IMPLEMENTERING UPPLÄGG. Vad är implementering och. Per Nilsen Institutionen för medicin och hälsa (IMH), Linköpings universitet 15 maj 2013

Transkript

1 IMPLEMENTERING Per Nilsen Institutionen för medicin och hälsa (IMH), Linköpings universitet 15 maj 2013 UPPLÄGG Vad är implementering och implementeringsforskning? Varför behövs implementeringsforskning? Tidigare forskning med koppling till dagens implementeringsforskning Implementeringsteori: determinanter och utfall Vad är implementering och implementeringsforskning? 1

2 Implementering? Latinets implere betyder att fylla eller att fylla upp Till vardags: genomföra, införa, förverkliga, applicera, utföra och sätta i verket realisera idéer och planer i konkret handling 4 Implementation science? Identifiering av hinder och underlättande faktorer för evidensbaserad praktik samt utvärdering av strategier för att åstadkomma önskvärda förändringar i denna riktning 5 Termer Knowledge translation (KT) Hinder och underlättande faktorer för att reducera gapet mellan kunskap och praxis + studier av strategier för att uppnå ökad kunskapsanvändning (ej endast forskningsbaserad kunskap) Knowledge transfer Överföring av kunskap (ej endast forskningsbaserad kunskap) från producenter till användare i olika verksamheter Knowledge exchange Ersatt knowledge transfer ; avser vanligen forskningsbaserad kunskap Translationell forskning T1: From bench to bedside: upptäckter som genereras genom laboratorie- och/eller pre-klinisk forskning för att utveckla och testa behandlingar T2: From bedside to practice/community: hur mer utbredd användning av interventioner kan åstadkommas 2

3 Implementeringsforskning eller Knowledge utilization övergripande forskningsområde som syftar till att förklara/förstå användning av olika former av kunskap för att lösa mänskliga problem Translationell forskning Varför behövs implementeringsforskning? Förväntningar och krav på en mer evidensbaserad praktik (EBP) inom många områden svårt att realisera EBP ökat behov av implementeringsforskning! Uppmärksammat gap mellan forskning (vad vi vet) och praktik (vad vi gör) I kölvattnet av EBP har därmed implementeringsforskning blivit ett snabbt växande forskningsfält 3

4 Varför behövs implementeringsforskning? [1] Metoder med övertygande evidens Begränsad implementering Utbredd implementering Metoder med bristfällig evidens p.g.a. begränsat underlag (få studier) och/eller svag evidens i befintliga studier Metoder med övertygande evidens Begränsad implementering Gapet mellan vad vi vet (från forskningen) och vad vi gör, t.ex. i vården OK: Önskvärt att metoder med bristfällig evidens ej sprids Idealet: evidensbaserade metoder sprids för utbredd implementering Genvägen: spridning av metoder som inte har övertygande evidens; kan t.ex. gälla områden som är forskningsmässigt unga och/eller svårbeforskade i olika avseenden Utbredd implementering Metoder med bristfällig evidens p.g.a. begränsat underlag (få studier) och/eller svag evidens i befintliga studier Numerous studies (e.g. Schuster et al., 1998; Grol et al., 2001; Korenstein et al., 2011; McGlynn et al., 2003; Seddon et al., 2001) have documented that many patients do not obtain treatments with proven effectiveness, or receive care that is of little benefit or even harmful (Nilsen et al., 2013). 4

5 Patientsäkerhetsområdet Programmes to change practice are more often implemented on the basis of firm beliefs [than on evidence of effectiveness] (Grol et al., 2004) The need to get on and change things often seems to take precedence over the need to find out later whether all one s efforts were worthwhile (Vincent, 2010) there is a need to provide evidence for interventions, rather than simply have a hunch that they may work (Boaden & Walshe, 2006) Kunskapsutveckling Spridning om forskning påvisar effektivitet 3 2 Forskning för att utvärdera effektivitet Implementering 4 1 Nya metoder, interventioner, innovationer, etc. Varför behövs implementeringsforskning?[2] Dålig effekt; risk för Typ III-fel, dvs. felaktig slutsats att metoden är ineffektiv, när Implementering orsaken är bristfällig implementering av metoden med dålig fidelity Effektiv metod God effekt kräver implementering med god fidelity av effektiv metod Dålig effekt pga bristfällig metod Implementering av metoden med god fidelity Ineffektiv metod 5

