Forskning på implementering vad är det och vad vet vi? Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna Forskningschef Landstinget Dalarna

Transkript

1 Forskning på implementering vad är det och vad vet vi? Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna Forskningschef Landstinget Dalarna

2 Varför? Centrala begrepp Metoder för att stödja implementering Använda teori Summering

3 30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet 2003

4

5 Handhygien Sjukvårdsrelaterade infektioner en av top- 10 orsaker till död på sjukhus Många studier pekar på <50% följsamhet till handhygienriktlinjer Läkare lägre följsamhet än andra personalkategorier

6 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap. Translating knowledge into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge within a complex system of interactions among researchers and users Implementation research the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice Kunskapsstyrning Kunskapsöverföring Evidensbaserad vård Forskningsanvändning Implementeringsforskning Tatroe 2008

7

8 Kunskap Implementeringsmetod(er) Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall Patientpreferenser Implementeringsforskning

9 Spridning Utbildning Socialt inflytande Samarbetsstrategier Incitament Påminnelser och återkoppling Underlättande åtgärder Kombinerade metoder Metoder för att stödja implementering Nilsen 2010

10 Följsamhet till handhygienriktlinjer Cochrane översikt (Gould 2010) 4 studier Interventioner: utbildningsaktiviteter, byte av produkter, kampanjer av olika slag Varierade resultat, ökad följsamhet i 1 studie. Generellt låg studiekvalitet. Sammanfattar med att kampanjer och involvering av personal verkar ha effekt men det går inte att dra säkra slutsatser. Behövs fler och bättre studier.

11 Följsamhet till handhygienriktlinjer The feedback intervention trial (Fuller 2012) 60 vårdavdelningar i Storbritannien Teoribaserad intervention (beteendevetenskap) Individualiserad observation och återkoppling om handhygienbeteende, samma på avdnivå, åtföljd av åtgärdsplanering Resultat följsamhet: intention-to-treat : 7-9% förbättring på IVA, ingen förbättring på vanliga vårdavdelningar per protocol : 13-18% förbättring på IVA, 10-13% förbättring på vanliga vårdavdelningar

12 Implikationer handhygienstudier Varierade resultat Måttliga förbättringar där man sett effekt Lovande effekt av observationer - återkoppling Använt teori från beteendevetenskap för att underbygga interventioner Behövs fler och bra genomförda experimentella studier (Studieprotokoll publicerat i Implementation Science fokus på läkares följsamhet Squires m fl 2013)

13 Effekter av metoder för att stödja implementering baserat på systematiska reviews Cochrane EPOC (Grimshaw 2012) Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonrcts, median förbättring +4,3% Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser

14 Implikationer Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar Finns ingen gold standard för implementering Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering istället för dyra och svåra Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön Behövs mer forskning om påverkan av kontext Öka användningen av teori

15 Teorianvändning?

16 Teori för att arbeta med förändring Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier Grol 2007

17 Diffusion of Innovation Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Influencing factors Attributes of the innovation Individual Organizational

18 Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar Diffusion of innovations Rogers 2003

19 innovators early adopters early majority late majority laggards

20 The Knowledge to Action Cycle (Graham 2006) Identify problem Select knowledge Sustain knowledge use Knowledge tools / products Adapt knowledge to local context Evaluate outcomes Knowledge synthesis Knowledge inquiry Assess barriers to knowledge use Monitor knowledge use Select, tailor implement interventions

21 Greenhalgs (2004) begreppsmodell Faktorer som påverkar införande av innovationer Evidensen eller informationen som ska implementeras. Den individuella praktikern som ska lära nytt och förändra beteende. Strukturen och funktionen i hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs den kontext som förändringen sker i. Kommunikationsmönster och stöd för förändring inom organisationen. Patientens erfarenheter, uppfattningar och preferenser.

22 The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)

23 Känslor Värderingar och attityder Intention

24 Ett försök till sammanfattning Kunskapen ökar men inga kompletta svar Finns ingen alltid fungerande implementeringsstrategi Implementering är en social process Som påverkas av många faktorer Evidens Människor Kontext Vi behöver förstå vad som händer vid implementering, inte bara vilka resultat som åstadkoms Behövs aktiva, engagerande, kontextspecifika strategier Mer forskning om påverkande faktorer och aktiva ingredienser

25 Råd för implementering Utgå från en stabil kunskapsbas Involvera ledningen Arbeta i grupp Se över organisationen där implementering ska ske Utveckla en plan Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi skulle kunna fungera (teoriunderstöd) Genomför planen Följ upp, utvärdera och återkoppla

26 Implementering - en kontaktsport