DT- och MR-diagnostik av levermetastaser från kolorektal cancer Mats Andersson Radiologiska avd SU/Sahlgrenska

Transkript

1 DT- och MR-diagnostik av levermetastaser från kolorektal cancer Mats Andersson Radiologiska avd SU/Sahlgrenska

2 Levermetastaser

3 Överlevnad vid levermetastaser från kolorektal cancer (CLM)

4 Spridning via v portae

5 Kirurgi potentiellt kurativ

6 Traditionell behandlingsstrategi Resektabla 10% Icke resektabla 90% Kirurgi Kemoterapi % 5-års överlevnad 1-2 %

7 Remission vid kemoterapi

8 Onko-kirurgisk behandlingsstrategi Resektabla 10% Icke resektabla 90% ~30 % 5-års överlevnad % 1-2 %

9 Onko-kirurgisk behandlingsstrategi Kemoterapi +kirurgi

10 RFA - radiofrekvensablation Ablatio = borttagande Värmedestruktion genom radiofrekvent energi ca khz

11 Radiologi vid levermetastaser Diagnos Stadieindelning Planering av behandling (op RF) Utvärdering av behandling

12 Radiologi vid CRLM Ultraljud Datortomografi MR PET

13 Ultraljud vid CRLM Larsen LP et al. Eur J Radiol 2007;62:302

14 Intraoperativ ultraljudundersökning

15 Intraoperativ ultraljudundersökning I 10-12% av fallen så identifieras åtminstone en ytterligare metastas vid intraoperativt ultraljud (IOUS) Choti M, Kaloma F, de Oliveira M et al Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics of colorectal liver metastases. Arch Surg 2008; 143: 29-34

16 Metastas kolon-cancer Soyer P et al. Radiology 2004; 231: 413 Hypovaskulär. Perifer kontrastuppladdning

17 Levertumörer Benigna: ~ 5-10 % av befolkningen

18 Små, solitära fokala leverförändringar Hos patienter med känd koloncancer (n= 435) och mindre än cm-stora lesioner i levern var endast 14 % metastaser. Schwartz LH et al. Radiology 1999;210:71

19 Små, solitära fokala leverförändringar > 50 % av < 1,5 cm stora, singulära lesioner hos patienter med känd malignitet är benigna Jones EC et al. AJR 1992; 158: 535

20 DT- liten fokal förändring Robinson, PJ et al. Br J Radiol 2003; 76:866

21 Optimal snitt-tjocklek för påvisande av < 1,5 cm stora levermetastaser? Snitt-tjocklek 5 mm Antal detekterade förändringar 58 Antal detekterade metastaser 20 3,75 mm ,5 mm Haider MA et al Radiology 2002; 225:

22 Ultraljud - cysta

23 MR - cysta

24 Benigna leverförändringar Cystor Hemangiom Regenerativa noduli Atypiska blodkärl Fokal fettinfiltration Sparat område i steatos Flödesrelaterade Diafragmainfästning

25 Ultraljudsledd biopsi Falskt negativt resultat Komplikationsrisk, ffa blödning Tumörcellsseeding ~ 5%

26 Biopsi bör som regel inte utföras Risk implantationsmetastaser~ 10 % Ohlsson B et al. Br J Surg 2002;89:757

27 Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation?

28 Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation?

29 Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation?

30 Kartläggning av lokal utbredning Poston G et al. J Clin Oncol 2005;23:7125

31 Kontraindikationer leverresektion Engagemang av > 6 segment Engagemang av alla tre levervenerna Engagemang av >70 % av levervolymen

32 Utvidgad högerlobs resektion Kvarvarande lever Man klarar sig på 30 % av levervolymen

33 Portaembolisering Embolisering av höger portagren portablodet styrs till vänster portagren

34 Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation? Couinaud s leversegment

35 Segmental Anatomy of the Liver: Lecture Segment 7 Segment 7 is displayed in orange. This segment is a superior part of the right posterior segment. It is usually drained by the right hepatic vein. Its portal supply is provided by a branch originating from the right main portal branch. Segment 7 is separated from Segment 8 by a vertical scissura containing the right hepatic vein, and from Segment 6 by the transverse scissura containing the right main portal branch.

36 Orsaker till onödiga laparotomier Underskattning av omfattningen av levermetastaseringen. Underskattning av extrahepatisk metastasering Benigna förändringar bedömda som maligna

37 Staging av levermetastaser

38 Staging av levermetastaser

39 Vilket är bäst DT eller MR?

40 Radiologi vid CRLM Floriani I, Torri V, Rulli E et al Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastaties from colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging 2010; 31 :19-31

41 Inklusionskriterier Endast studier på patienter med misstanke om levermetastaser från kolorektal cancer Endast studier jämförande två eller flera modaliteter

42 Resultat (parvis jämförelse) MR-CT (per patient) MR signifikant bättre sensitivitet jämfört med CT

43 Resultat (parvis jämförelse) MR-CT (per lesion) MR signifikant bättre sensitivitet jämfört med CT Leverspecifik kontrast bättre än extracellulär

44 Konklusion Evidensen talar för användningen av MR för att detektera levermetastaser hos patienter med kolorektal cancer

45 Levermeta eller?

46 Levermeta eller? Hemangiom

47 Scanning Primovist Kontrastinjektion T1 vikt T1 vikt dynamiskt T2 vikt T1 vikt hepatocytfas Leverspec fas (10-) 20 min

48 Primovist leverspecifik fas

49 Primovist leverspecifik fas

50 Primovist dynamisk fas 60 sekunders delay

51 Primovist dynamisk fas 60 sekunders delay

52

53 The Primovist Value study Multicenterstudie Europa Asien 660 pat med misstanke på CRLM Randomisering Multidetektor CT MR med extracellulär kontrast MR med leverspecifik kontrast

54 The Primovist Value study Primär målsättning Andel pat där kompletterande imaging krävs Sekundär målsättning Andel pat med intra-op ändrad kirurgisk plan Confidence i diagnostik - terapival Resursåtgång Diagnostisk förmåga jmf IOUS slutlig diagnos Val av modalitet efter initial imaging

55 The Primovist Value study Primär målsättning Andel pat där kompletterande imaging krävs Sekundär målsättning Andel pat med intra-op ändrad kirurgisk plan Confidence i diagnostik - terapival Resursåtgång Diagnostisk förmåga jmf IOUS slutlig diagnos Val av modalitet efter initial imaging

56 Diffusionsviktad MR T2 DWI Parikh T et al. Radiology 2008;246:812

57 Diffusionsviktad MR Begränsad diffusion Fri diffusion

58 Karakterisering av lesioner med DWI b0 Högt b ADC Benign (t.ex. cysta) Malign (t.ex. metastas) T2 shine through

59 Differentiering malign-benign T1 T2 Nekrotisk metastas DWI b=50 DWI b=1000

60 Diffusionsviktad MR DWI Teslascan Nasu K et al. Radiology 2006;239:122

61 DWI bättre än Primovist? Eur Radiol 2010; Oct 2: on line

62 DWI bättre än Primovist? Sensitivitet DWI + T1/T2 viktade sekvenser 0,99 Primovist 0,97 Specificitet 0,98 0,98 Az 0,98 0,98

63 Radiologi vid CRLM Korrekt stadieindelning Upptäcka ockulta levermetastaser Upptäcka extra-hepatiska metastaser

64 Metastasering vid kolorektal cancer Lever Lungor Lymfkörtlar Peritoneum Binjurar Skelett

65 CT thorax

66

67 PET-CT

68 Tack för uppmärksamheten!