Introduktion till graftinfektioner. Tobias Kühme MD/PhD Kärlkliniken, SUS, Malmö

Transkript

1 Introduktion till graftinfektioner Tobias Kühme MD/PhD Kärlkliniken, SUS, Malmö

2

3

4 3cm Aortaaneurysm - Definition 1,5 X normal diameter

5 Epidemiologi Vanligare hos män ( 6 : 1 ) " debut " ca 10 år senare hos kvinnor. Förekomsten stiger med åldern. Prevalensen ökar stadigt till ca 6 % vid 85 år. Aneurysm tillväxen ökar exponentiellt.

6 Etiologi Rökning största riskfaktorn! 7 gånger vanligare hos rökare än hos icke-rökare. Association med hypertoni, hyperlipidemi, övervikt, alkohol. Ärftlighet: Bröder ( 30 % ) Söner ( 20 % ) Kvinnliga anhöriga ( 10 % )

7 Bukaortaaneurysm Infrarenalaorta 80-90% Juxtarenalaorta 10-20%, T Resch

8 75 % asymtomatisk accidentellt upptäckta 25 % symtomatisk / rupturerade Diff. diagnoser (njursten, hjärtinf., ileus) Ruptur incidens i Sverige om 10 / per år

9

10

11

12

13

14

15

16 Aorta operationer i Sverige och i Malmö 2014 Total 1242 Totalt 73, akut 15 Swedvasc 2014

17

18 Patientkarakteristik 73 aortaoperationer 15 rupturer medianålder 83.6 år 58 elektiva medianålder 73,4 år

19 Idiotiskt att operera här eller hur?

20 Infektionsrisk Vid öppen abdominal aortic-iliacal kirurgi <1% Vid öppen aortofemoral kirurgi <5% (Malmö 22% infektionsfrekvens av alla ljumskingrepp) Endovaskulär 0,8%

21 Intra operativt Operations avdelning Dubbla handskar Ioban 3M surgical drapes Klorhexidinsprit Negative Pressure Wound Therapy Atraumatisk operation Kort operationstid Rökelse och offergåvor

22 Antibiotika profylax Cloxacillin profylax: 105 pat SSI 21.9% Staphylococcus aureus n=12 Enterococcus faecalis n= 8 Trimethoprim/sulfamethoxazole profylax: 114 pat SSI 17.5% Staphylococcus aureus n=10 Enterococcus faecalis n= 5

23 Diagnostik Labor -Vita -CRP -PCT Bilddiagnostik U-ljud CT MR FDG-PET SPECT PET-CT U-ljud MR CT FDG-PET Golden Hög Sämre Pseudoaneurysm specificitet tillgänglighet Standard och Gasbubblor hög Lång sensitivitet undersökning Pseudoaneurysm Bra Fungerar Vätskeansamling vid låg ej gradig med EVAR infektion Differentiering Kan Mindre kopplas beprövat med mellan CT Hematom Sämre Ingen hematom strålning anatomisk och abscess lokalisation Vätskeansamling Liknande specificitet och Tarmpatologi Sensibilitet som CT Bra tillgänglighet Snabb Hög specificitet Relativ hög sensitivitet

24 PET/CT FÖRDELAR Kombinerar anatomiska data med funktionella parametrar Ökar diagnostisk räckvidden för CT NACKDELAR Hög strålbelastning Jodkontrastmedel Dyrt och otillgängligt TILLÄMPNINGAR Aortiter Mykotiska aneurysm Graftinfektioner

25 [ 18 F]-fluorodeoxyglucose (FDG) [ 18 F]-fluorodeoxyglucose (FDG) är en positronstrålande sockeranalog som tas upp som glukos, men ackumuleras i cellen istället för att metaboliseras och kan detekteras med PET-kameran. FDG tas upp av de flesta celltyper, med tonvikt under svält på maligna celler, neuron och vita blodkroppar.

26 Aortagraft 70-årig man elektivt opererad 8 år tidigare på SÖS med aortobifemoral bypass för AAA. PET/CT utförd för misstänkt lungcancer. Kraftig aktivitet längs hela protesen, ingen förhöjd aktivitet i normal aortavägg. CRP och leukocyter normala.

27 Perianeurysmal inflammation post EVAR 81-årig man som 6 månader tidigare behandlats med elektiv aortobiiliacal EVAR på KS för AAA. Kraftig aktivitet runt säcken men inte vid stentgraften. Tolkat som en perianeurysmal inflammation/retroperitoneal fibros. CRP och vita normaliserades utan antibiotika inom 6 månader.

28 Övre raden: Asymptomatisk patient. 64-årig man elektivt opererad 5 år tidigare med aortobifemoral bypass. Febertoppar. Blododling visar Staph. aureussepsis. Kraftigt FDG-upptag ventralt i graften. Samma utseende på leukocytscintigrafi. Framgångsrik konservativ behandling med antibiotika

29

30 Operativ terapi av aortagraft infektioner Kirurgi The golden standart, cut, grab and out Borttagning av infekterad graft är oftast farligare än den initiala operation Mortalitet mellan 25-30% Lokalisation av graftmaterial Erodering av infekterat område i angränsande organ Typ av bacteria Staph epidermidis Gram neg

31

32 Kontraindikationer till konservativ behandling Anastomos aneurysm Sutur extravasering Arteriovenösa fistlar Aortoenteriska fistlar Aggressiva bakterier (Salmonella, etc)????

33 Konservativa behandlingar IV/ orala antibiotika Kontinuerlig spolning Kirurgisk perigraft debridering Muskel/ oment rapping Percutan dränering

34

35 Kirurgisk behandling Aortofemoral bypass 30 dagars mortalitet 20% Teknisk homograft relaterade intraoperativ mortalitet 20% Homograft 30 dagars mortalitet 6% Extraanatomisk bypass mortalitet mellan 25-30% Silvergraft

36 Extraanatomisk bypass Hög mortalitet 24-29% Patency achilleshäl Stump Blowout Främmande material Infektionsrisk Amputationsfrek. 24%