VARFÖR ÄR DET SÅ SVÅRT ATT IMPLEMENTERA NYA RIKTLINJER?

Transkript

1 VARFÖR ÄR DET SÅ SVÅRT ATT IMPLEMENTERA NYA RIKTLINJER? NATIONELLA IPT- KONFERENSEN 8 NOV 2018, UMEÅ Linda Richter Sundberg Leg. Psykolog, Forskare Institutionen för Folkhälsa och klinisk medicin

2 Kort om mig: Klinisk psykolog - Vuxna - Barn och unga Forskare - Folkhälsa - Riktlinjer - Hälsopsykologi - Implementering Avhandling 2016 Mind the gap Exploring evidence-based Policymaking for improved preventive and mental health services

3 FÖRSLAG PÅ AGENDA Implementering som begrepp och process Kliniska riktlinjer varför och hur? Hur implementera riktlinjer Vad påverkar om det kommer fungera? Implementering av IPT?

4 System Organisation Känslor Relationer Motivation Värderingar Vanor Identitet Beteenden FÖRÄNDRING

5 IMPLEMENTERING DEFINITIONER OCH PERSPEKTIV Latin: implere - 'fylla', 'uppfylla', 'göra fullständig Sätta i verket en plan, ett förslag, en planerad behandling eller åtgärd Sätta igång eller aktivera en kroppslig eller mental funktion (Etymologiskt lexicon, 2006; Psykologilexicon) Implementeringsforskning är det vetenskapliga studiet av metoder som syftar till att främja systematiskt nyttjande av forskningsresultat och andra bevisbaserade metoder i praxis för att förbättra kvaliteten och effektiviteten i vård och omsorg Implementering är de tillvägagångssätt som används för att införa nya metoder i en verksamhet (Socialstyrelsen, 2018) (Mittman & Eccles, 2006)

6 IMPLEMENTERINGSFORSKNING - FÄLTETS FRAMVÄXT Kommer ur Medicin, Psykologi, Statskunskap, Kommunikationsvetenskap, Agrikultur Tidiga implementeringsstudier tal: Hur sprids nya sädesslag över den amerikanska kontinenten? - 60-tal: Hur sprids nya tekniska innovationer i en organisation? (bild, nedan) 90-talet: Hur kan evidensbaserade metoder spridas i H-o-S? Växer med Evidensbaserad medicin (EBM) och Evidensbaserad Praktik (EBP) Idag: Ökat fokus på kontextens betydelse, teknikens möjligheter och behovet av anpassning Utmaning: Hitta konsensus DIFFUSION OF INNOVATIONS (Rogers, 1962; 2003)

7 NÅGRA FRÅGOR KRING IMPLEMENTERING Vad är implementeringsobjektet? Vem/Vilka är mottagare? Vilken är målgruppen? Och vad kännetecknar den gruppen/tillståndet? I vilken organisation kommer implementeringsobjektet in? Hur passar den? Hur stor förändring innebär den nya metoden i förhållande till nuvarande praxis? Hur vet man om impl.objektet är implementerat? Vänd dig till din granne och fundera över dina tidigare erfarenheter av implementering!

8 IMPLEMENTERING TOP-DOWN ELLER BOTTOM-UP Implementering som en toppstyrd rationell process Myndigheter och ledning driver Nerifrån-upp implementering Patienter, medarbetare driver Idag mer av kombinerade ansatser - professionella, patienter och nationella organisationer i samverkan. - Fungerar för vissa områden (ex. hjärtsjukvård, cancervård) - Sämre för andra (ex. psykiatri) Top down Bottom up

9 Självständighet v/s Jämlikhet Paradoxer i hälso- och sjukvårdssystemet Likriktning i metoder och arbetssätt för att hela befolknigen ska nås av säkra och effektiva metoder Kommunalt Självstyre Jämlik vård Jämlik tillgång till evidensbaserade metoder Lokal autonomi Patienters delaktighet Sjukvårdens professioner Professionalitet Patienters Valfrihet Behov av anpassning till lokala villkor Självständiga legitimerade professioner

10 KLINISKA RIKTLINJER Rekommendationer för vård och omsorg Lyfta fram bästa tillgängliga kunskap Tar hänsyn till hälsoekonomi, etiska och socioekonomiska faktorer Systematisk utvecklingsprocess, influerad av vetenskapligt förhållningssätt Syftar till att: Minska omotiverade skillnader i praxis Stödja hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst, patienter, brukare i beslut Stödja beslutsfattare inom vård och omsorg i prioriteringsbeslut Brygga mellan forskning och praktik

