Varför erbjuds inte alla män screening för prostatacancer när kvinnor screenas för både bröst- och livmoderhalscancer?

Transkript

1 Varför erbjuds inte alla män screening för prostatacancer när kvinnor screenas för både bröst- och livmoderhalscancer? Jonas Hugosson Professor och avdelningschef Avd för Urologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet Nordiska Medicinpriset

2 a) Most commonly diagnosed cancer among men worldwide, 2008 Second leading cause of Cancer death after lung cancer Alingsås 0509 Source: GLOBOCAN 2008 [1] Center MM, et.al. Eur Urology 2012;61:

3 Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancer Alingsås 0509

4 Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancer Alingsås 0509

5 Prostatacancer som hälsoproblem Antal insjuknade 2015 Antalet döda I sjukdomen 2015 Prostatacancer Ja (PSA) Finns screening test Bröstcancer Ja (Mammografi) Livmoderhalscancer Ja (Cellprov) Nordiska Medicinpriset

6 Varför införa screening för prostatacancer? Mannens vanligaste dödsorsak i cancer (5%) Leder till mycket lidande och låg livskvalitet Ger symptom sent, de flesta är obotbara om man väntar till symptom uppträder Prostatacancer är starkt relaterat till ålder. Eftersom män blir friskare och lever längre dör allt fler män av prostatacancer Nordiska Medicinpriset

7 Finns vetenskapligt stöd för att screening är effektivt? Bröstcancer, ja flera randomiserade studier Livmoderhalscancer, inga randomiserade studier men flera observationsstudier Prostatacancer, randomiserade studier visar att PSA screening från 50 (55) år ålder minskar risken att dö av prostatacancer (21-44%) Nordiska Medicinpriset

8 PSA (Prostata-specifikt Antigen) PSA är ett prostata-specifikt protein och är en viktig beståndsdel i prostata sekretet Vid sjukdom i prostata läcker det ut i blodbanan Flera sjukdomar medför ökade nivåer ( farlig cancer, godartad förstoring, akut inflammation) Små betydelselösa cancrar ger inte upphov till PSA stegring Låga värden (< 1 ng/ml) indikerear låg risk för farlig cancer Förhöjda värden är bara i 15 % av fallen beroende på en farlig cancer Nordiska Medicinpriset

9 Publicerade randomiserade studier som jämför organiserad PSA screening med opportunistisk screening Nordiska Medicinpriset

10 Nordiska Medicinpriset

11 Nordiska Medicinpriset

12 After 8.8 years of F/U 261 deaths from PC in the screening arm 363 deaths from PC in the control arm RR 0.80 ( ); p=0.04 Actually screened RR 0.73 ( ) EAU 2015 NNS= 1410 NNT= 48

13 RR reduction 21 % (CI , p=0.001) NNI= 781 NND= 27 EAU 2015

14 EAU 2015

15 Study Design EAU 2015

16 RR=0.56 (95% CI ) (p=0.002) NNS=293 NNT=12 EAU 2015

17 PC Mortality Reduction in the Göteborg Study 44 % in all men randomised to screening (n=9952) 56 % among attendees (n=7578) 77 % among attendees younger than 60 years at randomisation (n=5514) EAU 2015

18 Results after 18 years PC incidence rate / 1000 person years - Screening: 9.7 (95% CI, ) - Controls: 6.5 (95% CI, ) RR 1.51 (95% CI ) PC mortality rate / 1000 person years - Screening: 0.51 (95% CI, ) - Controls: 0.79 (95% CI, ) RR 0.65 (95% CI, ) Absolute risk reduction 0.52 (95% CI ) NNI 231 NND 10 Davos Feb 2017

19 Results Attendance PC inc. rate / 1000 person yrs Rate ratio PC inc. PC mort. rate / 1000 person years Overall 77% 9.7/ / Rate ratio PC mort. Age % 77% 74% 8.7/ / / / / / Cohabitation Yes No 83% 67% 10.2/ / / / Education Low Medium/high 73% 80% 9.2/ / / / Country of origin Nordic European Non-European 78% 74% 70% 10.3/ / / / / / Comorbidity index % 73% 9.6/ / / / Davos Feb 2017

20 Prostate cancer mortality for individual centers Center (FU) Rate ratio (95%) Relative risk reduction P-value Netherlands (11.1 ys) 0.71 ( ) 29% Belgium (12.1 ys) 0.86 ( ) 14% NS Sweden (14 ys) 0.56 ( ) 44% Finland (11.0 ys) 0.89 ( ) 11% NS Italy (10.7 ys) 0.86 ( ) 14% NS Spain (10.7 ys) 2.15 ( ) - - Switzerland (8.2 ys) 0.89 ( ) 11% NS Nordiska Medicinpriset