6 Tidigare forskningsfält med koppling till dagens implementeringsforskning Innovationsforskning (sedan tidigt 1900-tal) Everett M. Rogers samlade olika traditioner och redovisade en begreppsapparat i Diffusion of Innovations från 1962 Innovation = en idé, praxis eller objekt som uppfattas som ny av en individ eller en annan adoptionsenhet Innovation behöver inte bygga på forskningsbaserad kunskap Innovationer sprids via diffusion och dissemination Policyimplementering (sedan 1970-talet) Hur realiseras demokratiskt fattade beslut? Utvärdering av de socialpolitiska reformer i USA på 1960-talet Genombrott: Implementation (Pressman & Wildavsky, 1973) Top-down och bottom-up-perspektiv på processen Policy behöver inte bygga på forskningsbaserad kunskap 6

7 Forskningsanvändning (sedan 1970-talet) Fokus på hälso- och sjukvården Studier avser både problemdiagnos av hinder och möjliggörare som påverkar forskningsanvändning i klinisk praxis + strategier för förbättrad användning av forskning i rutinmässig vård Tre typer av forskningsanvändning: instrumentell - konceptuell övertalande Implementeringsteori: determinanter och utfall Ramverket bygger på: Diffusion Theory (Rogers, 2003) PARIHS (Kitson et al., 1998) Fixsen et al. (2005) Greenhalgh et al. (2005) Grol et al. (2005) Nutley et al. (2007) Ecological framework (Durlak & DuPre, 2008) CFIR (Damschroder et al., 2009) 7

8 Implementeringsutfall Outputs = resultat i användarledet, dvs. vårdpersonal, vårdlag, organisationen Outcomes = resultat för implementeringens målgrupp, vanligen patienter Rogers innovationsattribut Relativ fördel: innebär innovationen en förbättring gentemot nuvarande praxis? Kompatibilitet: är innovationen förenlig med befintliga behov, attityder, normer och rutiner? Komplexitet: upplevs innovationen som svår att förstå eller använda? Prövbarhet: är det möjligt att testa eller använda innovationen i liten skala? Observerbarhet: är resultaten av innovationen synliga? 8

9 Forskningsresultatens egenskaper Resultats/slutsatsers tydlighet och otvetydighet Upplevd kvalitet Källans trovärdighet Forskningens sanktionering Överensstämmelse med lokala behov, prioriteringar och kontext Klassificering av implementeringsstrategier Olika forskargrupper har valt olika sätt att klassificera implementeringsstrategier Van Woerkom (1990, Nederländerna) EPOC - Effective Practice and Organisation of Care (Cochrane Collaboration) RURU - Research Unit for Research Utilization (University of St. Andrews, Scotland) 9

10 EPOC: Syftet är att få veta vad som fungerar; avser hälsooch sjukvård RURU: Syftet även att veta hur och varför det fungerar; omfattar sektorerna hälso- och sjukvård, social omsorg, utbildning och kriminalvård Effekter av strategier - summering De flesta strategier i befintliga systematiska översikter har någon effekt Effekter på praxis är oftast små till medelstora Det finns ingen specifik strategi som är överlägsen alla andra i alla situationer eller miljöer Det finns mer omfattande evidensunderlag för strategier riktade mot vårdgivare, t.ex. utbildning, feedback och påminnelser ( reminders ), än för organisatoriska strategier Underlaget för bedömning av finansiella strategier är begränsat Kombinerade (multifacetterade) strategier är ofta mer effektiva än enskilda strategier, men det finns också studier som inte visar detta 10

11 Användarnas egenskaper Sociodemografi Ålder, år i yrket, utbildningsnivå Socialkognitiva teorier för att predicera, förstå och förklara beteendeförändring Viktiga komponenter: Motivation Self-efficacy Attityder Vaneteori! 11