11 FÖR VILKEN TYP AV PROBLEM ÄR RIKTLINJER EN MÖJLIG LÖSNING? Hälsotillstånd där det finns oenighet kring vad som är den mest effektiva metoden i professionerna När det finns omotiverade skillnader i vilken metoder som används (kön, geografi, socioekonomisk status) Underanvändning eller ojämn spridning av metoder som visat sig vara effektiva Användning av ineffektiva eller tom skadliga metoder

12 RIKTLINJECYKELN 1. Identifiera och definiera riktlinjeområde 5. Följa upp och uppdatera riktlinjerna 2. Starta upp riktlinjegrupp 4. Översätta evidens till rekommendationer 3. Identifiera och granska vetenskaplig evidens Shekelle et al., 1999; Gagliardi et al., 2015

13 KLINISKA RIKTLINJER Utvecklas på global, nationell, regional och lokal nivå Utvecklas av en mängd aktörer myndigheter, yrkesföreningar, enskilda landsting eller kliniker Har ofta en rådgivande karaktär, låg följsamhet på vissa områden Socialstyrelsen Nationella riktlinjer Sedan 1995 (innan det professionsföreningarna) 15 stycken i slutgilitig version (3 remiss) Depression och ångestsyndrom 2017 Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2018 Vänder sig i första hand till beslutsfattare Myndigheten har inget ansvar för implementering, utan det åligger regioner, landsting och kommuner. Kommunalt självstyre

14 SOCIALSTYRELSENS MODELL FÖR UTVECKLING AV RIKTLINJER BEVAKNING OCH UPPDATERING FAS 1 FAS 2 FAS 3 FAS 4 DEFINIERA RIKTLINJE- OMRÅDET SÖKA OCH GRADERA EVIDENS PRIORITERA OCH FORMULERA REK. FORMULERA RIKTLINJEN TILLSTÅNDS-ÅTGÄRDS- PAR Ex. Vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression hos vuxna - Interpersonell psykoterapi IDENTIFIERA SÖK- TERMER BÄDDA FÖR RIKT- LINJERNA Ex. NR Sjukdomsförebyggande metoder studier granskades RANKAS 1-10, FoU, Ickegöra BASERAT PÅ: - Tillståndets svårighetsgrad - Effekten på interventionen - Kvaliteten på evidens - Kostnadseffektivitet BASERAS PÅ TIDIGARE FASER PRELIMINÄR VERSION PÅ REMISS ORGANISATORISKA OCH EKONOMISKA KONSEKV. SLUTGILTIG VERSION FAS 5: UTVÄRDERING, Vilka: Socialstyrelsens projektledning Vilka: Vetenskapliga experter - Etiska överväganden Vilka: Kliniska experter Vilka: Socialstyrelsens projektledning, kommuner och landsting SOCIALSTYRELSENS PROJEKTLEDNINGSGRUPP, ENHETEN FÖR KUNSKAPSSTYRNING 3-4 år Richter-Sundberg et al., 2015

15 KLINISKA RIKTLINJER KRITIKEN Riktlinjerna upplevs inte återspegla verkligheten Riktlinjer kan vara felaktiga Om riktlinjer inte används - lägg resurserna på andra strategier Riktlinjer kan reducera mångfald i behandlingsutbud och minska det professionella inflytandet över behandlingsbeslut Hälsotillstånd, behandlingsmetoder, patientgrupper som av olika skäl inte lånar sig till RCT-designen riskerar bli exkluderade från riktlinjer och i ned-prioriteras i hälso- och sjukvårdens budgetar Mer?

16 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR VÅRD VID DEPRESSION OCH ÅNGESTSYNDROM & IPT Hälso- och sjukvården bör erbjuda interpersonell psykoterapi till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (Prio 3) Hälso- och sjukvården kan erbjuda IPT till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår egentlig depression (Prio 5) Hälso- och sjukvården kan erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling (KBT, IPT, Korttids-PDT) till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (Prio 7) Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och KBT eller IPT till vuxna med dystymi (Prio 10) Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi eller psykodynamisk korttidsterapi till vuxna med svår egentlig depression (Prio 10) Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda interpersonell psykoterapi till vuxna med posttraumatiskt stressyndrom (Prio FoU) Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda interpersonell psykoterapi (IPT) till vuxna med social fobi (Prio FoU)