21 Konklusioner screeningstudier PSA screening minskar risken för död i PC PSA screening minskar kraftigt risken att utveckla spridning till skelettet Effekten är beroende av hur screeningprogrammet organiseras Friska svenskfödda män med låg utbildning har störst värde av ett organiserat screeningprogram Screening för PC med PSA är förenat med en relativt låg kostnad Risken för överdiagnostik är stor Nordiska Medicinpriset

22 Överdiagnostik leder till överbehandling Innebär att man diagnosticerar respektive behandlar en sjukdom som aldrig skulle gett upphov till symptom eller besvär Vanligt inom medicinen, t ex beh av högt blodtryck, högt kolesterol men finns även vid cancerscreening (bröst, livmoder hals, lunga med flera) Risken för överdiagnostik är speciellt stor vid PC, cirka hälften av män som får diagnosen PC vid PSA screening skulle aldrig fått symptom av PC Nordiska Medicinpriset

23 Model for change in incidence in a situation without over-diagnosis Incidence Screening period Total lead time Time Alingsås 0509

24 Alingsås 0509

25 Alingsås 0509

26 Alingsås 0509

27 Varför är risken för överdiagnostik så stor vid PC?? Prostatacancer är en speciell sjukdom med en mycket hög andel väldigt långsamväxande tumörer. Nästan hälften av män I åldern år har små tumörer i prostata och bara en mindre andel kommer att utvecklas till livshotande tumörer PSA är en både en bra och dålig markör för risken för prostatacancer. Ett mycket lågt värde (< 1 ng/ml) utesluter risken för allvarlig cancer. Potentiellt livshotande cancer har förhöjda värden men majoriteten (85%) har det pga andra orsaker Nordiska Medicinpriset

28 Nuvrande biopsi teknik är blind Missar potentiellt farliga tumörer Riskerar träffa betydelselösa tumörer Nordiska Medicinpriset

29 Balancing intensive screening with risk of over-diagnosis Davos Feb 2017

30 Distribution of Cancers detected at first screen Death from PC Clinical symptoms Fast Slow Very slow Size when incurable Detectable with screening Abnormal cell Start of screen Death of other cause Cancers detected In the first screeningrounds are very heterogenous, some are already incurable and many have a very slow growth rate Davos Feb 2017

31 Distribution of Cancers immediately after first screen (ideal conditions) Death from PC Clinical symptoms Fast Slow Very slow Size when incurable Detectable with screening Abnormal cell Start of screen Death of other cause After an ideal screening test we have removed all cancers detectable by screening Davos Feb 2017

32 Distribution of Cancers detected at repeat screens Death from PC Fast Clinical symptoms Size when incurable Slow Very slow Detectable with screening Abnormal cell Short interval Long interval Cancers detected at repeat screeningrounds are much more homogenous, very few are already incurable and the rate of slow-growing cancers is lower Davos Feb 2017

33 Davos Feb 2017 Conclusion: Up to 3 screeningrounds the cum incidence is increasing but not thereafter. The majority of overdiagnosed cancers are detected during the first rounds

34 Konklusion Risken för över-diagnostik är störst första gången en man testas. Risken för över-dianostik är kraftigt kopplat till ålder. PSA provtagning I högre åldrar medför ökad risk för diagnostik av betydelselösa tumörer Ett långt test intervall minskar inte risken för över-diagnostik men riskerar att tumören har hunnit bli obotbar Davos Feb 2017

35 Conclusion: Most over-diagnosed cancers are detected during the first 2 rounds Davos Feb 2017

36 Davos Feb 2017

37 NNI=Number needed to invite, a measure of the mortality reduction NNO= Number needed to overdiagnose NND= (NNI/NNO) Number needed to diagnose express the relation between efficacy and risk of over-diagnosis Conclusion: All screeningprograms lead to over-diagnosis, but the relation between NNI and NNO (=NND) is more favorable in high intensity screening programs Davos Feb 2017

38

39

40 NNI screening group = 139, NNI control group = 493 NND screening group=13, NND control group =23 Conclusion: Organised screening is more effective and result in less overdiagnosis

41 Screening med PSA OM man skall testa sig skall man göra det regelbundet och inte med för långa intervall Man skall börja I en ålder år men sluta vid 70 års ålder Om PSA är förhöjt måste man gå vidare inte bara fortsätta PSA kontroller Nordiska Medicinpriset

