EBM ett verktyg för att förbättra vården

Transkript

1 EBM ett verktyg för att förbättra vården Jörgen Nordenström

2 På vilka grunder fattar du beslut om behandling/åtgärd? Erfarenhet; - egen - andras Klinikens rutiner Vårdprogram Patientens önskningar Nytta/skada Intuition, känsla Resursåtgång, kostnader Experiment; - egna - andras Etiska överväganden m.fl.

3 Graden av evidens varierar Erfarenhet; - egen + - andras ++ Klinikens rutiner Vårdprogram Patientens önskningar -/+ Nytta/skada Intuition,känsla -/+ Resursåtgång, kostnader Experiment; - egna + - andras +++ Etiska överväganden m.fl.

4 Evidensbaserad Medicin användandet av bästa tillgängliga evidens för beslut om vård av enskilda patienter

5 Medicinsk evidens - bygger på kunskap, erfarenhet och experiment EBM - söker fastställa evidensen och graderar styrkan högre för kontrollerade experiment

6 Informationsexplosionen 3 milj nya artiklar/år 5000 medicinska tidskrifter halveringstiden på relevant medicinsk information är 10 år 10-15% av dagens medicin får ett bestående värde

7 IT utvecklingen Informationsexplosion Stort behov av att ta fram och granska ny information Nya informationskällor (meta-sökmotorer, kliniska sökfilter, kliniska behandlingsguider) Stort utbildnings- och uppdateringsbehov inom EBM

8 Rutiner för informationssökning 0.5 frågor/patientbesök 70% av frågorna komplext patientrelaterat problem 30% enkla problem (läkemedel) Terapifrågor 38%, diagnos 24% Hur effektiva: bra 18%, OK 52%, dålig 30% Davies K, 2007

9 Hinder för informationssökning Tidsbrist: 67% Saknar IT-vana: 27% Får inte fram relevant info: 49% Tror inte att något svar finns: 25% Davies K, 2007

10 Mest använda informationskällor 1. Tryckt material, texter 2. Fråga kollegor 3. Elektroniskt material 4. Internet Davies K, 2007

11 Karolinskas läkare: vad gör du när du vill få svar på ett nytt problem? ofta/mycket ofta Frågar en kollega: 77% Internetsökning (PubMed, Google): 55% Läroböcker: 46% Medicinska tidskrifter: 38% Elektroniska resurser via sjukhusets bibliotek: 13% Sekundära informations-källor (Clinical Evidence, Cochrane): 8% (Thor, Nordenström 2007)

12 Knowledge translation Care is too often too little, too much or sometimes just wrong 3 typer av kvalitetsproblem: överanvändning underanvändning felanvändning

13

14 Barriers to knowledge implementation ignorance lack of capacity (skills, time, infrastructure, resources ) lack of relationship (translation to better health) lack of motivation (need for change, what s in it for me?) O Dell C & Grayson CJ, 1998

15 Hinder för att praktisera EBM Tidsbrist Begränsad tillgång till elektroniska databaser Otillräckliga kunskaper i informationssökning Dålig motivation Negativa attityder och kultur-problem

16 Skillnaden mellan vetenskaplig evidens och faktisk vård 30-40% får inte vetenskaplig fastställd vård 20% av all vård är onödig eller skadlig Groll R. Lancet 2003;362:

17

18 EBM processens 4 steg F: Formulera en fråga som kan besvaras I: Informationssökning K: Kritisk granskning A: Applikation av resultaten till din kliniska vardag F I K A

19 Välj rätt databas 1. Cochrane Library 2. Meta-sökmotor (TRIP, SUMSearch, Scirus, Google) 3. Övriga sekundära publikationer (Clinical Queries, Bandolier, NICE, CATs) 4. Kliniska behandlingsguider (Clinical Evidence, EBM Guidelines, National Guideline Clearinghouse) 5. PubMed, CINAHL

20 Evidensgrad Innebörd Bakgrund A Stark vetenskaplig Evidens från meta-analys, evidens systematisk översikt eller välgjorda och stora RCT B Måttlig evidens Evidens från små eller ej optimalt utförda randomiserade studier eller från studier utan randomisering (kohortstudier, fall/kontrollstudier, tvärsnittstudier) C Svag evidens Expertutlåtande, konsensusrapporter, fallbeskrivningar och andra deskriptiva studier. D Vetenskaplig evidens Inga studier av tillfredsställande saknas kvalité finns tillgängliga

21 Comparison of the Summary Odds Ratio in Randomized Trials vs Nonrandomized Studies Ioannidis, J. P. A. et al. JAMA 2001;286: Copyright restrictions may apply.

22 Rekommendationens styrka Rekommendationsstyrka Innebörd 1 Fördelarna >> nackdelar 2 Fördelarna >/= nackdelar

23 Flytta fokus från evidens till rekommendation! Balansen mellan nytta skada: Evidensens kvalitet Effektmåttets kliniska betydelse Den grundläggande risken (naturalförloppet) Den möjliga riskredaktionen (effektens storlek) Biverkningarna, komplikationerna Kostnaderna

24 Rekommendationsgrad Evidensgrad A Hög evidens: B Medelhög evidens: C Svag evidens: 1 Stark rekommendation Applicerbart för de flesta patienter med få undantag Gäller för flertalet patienter men alternativ finns Gäller för flertalet patienter men evidensen är svag 2 Svag rekommendation Nackdelar finns och bör beaktas Alternativ bör övervägas Stor osäkerhet. Alternativen kan vara lika bra eller bättre

25 Hur kan vi praktiskt jobba med EBM? Framställa CATS (Critically Appraised Topics) inom grund-,vidare- och efterutbildningar Evidensbaserade vårdprogram (ange Evidensgradering och Rekommendationens styrka) Journal Clubs ( möten med artikelgenomgångar) Genomgång av den egna verksamheten ur EBM synvinkel: Utgå från utskrivningsdiagnosen och utred evidensen för de åtgärder som utförts. Ellis J et.al, Lancet 1995;346:407-10

26 Inpatient general medicine is evidence based. Ellis J et.al. Lancet 1995;346: Slutdiagnos Behandling som getts Instabil angina pectoris Salicylika, heparin Stabil angina pectoris Beta-blockare Misstänkt infarkt Trombolys, angiopl. Infarkt Salicyl+ betabl./ace hämmare Hjärtsvikt ACE hämmare Nytt förmaksflimmer Flecanide, Amiodarone Typ av evidens Antal pat.(%) Evidens från RCT: 58 (53%) Övertygande icke-experimentell evidens: 32 (29%) Evidens saknas: 19 (18%)

27 EBM projektarbete läkarstudenter T8 Polyper i gallblåsan: operation eller inte? Skall akut divertikulit behandlas med antibiotika? Skall antbiotikaprofylax ges vid traumatisk pneumothorax där man lagt in drän? Vilken endoskopisk behandling är effektivast vid blödande esophagus varicer? Behöver rödhåriga patienter mer narkosmedel i samband med sövning?