Överblick. Punktion/dränage När? Invasiva ingrepp. Mellanålsbiopsi: Förberedelser utförande. Mellanålsbiopsi - ultraljudsledd

Transkript

1 Ultraljud vid utredning av gynekologiska tumörer & invasiv diagnostik/terapi Elisabeth Epstein, Doc, Öl Karolinska Solna Stockholm, Sweden Överblick Invasiva ingrepp: Dränage abcess, cystpunktion, mellanålsbiopsi Ultraljud vid spridd malignitet med bäckentumör/carcinos Ultraljud vid utredning av livmoderhalscancer Ultraljud vid utredning av livmodercancer Punktion/dränage När? Dränage av tuboovarial/douglas abcess påskyndar tillfrisknandet, möjligt att ta odlig. Använd grov cystpunktionsnål Cyst punktion ffa vid symptomgivande peritonealcystor, recidivtendens dock hög CAVE cystpunktion vid cysta med oklar malignitespotential Risk att sprida cancerceller vid malignitet Benign cystvätska utesluter ej malignitet Invasiva ingrepp Mellanålsbiopsi - Indikation: Spridd cancer av oklart ursprung Primär ovarialcancer? Metastas till ovariet? Synkrona tumörer? Misstänkt recidiv Primärt inoperabel cancer Primär cytostatika ev följt av operation Mellanålsbiopsi - ultraljudsledd Var ta prov? Adnex tumör Oment kaka Peritoneal carcinos Förstorade lymfkörtlar Hur? Transvaginalt i 80-90% av fallen Abdominell biopsi vid tumör ovanför bäckenet eller vid omentkaka Mellanålsbiopsi: Förberedelser utförande Antikoagulantia Fragmin ges kvällen innan US (>12h innan US) Waran sätt över på Fragmin Abdominell biopsi, 14-16G Nål Bedövning: hud underhud, peritoneum Steriltvätt: klorhexidinsprit Transvaginal biopsi, 16-18G Nål Vaginaltvätt: klorhexidinlösning 1

2 Bard Biopsi kit Subjetiv ultraljudsbedömning och mellanålsbiopsi vid spridd cancer Studie 143 kvinnor med spridd malignitet med bäcken tumör/carcinos genomgick ultraljudsledd mellannålsbiopsi Konklusiv diagnos i 126/143 (88%), komplikationsfrekvens 2/ (71%) hade primär ovarial cancer 27 (29%) hade ovariella metastaser från annan primärtumör enligt biopsin. Subjektiv ultraljudsbedömning kunde prediktera icke-ovariellt ursprung med sensitivitet på 70% specificitet 82% Metastaser: oftare mobila, avsaknad av omentmetastaser pancreas ventrikel colon Ultraljud vid bedömning av cervixcancer Livmoderhalscancer FIGO stadieindelning bygger på klinisk bedömning - PIN Felaktig upp till 1/3 stadium IB, upp till 2/3 stadium II-IV I dag rekommenderas bild diagnostik för att välja rätt behandling - Ingen koncensus vilken metod (MR/ CT/ PET-CT/ Ultraljud) som är bäst Behandlingen beroende på tumörutbredningen Tumörer < 2 cm, > 1 cm från IMM: trachelectomi eller radikal hysterektomi Tumörer <4cm: radikal hysterektomi ev. med pre-op strålning Tumörer >4cm/ bulky nodes / parametrieinvasion: Strålning+cytostakika Ultraljud vs. MRT hos kvinnor med tidig livmoderhalscancer som genogått kirurgi (n=182) Epstein et al 2012 Ultraljud MRT Tumör detektion Sensitivitet 97% 90% p=0.005* Falskt positiva 10% 33% p=0.008* Tumour > 4 cm Sensitivitet 78% 81% p=0.32 Falskt positiva 1% 5% p=0.03* Stromal invasion > 2/3 Sensitivitet 88% 89% p=0.74 Falskt positiva 7% 12% p=0.17 Parametrial invasion Sensitivitet 77% 69% p=0.56 Falst positiva 2% 8% p<0.001* Kan ultraljud eller MRT hittta lymfkörtel metastaser? lymfkörtel metastaser i 20% (38/182). 3/38 misstänktes med US och 4/38 med MRI De flesta lymfkörtel metastaser var mikrometastaser i normalstora körtlar. In Lund som använde sentinel node (SN) tekniken detekterades alla utom en positiv lymfkörtel i samband med operationens inledning 2