42 Nordiska Medicinpriset

43 Resultat Nettoeffekten av screening resulterar I en postiv quality of life på populationsnivå men pga risken för över diagnostik och bestående behandlingsbiverkningar minskas kvalitetsjusterade levnadsår med 23 % Organiserad PSA screening minskar risken i befolkningen att dö av prostatacancer med 35 % Hos män som räddas från att dö av prostatacancer förlängs livet med i genomsnitt 8 år Antalet män som behöver behandlas för att rädda en man från att dö av prostatacancer är 5 Nordiska Medicinpriset

44 För varje man räddad från PC död Två män dör av PC trots screening 2 män som får diagnosen PC skulle aldrig fått symptom om ej testats Den etiska frågan är om det är OK att två män får diagnosen PC i onödan och riskerar livslånga biverkningar av en onödig behandling för att rädda en man från att dö av PC??? Nordiska Medicinpriset

45 Nordiska Medicinpriset

46 Nordiska Medicinpriset

47 Nordiska Medicinpriset

48 Nordiska Medicinpriset

49 Nordiska Medicinpriset

50 Nordiska Medicinpriset

51 Kan vi förbättra nuvarande screening teknik? Problem med över-diagnostik beror på nuvarande teknik med blinda vävnadsprover. Man riskerar hitta små tumörer Ett annat problem är att vissa tumörer redan är obotbara vid PSA 3. Om man vill bota fler måste man leta I PSA intervallet under 3. Davos Feb 2017

52 Kan vi förbättra nuvarande PSA screening Bättre och mer specifika markörer, t ex Stockholm 3 testet Magnetkamera, för diagnos krävs vävnadsprov nuvarande teknik är blind Nordiska Medicinpriset

53 Kan MR förbättra diagnostiken? Förbättring= Fr a minska risken för över-diagnostik Nordiska Medicinpriset

54 Större tumörer syns på MR små tumörer syns ej Diagnostiken av betydelsefulla tumörer förbättras Om MR är normal behövs inte vävnadsprov Nordiska Medicinpriset

55 Konklusioner MR och riktade vävnadsprov är ungefär lika säkert som PSA plus systematiska biopsier MR minskar antalet män som behöver genomgå vävnadsprov med 65 % Risken att hitta icke signifikant dvs harmlös tumör minskar kraftigt om man använder MR och ej tar systematiska biopsier MR fungerar att hitta tumörer även hos män med PSA I intervallet 1,8 till 3 Om dessa resultat kan verifieras I större studier kan det innebära att allmän screening bör införas Davos Feb 2017

56 STUDY BASE N=60, years CONTROL SCREENING N=20,000 N=40,000 The Göteborg 2 study PSA-test & RANDOMISERING 1:1:1 ARM 1 ARM 2 ARM 3 PSA PSA + PSA PSA + PSA PSA + < < < Reinvitation MRI Reinvitation MRI Reinvitation MRI If PSA<0.6 ng/ml 8-year interval If PSA year interval If PSA year interval If PSA year interval MRI STANDARD biopsies (TRUS 10 bx) BLINDED TO MRI RESULT No Cancer cancer Reinvitation after 2 years No cancer MRI + PLUS 4 TARGET ED bx Re-invitation after 2 years Cancer If PSA<0.6 ng/ml 8-year interval If PSA year interval If PSA year interval If PSA year interval MRI NO BIOPSIES No cancer MRI + ONLY TARGETED bx Re-invitation after 2 years Cancer If PSA<0.6 ng/ml 8-year interval If PSA year interval If PSA year interval MRI - NO BIOPSIES No cancer MRI + ONLY TARGETED bx Cancer Re-invitation after 2 years Davos Feb 2017

57 Endpoints Detection rate of significant and non significant cancers (based upon prostatectomy or biopsy data) Will be reported in 2019/2020 Davos Feb 2017

58 Sekventiell screening med blodprov följt av MR?? I framtiden kommer först ett blodprov t ex PSA men med större känslighet (t ex PSA gräns på 2) Om förhöjt blir nästa steg MR Om MR är negativ så blir det inget vävnadsprov utan bara uppföljning Om MR är positiv så tas riktade vävnadsprov mot förändringen Davos Feb 2017

59 Screening for Cancer A balance between Benefits and Harms At the heart of the screening debate lies the ethics of information Ian S Markham. Brittish Medical Bulletin. 1998; 54 (4): p Nordiska Medicinpriset