 Effekter av metoder för att stödja implementering baserat på systematiska reviews Cochrane EPOC (Grimshaw 2012) Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonrcts, median förbättring +4,3% Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser L Wallin för PLIS pilotstudie våren

4 Guideline implementation in allied health professions Systematic review 14 studies (8 on pharmacists) In most studies small intervention effect (process and patient outcomes) Interventions: education materials (5), education meetings (7), reminders (3), educational outreach (2), audit and feedback (1), opinion leaders (1).. 10 focused on educational interventions 6 single, 7 multi-faceted interventions no difference in effect Effects of the same intervention varied across trials Conclusion: no evidence to support a set guideline implementation strategy Inte en systematisk review 25 studier Huvudsakligen sammansatta strategier 19 inkluderade utbildningsaktiviteter 75-80% av studierna visade ingen eller osäker effekt av de utvärderade strategierna Hakkenes &Dodd 2008, QSHC Lars Wallin Lars Wallin 20 Implikationer Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar? Finns ingen gold standard för implementering Välj billiga och enkla metoder för att stödja implementering istället för dyra och svåra Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med riktlinjer och implementeringsmetod Öka användningen av teori Teorianvändning? Lars Wallin Lars Wallin 22 Teori för att arbeta med förändring Diffusion of Innovation Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier Grol Lars Wallin 23 Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Influencing factors Attributes of the innovation Individual Organizational Lars Wallin 24 4

5 Implementering - en kontaktsport Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar Diffusion of innovations Rogers Lars Wallin Lars Wallin 26 innovators early adopters early majority late majority laggards Lars Wallin Lars Wallin 28 Greenhalgs begreppsmodell - Faktorer som påverkar införandet Evidensen eller informationen som ska implementeras. Den individuella praktikern som ska lära nytt och förändra beteende. Strukturen och funktionen i hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs den kontext som förändringen sker i. Kommunikationsmönster och stöd för förändring inom organisationen. Patientens erfarenheter, uppfattningar och preferenser Lars Wallin 29 The Knowledge to Action Cycle (Graham 2006) Sustain use Evaluate outcomes Tailoring Identify problem Select Knowledge tools / products Knowledge synthesis Knowledge inquiry Adapt to local context Assess barriers to use Monitor use Select, tailor implement interventions Lars Wallin 30 5

6 Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Culture Leadership Evaluation Evidence Research Clinical experience Patient experience Local data Context Evidence-based practice Facilitation Successful implementation is a function of evidence, context and facilitation Purpose Role Skills Lars Wallin Kitson et al, Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004 Kontext Context is much more influential than all the guidelines and all the evidence you can mobilize Kontext = omständigheter, sammanhang, omgivning, eller övergripande situation (Wikipedia) Lars Wallin 32 The Barriers Scale 5 återkommande hinder för sjuksköterskor Otillräckligt med tid för att implementera nya idéer Statistik oförståeligt Saknar auktoritet för att ändra rutiner Ej tid för att läsa Miljön ( facilities ) passar inte för implementering Nilsson Kajermo 2010 The concept of context the physical environment in which practice takes place the environment or setting in which people receive healthcare services the context of getting research evidence into practice the environment or setting in which the proposed change is to be implemented Rycroft-Malone 2002 (PARIHS framework) Lars Wallin Lars Wallin 34 Exploration of Context Cont d Context Context Boundaries Decision-making processes Power and authority processes Information and feedback Receptiveness to change Culture vailing values and beliefs Valuing individuals Promoting learning organization Consistency Lars Wallin 35 Leadership Traditional vs. Transformational Role clarity Teamwork Organizational structure Democratic decision-making Enabling/empowering approach to learning Evaluation Feedback Multiple sources for information on practice Multiple methods for evaluations Lars Wallin 36 6

7 Context dimensions Context dimensions of the PARIHS framework Sample (n) Culture Leadership Evaluation Mean research utilization score 1726 High High High Low High High High High Low High Low High Low Low High High Low Low Low High Low Low Low Low Lars Wallin Lars Wallin 38 The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme) Lars Wallin 39 Värderingar och attityder Intention Känslor Lars Wallin 40 Ett försök till sammanfattning Kunskapen ökar men inga kompletta svar Finns ingen alltid fungerande implementeringstrategi Vi behöver förstå processer, inte bara vilka resultat som åstadkoms Implementering är en social process Implementering påverkas av många faktorer: Evidens Människor Kontext Behövs aktiva, engagerande, kontextspecifika strategier Mer forskning om påverkande faktorer och aktiva ingredienser Lars Wallin 41 7