12 nas egenskaper s attityder, kunskaper, beteenden, copingförmåga, följsamhet till behandling, behov och preferenser kan underlätta eller försvåra implementering MEN, Grol et al. 2005: Currently, no theories are available that directly focus on changing clinical practice through the patient as the mediator. Organisationskultur Gemensamma värderingar, normer, och antaganden som utvecklas i en organisation när medlemmarna samverkar med varandra och omvärlden (Bang, 1999) Betydelsefull för forskningsanvändning, implementering av nya metoder, etc.! Jfr. organisationsklimat snävare, avser mellanmänskliga arbetsplatsförhållanden, t.ex. ton mellan över- och underordnade 12

13 Kulturinnehållet Värderingar: mål, ideal och prioriteringar Normer: beteenden som förväntas, accepteras eller stöds Grundläggande antaganden: autopilot för fokus, uppmärksamhet, etc. Finns främst i medlemmarnas huvuden; påverkar deras sätt att tänka och handla En eller flera organisationskulturer? Integrationsperspektivet: org. = en enda kultur Differentieringsperspektivet: det finns subkulturer i organisationen Olika subkulturer kan (1) stödja varandra, (2) vara motstridiga och hämma varandra och (3) vara oberoende och inte påverka varandra Strategier för implementering Organisatoriska egenskaper, klimat, kultur, m.m. Implementeringsklimat Implementeringseffektivitet Innovations- värderings- fit Implementation climate (Klein & Sorra, 1996) 13

14 Vikten av förändring ORC Resurser, div. situationsberoende faktorer Implementeringseffektivitet Förändringsansträngning Organizational readiness for change (Weiner, 2009) Organizational readiness = Organisationsmedlemmarnas gemensamma förändringsengagemang ( change commitment ) och deras tilltro till sin kapacitet ( change efficacy ) att implementera förändring Beredskapen är situationsberoende, snarare än generell 14

15 Relationer mellan individer, t.ex. på en arbetsplats, är mer betydelsefulla för implementeringsprocesser/utfall än enskilda individers attityder, kunskaper, motivation, etc. Förklaringar söks inte på individnivå, utan på relationsnivå Sociala nätverk Homofili: Vårdspersonal söker i hög grad råd från och diskuterar arbetsrelaterade frågor med personer som liknar dem själva, t.ex. med avseende på professionstillhörighet, kön, ålder och senioritet. Nätverksdensitet: Läkare som är chefer ingår i tätare nätverk än sjuksköterskor som är chefer läkare har större möjligheter att stödja eller motverka förändringar. Konflikter: Kan hindra ändamålsenlig spridning av kunskap. Makt, inflytande och status: Påverkar individers vilja att dela med sig av kunskap. Komplexa adaptiva system Teori som ifrågasätter metaforer av organisationer som maskiner, med tydliga gränser, förutsägbarhet, etc. Relationships between parts are more important than the parts themselves (Plsek & Wilson, 2001) 15

16 Olika typer av utfall (outputs) inom implementeringsforskning Acceptability (upplevs metoden som tillfredsställande) Appropriateness ( fit med användarna och miljön) Feasibility (kan metoden användas/utföras i en viss miljö) Adoption/uptake/use (användning) Fidelity (metodtrohet, dvs. trohet mot intentioner, protokoll, plan, etc.) Institutionalisation (integrering i verksamhet) Sustainability (vidmakthållande i rutinmässig verksamhet) Costs, cost-effectiveness Implementeringsutfall Outputs = resultat i användarledet, dvs. vårdpersonal, vårdlag, organisationen Outcomes = resultat för implementeringens målgrupp, vanligen patienter 16

17 Ramverket bygger på: Diffusion Theory (Rogers, 2003) PARIHS (Kitson et al., 1998) Fixsen et al. (2005) Greenhalgh et al. (2005) Grol et al. (2005) Nutley et al. (2007) Ecological framework (Durlak & DuPre, 2008) CFIR (Damschroder et al., 2009) TACKF ÖRUP PMÄRK SAMH ETEN! 17