17 FRÅGOR I BEDÖMNINGSFASEN (fas 1) IMPLEMENTERING AV RIKTLINJER Passar det nya arbetssättet vår organisation, våra behov och våra värderingar? Finns tillit för riktlinjen och/eller riktlinjeorganisationen? Är vår organisation redo för det nya arbetssättet, och är vi redo för förändring? Fas 4. Utvärdera, lär och förbättra Fas 3. Genomför Fas 1. Gör initial bedömning Har arbetssättet stöd i organisationen, från beslutsfattare, chefer, praktiker, patienter m.fl.? Behöver vi stärka infrastrukturen och motivationen, eller höja kunskaps nivån i organisationen? Fas 2. Skapa struktur för implementering Har vi identifierat vilka som genomför implementeringen i praktiken? Hur kan vi stötta dem? Vilka resurser krävs för realiserandet av implementeringen? Finns tiden, ekonomin, tillgång på utbildning? Modellen innehåller 14 steg, varav 8 äger rum i fas 1. Implementering börjar tidigt! Är timingen den rätta? Vad händer samtidigt i organisationen? Meyers et al, 2012 Folkhälsomyndigheten, 2017

18 IMPLEMENTERING AV RIKTLINJER - DE SJU MEST ANVÄNDA I FORSKNINGSLITTERATUR Strategi 1. Förändringar i system för mätning av kvalitet eller kvantitet 2. Förändringar i informationsteknologi 3. Distribution av riktlinje 4. Utbildning i grupp 5. Skapandet av ett implementeringsteam 6. Utbildning av individer 7. Ge påminnelser om förändrat arbetssätt Mazza et al., 2013

19 VILKA STRATEGIER ÄR EFFEKTIVA? Har varit svårt att utvärdera vetenskapligt Men fördel för: Flera samtidiga strategier Delaktighet av berörda arbetsgrupper Nära länk till verkliga situationer

20 HUR VET MAN OM IMPLEMENTERING FUNGERAT? ATT MÄTA UTFALL Vägledande frågor: - Var kan tecken på förändringen tänkas märkas? Hos personal, bland patienter? I organisationen? - I vilket tidsspann är det realistiskt att förvänta sig utfall? - Vilka andra faktorer kan tänkas påverka utfallet? - Hur troget ursprungsmetoden behöver det vara för att räknas som implementerat? Möjliga utfallsmått: Metodtrogenhet (fidelity) Kan bedömas av patienter, professionella eller extern bedömare Förändrade beteenden och kunskap hos professionella och/eller patienter Hälsoutfall hos patienter (symtomreduktion) Kvalitetsmått i vården (register) Proctor et al., 2011

21 VAD PÅVERKAR IMPLEMENTERINGENS RESULTAT? Implementeringsobjektet Utfall Ramverk baserat på: PARIHS (Kitson et al., 1998) Fixsen et al. (2005) Greenhalgh et al. (2005) Grol et al. (2005) Nutley et al. (2007) Ecological framework (Durlak & DuPre, 2008) CFIR (Damschroder et al., 2009) Strategier för att underlätta/stödja implementering Slutanvändarna (t.ex. patienter, befolkningen) Kontext Användarna (t.ex. vårdpersonal) Figur av Per Nilsen, 2016 Linköpings universitet

22 BETYDANDE FAKTORER FÖR IMPLEMENTERINGSUTFALL A. KARAKTÄREN PÅ RIKTLINJEN B. MOTTAGAR- ORGANISATION C. MEDARBETARE/ HÄLSO-OCH SJUKVÅRD D. YTTRE KONTEXT E. IMPLEM. PROCESS 1. EVIDENS 1. LEDARSKAP 1. TILLIT TILL AVSÄNDAREN 1. HÄNDELSER I OMGIVNINGEN 1. PLANERING OCH FÖRBEREDELSE. 2. FÖRDEL 2. RESURSER 2. KUNSKAP. 3. RIKTLINJEORG. 3. LÄRANDEKLIMAT 3. MOTIVATION 4. TILLTRO 2. POLITISKA, JURIDISKA, EKONOMISKA FAKTORER, 2. STRATEGIER 3. KOMPLEXITET 4. NÄTVERK 5. PATIENTENS, TILLSTÅNDETS, METODENS EGENSKAPER OCH STATUS 3. FAKTORER KOPPLADE TILL UTBILDNING, ARBETSMARKNAD 3. UTVÄRDERING 4. MÖJLIG ATT PROVA/ANPASSA 5. ORGANISATORISK MOGNAD (Damschroeder et al., 2009; Richter-Sundberg et al., 20

23 ATT FUNDERA ÖVER Tänk på en organisation där du tänker att en implementering av IPT/NR Depression-Ångest skulle vara relevant Se över frågorna från fas 1* och försök sedan identifiera: 1. Vad talar för en lyckad implementering? Vad utgör styrkor och medvind? 2. Vilka faktorer har IPT emot sig? Sårbarheter och barriärer? 3. Vad kan behöva ändras/utvecklas? Vad är ett första steg?