3 Prospektiv tvåcenter studie (n=55), Lund & Rom Epstein et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Hur ser en livmoderhalscancer ut vid ultraljudsundersökning? Mål: Att beskriva ultraljudsmorfologin vid skivepitel cancer och adenocarcinom i livmoderhalsen Adenocarcinon Finns det gemensamma karakteristika? Skivepitel cancer Finns det gemensamma karakteristika? Konklusion 1 Konklusion 2: 95% av tumörerna är vaksulariserade Färg Doppler användbart för att lokalisera livmoderhalstumörer Adenocarcinom isoekogena i 68% av fallen Skivepitelcancer hypoekogena i 73% av fallen Ultraljudsbedömning av livmoderhalscancer? Tumörstorlek i 3 dimensioner Tumör lokalisation Stroma invasion: < 2/3 or > 2/3 Parametrie invasion (ja/nej, var?) Annan spridning: bulky nodes, hydronefros Tumör mätning & lokalisation Saggital planet Djup Höjd Transversal planet Bredd Notera om max tumördimeter är över 4 cm Tumörlokalisation: anteriort/posteriort/ lateralt hö/ lateralt vä/centralt bra att veta vid kirurgi 3

4 Små tumörer bedöm: avstånd tumör övre begränsning till inre modermunnen Bedömning av stroma/parametrieinvasion tvärsnitt Internal cervical os Liten isoekogen tumör i framläppen Avstånd tumörens kraniala begränsning till inre modermunnen (nivån där uterinakärlen kommer in) Arteria Uterina B A Invasion > 2/3 Bedöms på djupaste stället - Var? Stroma invasion <2/3 eller >2/3? max tumör diameter (en vägg)/ cervix diameter (en vägg) Trakelektomy: Tumörer < 2 cm, Avstånd tumör till IMM > 1 cm Parametrie invasion? Vesicouterine septum Invasion vesico uterin septum Främre parametriet - vesico uterine septum/ blåsa Bakre paremetriet - rectovaginalseptum/rektum Parametrie invasion hö Parametrie invasion vä Laterala parametrierna transversalplanet Power Doppler konfirmerar tumör storlek och lokalisation 4

5 Konklusion Livmoderhalscancer Ultraljud åtminstone lika bra som MR för bedömning av tumörstorlek och lokal utbredning Lymfkörtel metastaser missas oftast av US och MRI SN bättre. Adenocarcinom oftast isoekogena, skivepitelcancer oftast hypoekogena De flesta tumörerna är välvaskulariserade Strukturerad undersökningsteknik viktigt Ultraljud vid bedömning av endometriecancer Livmoder cancer Vanligaste symptomet PMB Diagnostiseras oftast i stadium I: endast 4% dör av sin cancer "Hög risk" cancer: sämre prognos Grad 3 eller icke endometroid cancer Myometrial invasion > 50% Cervx invasion Hög risk cancer" = hög risk för återfall lymfkörtelutrymning kan vara av värde. (MRC ASTEC studien 2009) Ultraljudsbedömning vid livmodercancer Vilket är det bästa sättet att bedöma myometrie och cervix invasion? Subjektiv skattning eller objektiv mätning Hur bra är ultraljud i jämförelse med MR? Kan vilken gynekolog som helst bedöma cervix och myometieinvasion vid livmodercancer? Kan bedömning av endometriemorfologin hjälpa oss att identifiera kvinnor med högrisk cancer? 70-75% lågrisk baserad på endometrie biopsi (Grade 1&2) Av dessa är 45% högrisk baserade på hysterektomi behöver genomgå utvidgad kirurgi eller radio-kemoterapi Enligt nya nationalla VP för endometriecancer skall TVS eller MRT göras på alla kvinnor med endometriecancer för att bedöma den lokala tumörutbredningen d.v.s. förekomst av djup (>50%) myometrieinasion eller cervixstromainvasion Ultraljudsprediktion av djup myometrieinvasion Prospektiv multicenter studie; Lund, Rom, Leuven (n=144) Mascilini et al 2013: Vilket är bäst subjektiv bedömning eller objektiv mätning? Endometrietjocklek: A Tumördjup/Uterusdjup: A/B Minimal tumör fri marginal: C Tumör volym 3D: D Tumör volym/ Uterus volym 3D: D/E E Bedömning av myometrieinvasion med US Epstein et al UOG 2013 (n=144) sensitivitet specificitet AUC Subjectiv expert bedömning 77% 81% 0.80 Objectiva mätningar Tumour/Uterine AP-ratio > % 76% 0.80 Minimal margin/ Uterine AP diam > % 73% 0.79 Minimal margin < 7.1 mm 85% 50% 0.78 Endometrie tjocklek >29mm 56% 86% D Tumorvol/Uterine vol > % 82% 0.77 C A B C D Tumor/Uterine AP- ratio bästa objetiva metod Subjektiv bedömning bättre eller lika bra som bästa objektiva mätmetod 5

6 Hur bra är ultraljud och MR på att bedöma myometie och cerixinvasion Jämförande studier Myometrial invasion Ultrasound MRI year n= sensitivity specificity sensitivity specificity p= Savelli, L % 83% 84% 81% NS Ozdemir, S % 75% 85% 79% NS Ørtoft, G % 72% 80% 83% * Cervical invasion Ultrasound MRI sensitivity specificity sensitivity specificity p= Savelli, L.** % 92% 79% 87% ** Cincinelli, E % 82% 67% 95% *** Celic, C % 92% 88% 94% NS Ørtoft, G % 89% 54% 91% NS *MRI had higer specificity (p<0.05) than ultrasound ** Ultrasound higher AUC, kappa value than MRI (p<0.001) ***MRI higer sensitivity (p < 0.001), and specificity (p < 0.001) than ultrasound Ultraljud och MRI verkar lika bra på att bedöma tumörutbredning vid livmodercancer Korrelerar endometriemorfologin till högrisk repsektive lågrisk cancer? Epstein et al UOG 2011, (n=144) Ekogenicitet Hyperekogen Hypoekogen Isoekogen Blandad ekogenicitet Kärlmöster* Single Multiple focal Multiple global Scattered Ett kärl Multipla fokala Multipla globala spridda * IETA nomenklatur, Leone et al 2010, UOG Ultraljudsfynd förknippade med låg risk cancer Stadium 1A/ grade 1-2/ < 50% tumör/uterus AP ratio Epstein et al UOG 2011, (n=144) Hyperekogena tumörer Ett kärl eller multipla fokala kärl Ingen eller sparsam vaskularisering Ultraljudsfynd förknippade med högrisk cancer Stadium >1B/grade 3/>50% tumör/uterus AP ratio Epstein et al UOG 2011 (n=144) Blandad ekogenicitet eller hypoekogena tumörer Multipla globala kärl Moderat/hög vaskularisation Konklusion livmodercancer Subjektiv bedömning av tumörutbredning bättre eller minst lika bra som objektiva mått Ultraljudsmorfologiska fynd förknippade med förknippad med hög risk cancer: Blandad ekogenicitet/hypoekogena, multipla globala kärl, hög vaskularisering TVS eller MRT obligatoriskt för att bedöma tumörutbredning inför op. 6