24 FRÅGOR I BEDÖMNINGSFASEN (fas 1) Passar det nya arbetssättet vår organisation, våra behov och våra värderingar? Finns tillit för riktlinjen och/eller riktlinjeorganisationen? Är vår organisation redo för det nya arbetssättet, och är vi redo för förändring? Har arbetssättet stöd i organisationen, från beslutsfattare, chefer, praktiker, patienter m.fl.? Behöver vi stärka infrastrukturen och motivationen, eller höja kunskaps nivån i organisationen? Har vi identifierat vilka som genomför implementeringen i praktiken? Hur kan vi stötta dem? Vilka resurser krävs för realiserandet av implementeringen? Finns tiden, ekonomin, tillgång på utbildning? Är timingen den rätta? Vad händer samtidigt i organisationen? Folkhälsomyndigheten, VAD TALAR FÖR EN LYCKAD IMPLEMENTERING AV RIKTLINJERNA/ IPT I DIN ORGANISATION? VAD UTGÖR STYRKOR OCH MEDVIND? 2. VILKA FAKTORER TALAR EMOT IPT? SÅRBARHETER OCH BARRIÄRER? 3. VAD KAN BEHÖVA ÄNDRAS/UTVECKLAS? VAD ÄR ETT FÖRSTA STEG? EPA E-enskilt P-par A-alla

25 IPT-konferensens perspektiv 1. Vad talar för en lyckad implementering av riktlinjerna/ipt? Idag? På längre sikt? 2. Vilka faktorer utgör hinder/barriärer för riktlinjerna/ipt? Idag? På längre sikt? Vad tar du med dig från idag? Vad kan behöva ändras/utvecklas/accepteras? Vad är ett första steg?

26 STÖRRE CHANS FÖR LYCKAT UTFALL MED RIKTLINJER SOM ÄR: Innebär en relativ fördel för patienter, medarbetare, organisation Begripliga - rimligt och tillräckligt komplexa! Möjliga att prova i mindre skala Är förenliga med rådande värderingar Är anpassningsbara utan att effekten går förlorad IMPLEMENTERING SOM: Startar tidigt Har koll på och adresserar barriärer och möjliggörare Förankras i ledning och lever i hela organisationen Använder flera och anpassade strategier nära klinisk praktik Håller i Håller ut (Rogers, 2003; Damschroeder, 2009, Richter-Sundberg, 2015)

27 IMPLEMENTERING HANDLAR OM ATT Planera, Anpassa, Realisera och Följa upp.en avgränsad och samskapad förändring av tankesätt och beteenden i ett professionellt sammanhang givet rådande förutsättningar

28 Tack!

29 RIKTLINJER OCH IMPLEMENTERING TIPS PÅ ANVÄNDBARA WEBSIDOR Folkhälsomyndigheten: Från nyhet till vardagsnytta implementeringens mödosamma konst be9692aba/fran-nyhet-vardagsnytta-implementeringens-modosamma-konst webb.pdf Checklista för implementering med kvalitet. 7c2b7cc5/checklista-implementering-kvalitet final-webb.pdf /default.aspx Engelska riktlinjeorganisationen NICE: NICE National Institute for Care and Health Excellence Kvalitetsinstrument för kliniska riktlinjer:

30 REFERENSER Damschroeder et al. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Impl. Science. 2009, 4:50 Folkhälsomyndigheten (2017) Från nyhet till vardagsnytta om implementeringens mödosamma konst En rapport om implementering av metoder inom folkhälsoområdet, version 2.0 Gagliardi et al. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Impl. Science. 2015;10:54. Mazza et al. Refining a taxonomy for guideline implementation: results of an exercise in abstract classification. Impl.Science 2013, 8:32 Meyers D, Durlak J, Wandersman A. The Quality Implementation Framework: A Synthesis of Critical Steps in the Implementation Process. American Journal of Community Psychology. 2012;50(3 4): Mittman, B & Eccles M. Welcome to Implementation Science. Impl.Science 2006:1:1 Nilsen, P. Making sense of implementation theories, models and frameworks. Impl. Science, 2015, 10:53 Proctor et al. Outcomes for Implementation Research: Conceptual Distinctions, Measurement Challenges, and Research Agenda. Adm Policy Ment Health. 2011: 38(2): Richter-Sundberg, L. Mind the Gap: exploring evidence-based policymaking for improved preventive and mental health services in the Swedish health system Medical dissertations. Umeå Universitet. Available from: Richter-Sundberg et al. Addressing implementation challenges during guideline development - A case study of Swedish national guidelines for methods of preventing disease. BMC Health Services Research, :1 19 Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations (5th ed.). New York, NY: Free Press. Shekelle et al.. Developing guidelines. BMJ. 1999;318: